乳児の慢性下痢

乳児の慢性下痢（別名：下痢）は、幼児下痢とも呼ばれ、毎年世界中で6～30か月の乳幼児17億人が罹患し、通常は4歳までに治る一般的な疾患です。^{[1] [2]}世界保健機関（WHO）によると、下痢性疾患は5歳以下の乳幼児の死亡原因の第2位です。下痢性疾患により、年間52万5千人以上の乳幼児が命を落としています。^[2] 下痢は、1日のうちに3回以上の軟便または水様便を排泄し、未消化の食物が目に見えることもある状態を特徴とします。下痢は、数時間から数日間続く急性下痢、赤痢としても知られる急性血性下痢、そして2～4週間以上続く慢性または持続性下痢の3つの臨床カテゴリーに分けられます。^[2]持続的な下痢を経験している子供は、栄養失調の証拠がなく、正常な成長が見られます。慢性下痢では、便に血液が混じっている証拠はなく、感染の兆候もありません。この症状は、過敏性腸症候群に関連している可能性があります。^[1]慢性基準に該当しない下痢の他の原因を除外するために実行できるさまざまな検査があり、血液検査、大腸内視鏡検査、さらには遺伝子検査も含まれます。^{[3] [4]}急性または重度の下痢のほとんどの症例では、原因に基づいて処方薬または非処方薬（市販薬またはOTC薬とも呼ばれます）を中心とした治療ガイドラインがありますが、慢性下痢の治療プロトコルは、通常、治療可能な原因がないため、失われた水分と電解質を体に補給することに重点を置いています。 ^[5]

幼児下痢は、1日3回以上の水っぽい便が2～4週間以上続くことが特徴です。^{[2] [6]}新生児や乳児は通常、軟便で排便頻度が高いですが、排便頻度や便の形状（水っぽいなど）に顕著な変化が見られた場合は、幼児下痢の可能性があります。^[7]その他の症状としては、悪寒、発熱、腹痛やけいれん、吐き気、嘔吐などがあります。^[6]消化されていない食物や粘液が便に混じることもあります。^[8]より深刻な症状としては、血便、体重減少、脂っこい便、激しい腹痛などがあります。^[9]

これらの徴候や症状を除けば、乳児や小児は適切な体重増加（十分なカロリー摂取を考慮）、活動的なライフスタイル、正常な食欲を備えた健康な個人として現れます。^{[10] [11]}

幼児の下痢に伴う合併症としては、吸収不良や脱水症などが挙げられます。^[6]

吸収不良は小腸に影響を及ぼし、乳児や子供の食事からの重要な栄養素の吸収を阻害し、栄養失調につながります。吸収不良は、膨満感、食欲の変化、体重減少、ガスなどの症状によって示されます。^[6]

脱水症は、慢性的な下痢によって失われる水分や電解質の増加を補うだけの水分摂取が不十分な場合に起こります。^[7]脱水症は、喉の渇き、泣いても涙が出ない、排尿回数が少ない、口が乾く、エネルギーが低下するなどの症状で示されます。^[6]

下痢は、腸で吸収される水分量と分泌される水分量が一致しないときに起こります。不均衡は、分泌過剰または吸収不足の2つの方法で発生します。したがって、下痢は分泌性下痢、分泌過剰、または浸透圧性下痢（吸収不足）に分類できます。通常、乳児の慢性下痢では両方のカテゴリが存在します。^[12]

分泌性下痢は、感染性または非感染性の病原体によって引き起こされる可能性があります。感染性病原体には、細菌、ウイルス、原生動物が含まれ、非感染性病原体には、ホルモン、神経伝達物質、サイトカインなどがあります。浸透圧性下痢は、吸収されない栄養素が腸内に存在する場合に発生し、通常は腸の損傷が原因です。腸内で吸収されない栄養素は、水分を引き寄せます。^[12]

乳児の慢性下痢を引き起こす要因としては、次のようなものがある：^[9]

• 消化器系が未発達のため、栄養素が消化管内で十分な時間をかけて水分を吸収できず、下痢を引き起こします。^[9]
• 不均衡な食事 — 食物繊維が過剰で脂肪が不足している食事。脂肪は消化プロセスを遅らせ、栄養素が消化管内で過ごす時間を長くして吸収を増大させます。食物繊維は食物が腸内で過ごす時間を短くして吸収を減少させるため、下痢を引き起こす可能性があります。^[9]
• 炭水化物を吸収できない

