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良性発作性頭位めまい症（BPPV）は、「トップシェルフめまい」とも呼ばれ、内耳の問題から生じる疾患です。[ 3 ]症状は、頭の位置の変化に伴う回転感覚を特徴とする、動きを伴うめまいの短い期間の繰り返しです。 [ 1 ]これは、ベッドで寝返りを打ったり、体勢を変えたりするときに起こることがあります。[ 3 ]めまいの各エピソードは通常1分未満で続きます。[ 3 ]吐き気はよく伴います。[ 7 ] BPPVは、めまいの最も一般的な原因の1つです。[ 1 ] [ 2 ] [ 8 ]
BPPVは、内耳炎やメニエール病と並ぶ平衡障害の一種です。[ 3 ]頭部外傷が原因となる場合もあれば、単に高齢者に発生する場合もあります。[ 3 ]多くの場合、特定の原因は特定されません。[ 3 ]原因が判明した場合、その根本的なメカニズムは、内耳内で遊離した小さな石灰化した耳石が動くことにあるのが一般的です。 [ 3 ]診断は通常、Dix-Hallpike検査で眼振（特定の眼球運動パターン）が認められ、他の可能性のある原因が除外された場合に行われます。[ 1 ]典型的な症例では、画像診断は必要ありません。[ 1 ]
BPPVは、エプリー法や半宙返り法（斜め/回転性眼振の場合）、レンパート法（水平眼振の場合）、深頭吊り法（垂直眼振の場合）、ブラント・ダロフ運動などの簡単な運動で容易に治療できます。[ 3 ] [ 5 ]メクリジンなどの抗ヒスタミン薬[ 9 ]を含む薬物は、吐き気を軽減するために使用されることがあります。[ 7 ]ベタヒスチンがめまいに効果があるという暫定的な証拠がありますが、その使用は一般的に必要ありません。[ 1 ] [ 10 ] BPPVは深刻な病状ではありませんが、転倒やその他の空間識失調による事故で深刻な怪我のリスクがあります。[ 7 ]
治療しない場合、数日から数か月で治まる可能性がありますが[ 6 ]、一部の人では再発する可能性があります[ 7 ] 。非常に効果的な簡単な治療法があるにもかかわらず、BPPVに何年も不必要に苦しむことがあります。効果的な治療手技は強いめまいを引き起こすため、患者は自然に抵抗し、誤って実行しないので、BPPVの短期的な自然治癒は考えにくいです。
この症状の最初の医学的記述は、1921年にロベルト・バーラニーによってなされました。[ 11 ]約2.4%の人が人生のある時点で影響を受けます。[ 1 ] 80歳まで生きる人のうち、10%が影響を受けています。[ 2 ] BPPVは、男性よりも女性に2倍多く発症します。[ 7 ]発症は通常、50歳から70歳の間です。[ 2 ]
Barany Societyの国際前庭障害分類（ICVD）によると、BPPVの診断基準には[ 12 ]が含まれる。
多くの人が、頭の動きによってめまいが誘発された経験があると報告しています。また、めまいを引き起こす正確な頭の動きを説明できる人も多くいます。純粋な水平眼振と、1分以上続くめまいの症状は、水平半規管で良性発作性頭位めまい症（BPPV）が発生している可能性を示唆します。
BPPVで経験する回転感覚は通常、頭の動きによって引き起こされ、突然発症し、数秒から数分続くことがあります。回転感覚を引き起こす最も一般的な動きは、何かを見るために頭を上に傾けることと、ベッドで寝返りを打つことです。[ 13 ]
良性発作性頭位めまい症（BPPV）の患者は、しびれや脱力感といった他の神経学的異常を経験しません。もしこれらの症状が現れた場合は、後方循環系の脳卒中や虚血など、より深刻な原因を考慮する必要があります。
最も重要な症状は眼振であり、適切な治療法を選択するためには、眼振の種類（水平方向、垂直方向、斜め方向）を特定することが不可欠です。
内耳の迷路には、耳石または耳石と呼ばれるカルシウム結晶の集まりがあります。BPPV の人では、耳石が卵形嚢内の通常の位置から外れ、時間の経過とともに 3 つの半規管のいずれかに移動します(後半規管は解剖学的にその位置のため最も一般的に影響を受けます)。重力に対して頭の向きが変わると、影響を受けた半規管内のより重い耳石の破片 (俗に「耳石」) の重力依存の動きにより、異常な (病的な) 内リンパ液の移動が発生し、その結果、めまいの感覚が生じます。このより一般的な状態は、耳石症として知られています。[ 14 ] [ 15 ]眼振の種類と、3 つの半規管のうちどれが影響を受けるかには直接的な関連があります。水平眼振（左右の眼球運動）では水平半規管（外側半規管とも呼ばれる）が影響を受け、垂直眼振（上下の眼球運動）では上半規管（前半規管とも呼ばれる）が影響を受け、斜眼振（斜めまたは回転方向の眼球運動）では後半規管が影響を受けます。斜眼振は水平眼振と混同されやすいため、誤った、ひいては効果のない治療法を選択してしまう可能性があるため、注意が必要です。
まれに、結晶自体が半規管のクプラに付着し、周囲の内リンパよりも重くなることがあります。重力に対して頭部の向きが変わると、クプラは密度の高い粒子によって重くなり、半規管の求心性神経が即座に持続的に興奮します。この状態はクプラ結石症と呼ばれます。[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]
歯科文献には、閉鎖式副鼻腔底挙上術（別名：骨切り副鼻腔挙上術またはリフト）中に骨切りノミを叩くと、耳石を正常な位置から剥離させる打撃力と振動力が伝わり、それによって良性発作性頭位めまい症（BPPV）の症状を引き起こすという証拠がある。[ 18 ] [ 19 ]
BPPVは、後半規管を刺激するあらゆる動作によって引き起こされる可能性があり、例えば以下のようなものが挙げられます。
BPPVは、個人によって異なる様々な要因によって悪化する可能性がある。
良性発作性頭位めまい症（BPPV）の発作は、下痢などによる脱水症状によって引き起こされることがある。
BPPVは、めまいを呈する人に最もよく見られる前庭障害の1つであり、特発性の症例では片頭痛が関与している。この2つを結びつけるメカニズムとして、遺伝的要因と内耳の血管損傷が提案されている。[ 20 ]
BPPVはどの年齢でも発生する可能性がありますが、60歳以上の人に最も多く見られます。[ 21 ]加齢以外に、BPPVの主な危険因子は知られていませんが、過去の頭部外傷、既存の疾患、または内耳感染症である迷路炎は、将来のBPPVの発症を誘発する可能性があります。[ 13 ] [ 8 ] [ 22 ]
耳の内部は、前庭迷路と呼ばれる器官で構成されています。前庭迷路には3つの半規管があり、それぞれに液体と、頭部の回転を感知する細い毛状のセンサーが入っています。内耳のその他の重要な構造としては、重力に敏感な炭酸カルシウム結晶（耳石）を含む耳石器、卵形嚢、球形嚢があります。
結晶は卵形嚢（耳石器）から剥がれ落ち、半規管内に沈着することがあります。動きがあると、移動した耳石が半規管の内リンパ内で移動し、反対側の耳に対して不均衡な刺激を引き起こします。これが良性発作性頭位めまい症（BPPV）の症状につながります。[ 23 ]
この症状は、患者の病歴を聴取し、Dix–Hallpikeテストまたはロールテスト、あるいはその両方を実施することによって診断されます。[ 24 ] [ 25 ]また、患者にめまいを引き起こすことがわかっている動作を行うことでめまいを誘発するように依頼することもできます。その後、患者の目を容易に観察して、どの種類の眼振（水平、垂直、または斜め）が存在するかを判断し、どの半規管（水平、上、または後）が影響を受けているかを決定できます。
Dix–Hallpikeテストは、後半規管が関与しているかどうかを判断するために検査者が行う一般的なテストです。[ 25 ]このテストでは、後半規管（膨大部への入口）を重力の方向に合わせるように頭の向きを変えます。このテストでは、後半規管BPPVに特徴的なめまいと眼振が再現されます。[ 24 ]
ディックス・ホールパイク検査では、検査者が首を伸ばした状態で、被験者を素早く仰臥位にします。しかし、この検査方法が適さない人もおり、後半規管も対象とする修正方法が必要となる場合があります。そのような人には、めまいの不快な症状が出ることを過度に心配する人や、快適な仰臥位をとるのに必要な可動域がない人などが含まれます。修正方法では、ディックス・ホールパイク検査と同様に、被験者が座位から横臥位に体勢を変え、頭を検査台から伸ばさずに検査を行います。検査する側とは反対方向に頭を45度回転させ、眼振の有無を調べます。陽性判定は、患者がめまいを訴え、検査者が眼振を確認した場合に下されます。ディックス・ホールパイク法と側臥位検査法はどちらも同様の結果を示しており、ディックス・ホールパイク法が容易に実施できない場合は側臥位検査法を用いることができる。[ 26 ]
ロールテストでは、水平半規管が関与しているかどうかを判断できます。[ 24 ]ロールテストでは、被験者は仰臥位で、頭部を頸部30°屈曲させます。次に、検査者は頭部を左に90°素早く回転させ、めまいと眼振の有無を確認します。その後、頭部をゆっくりと開始位置に戻します。次に、検査者は頭部を右に90°素早く回転させ、再びめまいと眼振の有無を確認します。[ 24 ]このロールテストでは、被験者は両側でめまいと眼振を経験する可能性がありますが、患側に向かって回転させると、より強いめまいが誘発されます。同様に、頭部を患側に向かって回転させると、眼振は地面に向かって拍動し、より強くなります。[ 25 ]