慢性下痢の具体的な原因は、通常、乳児/小児の年齢によって異なります。新生児が下痢を起こすことはまれです。したがって、新生児に下痢がある場合は、入院が必要となる先天性疾患の可能性があります。幼児の慢性下痢のまれな原因には、「先天性下痢および腸疾患」（CODE）と呼ばれる遺伝子変異のグループが含まれます。この遺伝子疾患のグループは、通常、生後数週間で重度で衰弱性の下痢として現れ、吸収不良、成長不全、および摂食困難につながる可能性があります。^{[13] CODE は、腸の内壁に影響を及ぼす単一遺伝子のまれな遺伝子変化、または Cl −} /HCO ₃ ⁻変異などの腸内の重要な栄養素および電解質輸送体の細胞機能にも影響を及ぼす免疫系の変化です。^[13]

それ以外の場合、社会経済的要因と治療/医療へのアクセスは、乳児期の慢性下痢の発症に重要な役割を果たします。たとえば、発展途上国における慢性下痢の主な原因は腸の感染症です。先進国では、慢性下痢には、腸の慢性感染症、自己免疫性腸症、セリアック病による栄養素の吸収障害、食物過敏症など、さまざまな原因があります。 ^[12]

0～30日齢の場合、典型的な原因は以下の通りである: ^[12]

• 無ベータリポタンパク血症は遺伝子変異によって引き起こされる病気で、脂肪や一部のビタミンの吸収に異常をきたします。^{[14] [15]}
• 腸性肢端皮膚炎は腸が亜鉛を吸収できない病気です。^[16]
• 自己免疫性腸症は、腸が免疫系によって外部からの脅威と認識され、攻撃されて刺激や炎症を引き起こすまれな病気です。^{[17] [18]}
• 微絨毛封入体病は遺伝子変異によって引き起こされる病気で、腸細胞が正常に発達せず、腸が栄養素を適切に吸収できないために重度の下痢を引き起こします。^{[19] [20]}
• 先天性塩化物下痢症は、遺伝子変異によって引き起こされる生涯にわたる疾患で、高濃度塩化物による下痢を引き起こします。^[21]
• 先天性ナトリウム下痢症は、電解質トランスポーターの変異によって引き起こされる遺伝性疾患で、腸管でのNa ⁺の輸送を妨げ、便中のNa ^{+濃度が145 mMを超える原因となります。 [13]}
• 先天性短腸症候群は、小腸の一部が欠損しているか、正常に機能していないために水分と栄養素の吸収が低下する病気です。^[22]
• 先天性ラクターゼ欠乏症は、遺伝子変異により体が乳糖を適切に消化できない状態です。^[23]
• グルコース・ガラクトース吸収不良症は、腸管でのグルコースとガラクトースの輸送に重要なタンパク質の変化によって引き起こされる遺伝性疾患で、幼児ではグルコース/ガラクトースの吸収障害、脱水、重度の下痢を引き起こします。 ^{[13] [24]}通常、重度の下痢はグルコース/ガラクトースの少ない食事で改善し、グルコース/ガラクトースに対する耐性は年齢とともに改善します。^{[13] [25]}
• ヒルシュスプルング病（HSCR）は、大腸の神経細胞が欠乏し、消化管を通って便を移動させるのに必要な腸運動障害です。^{[26] [27]}乳児の場合、HSCRは通常、新生児が生後48時間以内に最初の便または胎便を排泄できない場合に発症します。 ^[26]その他の症状には、腸閉塞、発熱、便の急速な排出、直腸検査時の鼓腸などがあり、乳児では下痢を伴う場合があります。^{[26] [27]}
• 偽性腸閉塞（IPO）は、腸壁を収縮させることができない腸運動障害で、腸閉塞に似た症状を伴うが、閉塞の明確な原因はない。^{[28] [29]}兆候と症状には、腹痛、腸の拡張または肥大、便秘などがあり、下痢が含まれることもある。^[28]乳児ではまれではあるが、IPOは乳児に下痢を呈することがある先天性疾患の一種である。^[30]
• 原発性胆汁酸吸収不良は、小腸での胆汁酸の再吸収における腸管欠陥であり、結腸での胆汁酸レベルの上昇を引き起こし、水様性下痢と膨満感につながります。^[31]
• C. difficile、G. lambliaの慢性感染症
  • C.ディフィシル — 下痢の原因となる細菌。^[32]
  • G. lamblia — 下痢の原因となる寄生虫。^[33]