前述のとおり、ディックス・ホールパイク検査とロール検査はいずれも、典型的な良性発作性頭位めまい症（BPPV）の患者に症状を引き起こします。BPPVの患者が経験する症状は、通常、短時間で治まるめまいと眼振です。まれではありますが、めまいが何年も続く人もいます。BPPVの評価は、めまい障害の管理に精通した医療専門家、一般的には理学療法士、聴覚専門医、またはその他の医師が行うのが最適です。
良性発作性頭位めまい症（BPPV）に伴う眼振には、他のタイプの眼振とは異なるいくつかの重要な特徴がある。
まれではあるが、中枢神経系の障害がBPPVとして現れることがある。BPPVと一致する症状を示すものの、以下の治療の項で詳述する様々な耳石置換法を行っても改善や消失が見られない場合は、病態を特定するために詳細な神経学的評価と画像検査を実施する必要があることを、医療従事者は認識しておくべきである。[ 1 ]
めまいは、より広義のめまいと混同されることもあるが、米国では毎年約600万人が受診する疾患であり、そのうち17～42%が最終的に良性発作性頭位めまい症（BPPV）と診断される。[ 1 ] めまいのその他の原因としては、以下のようなものがある。
エプリー法、ハーフサマーソルト法（HSM）、セモント法などの耳石置換法（CRP）を含むいくつかの手技が効果的であり、CRPではないブラント・ダロフ運動も程度は低い。[ 5 ] [ 28 ]エプリー法とセモント法はどちらも同等に効果的である。[ 5 ] [ 29 ] HSMはエプリー法よりも長期的な成功率が高く、より快適に実施でき、その後の水平半規管良性発作性頭位めまい症（H-BPPV）を引き起こすリスクが低い。[ 28 ] [ 30 ]
これらの処置はいずれも耳石の存在に対処するものではなく、耳石の位置を変えるものです。これらの処置は、めまいなどの症状を引き起こす内耳の特定の場所から耳石を移動させ、これらの問題を引き起こさない場所に再配置することを目的としています。これらの処置は自宅で簡単に行うことができ、患者はオンラインでリソースを利用できます。[ 28 ] [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]
エプリー法は、後半規管内の異物によって引き起こされる後半規管BPPV（PC-BPPV）に対処するために考案されたため、広く普及しています。これらの異物はBPPVの最も一般的な原因です。[ 34 ]このことから、PC-BPPVがBPPVの唯一の種類であるという誤った印象を与える可能性があります。水平眼振と斜め眼振を混同したり、影響を受けている半規管の特定を単に無視したりして、どの半規管が影響を受けているかを誤診し、誤った治療法を使用すると、治癒しないことがよくあります。
影響を受けた半規管に適した手技を用いることが不可欠です。手技は強いめまいを引き起こす可能性があるため、患者にとって不快な場合があり、患者は手技を行うことを拒否するかもしれません。エプリー法などの治療法は、HSMなどの他の治療法よりもはるかに不快です。[ 28 ]手技が不快でない場合は、影響を受けた半規管の誤診により、間違った手技が選択された可能性があります。
すべての操作は、眼振が止まるまで、通常30秒から60秒間、頭部を特定の位置に保つ一連の手順から構成されます。粒子が移動するのに十分な勢いを与えるため、ある位置から次のステップの位置への移動はスムーズに行う必要があります。次のステップに進む前に、眼振が完全に消失し、粒子が動かなくなったことを示すまで、その位置を保持しなければなりません。
エプリー法[ 31 ]は、重力を利用して後半規管からカルシウム結晶の蓄積物（斜め眼振を引き起こす）を移動させ、この症状を引き起こします[ 35 ] 。この手技は、医療従事者がクリニックで行うこと、自宅で行うように指導すること、またはその両方を行うことができます[ 36 ] 。エプリー法後の姿勢制限は、その効果をいくらか高めます[ 37 ] 。
自宅で行う場合、エプリー法はセモント法よりも効果的です。後半規管BPPVの効果的な体位変換療法は、セラピストによるエプリー法と自宅で行うエプリー法の併用です。[ 38 ] DizzyFIXなどのデバイスは、ユーザーが自宅でエプリー法を行うのに役立ち、BPPVの治療に利用できます。[ 39 ]
ハーフサマーソルトマニューバー（HSM）は、後半規管BPPV（PC-BPPV）に対するエプリー法の代替となる、患者自身が行う手技です。エプリー法と同様に、重力を利用して、症状の原因となる後半規管内のカルシウム結晶の蓄積物を取り除きます。エプリー法と比較すると、HSMは長期的な成功率が高く、不快感が少なく、その後に水平半規管BPPV（H-BPPV）を引き起こすリスクも低くなっています。[ 28 ]
水平眼振を引き起こす外側（水平）半規管に対しては、レンパート法[ 32 ]が有効な結果をもたらすために用いられてきた。外側半規管が後半規管BPPVに使用される耳石再配置法に反応することはまれである。したがって、治療は耳石を外側半規管から前庭に移動させることに重点が置かれる。[ 40 ]
回転操作またはそのバリエーションが使用され、一連の手順で患者を360度回転させ、粒子を再配置します。[ 1 ] [ 41 ]この操作は通常、訓練を受けた臨床医が検査台の頭に座り、患者を仰向けにして行います。4つの段階があり、それぞれ1分間隔で、3番目の位置では、患者の首を曲げ、前腕と肘で支えて水平半規管を垂直に向けます。4つの段階すべてが完了したら、頭部回転テストが繰り返され、陰性であれば治療は終了します。[ 42 ]
上側（前側とも呼ばれる）半規管の垂直眼振に対しては、深部頭部垂れ下がり法[ 33 ]が用いられる。患者はベッドに仰向けになり、頭部をベッドから垂らす。最初のステップでは、頭部をできるだけ後ろに（垂れ下がるように）回す。次のステップでは、患者は仰向けのまま、顎を胸に近づけて頭部を持ち上げる。最後のステップでは、患者は頭部を通常の位置にして直立する。次のステップに進む前に、眼振が完全に消失するまで（通常30～60秒）待つ必要があり、1つのステップから次のステップへの移行は滑らかな動きで行わなければならない。
セモント法の治癒率は90.3%である。[ 43 ]実施方法は以下のとおりである。
BPPVの重症度によっては、1回の治療で済む人もいれば、複数回の治療が必要な人もいます。セモント法では、エプリー法と同様に、患者自身で耳石の位置を調整することができます。[ 36 ]
ブラント・ダロフ運動は、臨床医によって家庭での治療法として処方されることがあり、通常は粒子再配置法と併用して、または粒子再配置法の代わりに行われます。この運動は、めまい症状を引き起こす姿勢に慣れることを目的として設計された、一種の慣れ運動です。ブラント・ダロフ運動はセモント法と同様の方法で行われますが、患者が影響を受けていない側に寝返りを打つ際に、頭を影響を受けている側に回転させます。この運動は通常、めまい症状が少なくとも2日間解消されるまで、1日に3回、毎回5～10回繰り返して行われます。[ 24 ]
BPPVの急性かつ重度の増悪時には抗めまい薬による治療が検討されることがあるが、ほとんどの場合適応されない。これらには主に、メクリジン[9]や臭化ブチルヒヨスチン（スコポラミン）などの抗ヒスタミン薬および抗コリン薬が含まれる。前庭症候群の薬物療法は過去10年間でますます普及し、めまい/ふらつき症候群の治療のために数多くの新しい薬物療法（新しい適応症を持つ既存の薬を含む）が登場した。これらの薬は作用機序が大きく異なり、その多くは受容体またはイオンチャネル特異的である。これらの薬剤には、メニエール病の治療薬としてベタヒスチンまたはデキサメタゾン/ゲンタマイシン、多発性硬化症の発作性構音障害および運動失調の治療薬としてカルバマゼピン/オクスカルバゼピン、前庭性片頭痛の治療薬としてメトプロロール/トピラマートまたはバルプロ酸/三環系抗うつ薬、発作性運動失調症2型および下方眼振と上方眼振の両方の治療薬として4-アミノピリジンが含まれる。[ 44 ]ベラパミルなどのカルシウムチャネル遮断薬も有効である可能性がある。[ 45 ]これらの薬物療法は対症療法であり、疾患の進行や治癒率には影響しない。患者の症状が重度で耐え難い場合は、体位変換中に症状を抑制するために薬剤が使用されることがある。しかし、急性症状の緩和と長期寛解の両方に最も効果的な薬剤を決定するには、用量特異的な研究がさらに必要です。[ 44 ]ビタミンDとカルシウムの補給は、ビタミンD欠乏症の人におけるBPPVの再発を減らすのに役立つことも示されています。[ 46 ]
半規管閉塞術などの外科的治療は、前庭リハビリテーション（耳石置換術や慣れ療法を含む）が奏効しない重度かつ持続的な症例に対して行われます。しかし、これらの治療法は他の神経外科手術と同様のリスクを伴うため、最終手段としてのみ用いられます。