1～12 か月の慢性下痢の典型的な原因は次のとおりです。

• 腸性肢端皮膚炎は腸が亜鉛を吸収できない病気です。^[16]
• 嚢胞性線維症は遺伝子変異によって引き起こされる病気で、肺や消化器系を含む体の臓器に損傷を引き起こす可能性があります。^{[34] [35]}
• リンゴジュースや洋ナシネクターなど、特定のフルーツジュースに含まれる糖分や炭水化物を大量に摂取すると、子供の消化管はそれを吸収することが困難になります。^{[9] [12]}
• セリアック病はグルテンを摂取すると免疫反応が起こり、時間が経つにつれて小腸にダメージを与え、吸収を妨げる疾患です。^{[36] [37]}
• 食物アレルギー^[12]

乳児の慢性下痢のほとんどは、腸の感染症や感染後疾患、食物過敏症やアレルギーによって引き起こされます。^[38]

幼児下痢症の診断には、現在の病歴、関連する過去の病歴、身体検査の評価が含まれ、治療計画やさらなる推奨事項を通知するための原因要因を特定します。^[39]

現病歴の評価には以下が含まれる：^[39]

• 便の特徴（外観、粘稠度、頻度など）
• 時間枠と持続期間（急性下痢と慢性下痢の区別に重要）
• 食べ物や飲み物のアレルギーや制限（例：乳糖不耐症）
• 医薬品、特に抗生物質
• 感染への曝露（例：旅行）

既往歴の評価には以下が含まれる: ^[39]

• 家族歴
• 炎症性腸疾患、嚢胞性線維症、セリアック病などの病気

身体検査には以下が含まれます。^[39]

• 腹部の検査（圧痛、膨張、腸音）
• 性器検査（発疹、肛門裂傷、および/または潰瘍性病変）
• 全般的な評価とバイタルサイン（頻脈や低血圧などの脱水症状の兆候）
• 四肢と頭部の検査（粘膜の乾燥や皮膚の張りなど、脱水症状の兆候の有無）

幼児の下痢の診断と関連する合併症や基礎疾患の評価を支援するために、以下の検査を実施することもできます。^{[6] [4]}

• 便検査により、出血、感染性病原体、解剖学的問題などに関する詳細な情報が得られます。
• 血液検査により、炎症マーカーや原因疾患のその他の基準を評価することができます。
• X 線検査により、胃腸管や肝臓などに発生する可能性のある問題を評価できます。
• 上部内視鏡検査または大腸内視鏡検査により、消化管を視覚化し、炎症の位置を評価することができます。
• 呼気水素検査は、乳糖、果糖、および/または蔗糖不耐症の判定に利用されます。この検査によって小腸細菌異常増殖症(SIBO) が示される場合もあります。

最も一般的には、乳児および小児の慢性下痢は、上記の一般的な診断検査で確認される後天性下痢に分類されます。慢性下痢のもう1つの分類である先天性下痢および腸疾患（CODE）は、除外診断のまれな診断です。ゲノム配列の最近の進歩により、CODEのより迅速な診断と早期治療を可能にするために、診断アルゴリズムに標的遺伝子検査を追加することが提案されています。^[13]特定の遺伝子と変異がさまざまなCODEに関連付けられていますが、診断遺伝子検査の役割をサポートするには、さらなる研究と調査が必要です。^[3]

国立糖尿病・消化器・腎臓病研究所（NIDDK）の医師によると、乳児の慢性下痢の原因を治療するには、主に食事療法（例えば、グルテン、乳糖、果糖、蔗糖など、体が許容しない食品を避ける）が効果的です。^{[40] [41] [42]} 食物繊維と脂肪を増やし、水分摂取、特にフルーツジュースの摂取を減らすことができます。これらの点を考慮して、NIDDKの医師は、栄養失調や成長制限を避けるために、年齢に応じた通常のバランスの取れた食事を摂取するよう子供に推奨しています。^{[1] [43]}

ロペラミドなどの市販薬は、病気の根本的な原因に対処しないため、疾病管理予防センターでは6歳未満の子供には推奨されていません。^{[39] [43]}食品医薬品局小児治療局の小児科医であるベンジャミン・オルティス医師によると、次サリチル酸ビスマスは、マグネシウム、アルミニウム、ビスマスなどの成分が体内から容易に排出されず、子供に害を及ぼす可能性があるため、12歳未満の子供には推奨されていません。^[44]

研究では、ラクトバチルス・ラムノサス（細菌）やサッカロミセス・ボウラディ（酵母）などの特定のプロバイオティクス製剤は、胃腸炎による急性期の下痢の期間と重症度を軽減するのに効果的である可能性があることが示されていますが、他の研究では、プロバイオティクスの使用は幼児の下痢の期間に影響を与えないことがわかっています。^{[45] [46] [47]}

乳児の慢性下痢の治療法は明確ではありませんが、慢性下痢から生じる脱水症の合併症に対処することは、米国小児科学会（AAP）のガイドラインが推奨する経口補水療法（ORT）で行うことが重要です。^[5] AAPと世界保健機関（WHO）の両方が推奨する経口補水液（ORS）は、50～90mEq/Lのナトリウムと2%のブドウ糖またはその他の複合炭水化物で構成されている必要があります。^[39] ORSは米国では処方箋なしで入手できるため、簡単に入手できます。投与されるORSの一般的な量は、軽度の脱水症の場合は4時間かけて50mL/kg、中程度の脱水症の場合は4時間かけて100mL/kgで、さらに軟便ごとに10mL/kgを追加します。脱水症の兆候や症状が続く限り、この投与レジメンを繰り返します。^[48]水分補給を維持するためには、早い段階で対策を講じることが重要です。WHOは、経口摂取療法に加えて、10～14日間の20mgの亜鉛錠剤の補給を推奨しており、下痢の期間を短縮し、有害な結果を改善する可能性があると述べています。^[2]

NIDDKは、膿や血の混じった便（黒色、タール状、またはコーヒーかすのような外観）や脱水症状、24時間を超える下痢、または102度以上の発熱がみられる場合には、医師の診察を受けることを推奨している。^[44]

世界中で、下痢性疾患による子供の死亡者数は年間150万～250万人に上ります。^[39] 5歳未満の子供の死亡原因の第2位は下痢性疾患で、マラリア、麻疹、エイズによる子供の死亡者数を合わせた数を上回っています。^{[49] [50]} 2009年、世界保健機関（WHO）/国連国際児童緊急基金（UNICEF）は、5歳未満の子供の下痢症例が25億件あると報告しました。^[49]症例の半数以上は、アフリカと南アジアで発生しています。子供の下痢による死亡者の80％以上は、アフリカと南アジアで発生していると推定されています。^[49]実際、下痢による子供の死亡者の約75％は、わずか15カ国で発生しています。^[49]世界保健機関（WHO）によると、2002年に5歳未満の乳幼児の下痢性疾患による死亡率は13.2％であった。これらの乳幼児の死亡の半数は慢性下痢性疾患によるものであった。^[51]

世界中で、研究では、5歳未満の子供の3〜20％が下痢性疾患に罹患しており、1年間に子供1人あたり2.7回の下痢の発生率があると推定されています。^{[52] [53]}発展途上国では、先進国と比較して、子供の慢性下痢による疾病負担と死亡率が高くなっています。^[49]米国では、毎年15〜20％の幼児が急性下痢を発症すると報告されています。世界的な推定と比較すると、米国では幼児の慢性下痢の発生率は低く、1年間に子供1人あたり0.18回と報告されています。^[54]小児科では、下痢は一般的な訴えであり、米国の5歳未満の子供の病院受診の9％を占めています。^[39]資源の乏しい国とは対照的に、米国などの資源の豊富な国では慢性下痢の重症度が低くなっています。米国では、幼児の慢性下痢症の症例の約4分の1が医療を求めており、入院する症例は1％未満です。^{[54] [55]}