エールフランス358便

エールフランス358便

着陸中に機体が炎上し墜落した358便の残骸。
事故
日付	2005年8月2日 ( 2005-08-02 )
まとめ	滑走路逸脱後に墜落
サイト	トロント ピアソン国際空港、オンタリオ州、カナダ 43°39′23.2″N 79°37′29.0″W / 43.656444°N 79.624722°W / 43.656444; -79.624722
航空機
航空機の種類	エアバス A340-313E
オペレーター	エールフランス
IATAフライト番号	AF358
ICAOフライト番号	AFR358
コールサイン	エールフランス 358
登録	F-GLZQ [1]
フライトの出発地	シャルル ド ゴール空港 パリ、フランス
行き先	トロント ピアソン国際空港、ミシサガ、 オンタリオ州、カナダ
居住者	309
乗客	297
クルー	12
死亡者数	0
負傷	43（軽症31、重症12）
生存者	309

エールフランス358便は、フランスのパリにあるシャルル・ド・ゴール空港からカナダのオンタリオ州にあるトロント・ピアソン国際空港へ向かう国際定期便であった。2005年8月2日の午後、ピアソン空港への着陸中、この路線を運航していたエアバスA340-313Eが滑走路をオーバーランし、滑走路端から約300メートル（980フィート）離れた近くのエトビコ・クリークに墜落した。エアバス機に乗っていた乗客と乗員309人全員が生き残ったが、12人が重傷を負った。この事故は、緊急時に 高度な訓練を受けた客室乗務員が果たす重要な役割を浮き彫りにした。

悪天候のため、トロント・ピアソン空港発着の540便が欠航となった。到着予定だった多くの小型・中型機は、オタワ、ハミルトン、ウィニペグなどカナダの他の空港に迂回された。大型機のほとんどは、モントリオール^[2] 、ニューヨーク州シラキュース^[3]、ニューヨーク州バッファローに迂回された。バンクーバーからの便は引き返した。エールフランス358便の墜落は、同空港がイエローリボン作戦に参加して以来、トロント・ピアソン空港を襲った最大の危機となった。

カナダの運輸大臣ジャン・ラピエールは、機体が完全に破壊されたにもかかわらず、搭乗していた全員が生き残ったため、358便を「奇跡」と呼んだ。^[4]他の報道機関は、この事故を「トロントの奇跡」^{[4] [5]}「トロントの奇跡」^[6]「『奇跡』の脱出」^[7] 「滑走路24Lの奇跡」^[8]などと表現した。

この事故はカナダ運輸安全委員会(TSB)によって調査され、最終報告書は 2007 年 12 月 13 日に発表されました。悪天候と、飛行乗務員による着陸判断の誤りが、墜落につながる主な要因であることが判明しました。視界は悪く、指定された滑走路は短く (空港で最も短い)、飛行機は滑走路のほぼ半分の地点で着陸し、逆推力装置は着陸後 17 秒までフルパワーになりませんでした。

事故機はエアバスA340-313Eで、製造者シリアル番号（MSN）は289、登録番号はF-GLZQで、4基のCFMインターナショナルCFM56エンジンを搭載していた。^[9]初飛行は1999年8月3日で、エールフランスに引き渡されたのは1999年9月7日だった。この機は3,711回の飛行^{[要出典]、}合計飛行時間は28,426時間だった。^[10]最後の整備点検は2005年7月5日にフランスで実施された。

エアバス機には12人の乗組員が搭乗していた。乗務員は、総飛行時間15,411時間を記録していた57歳のアラン・ロゼー機長と、飛行時間4,834時間を記録していた43歳のフレデリック・ノー副操縦士で構成されていた。 ^[11]

搭乗していた乗客297人のうち、成人男性が168人、成人女性が118人、子どもが8人、幼児が3人だった。カナダ人が104人、フランス人が101人、イタリア人が19人、アメリカ人が14人、インド人が8人、イギリス人が7人、エジプト人が1人、デンマーク人が1人など、さまざまな国籍の乗客がいた。^[要出典]乗客はビジネスマン、行楽客、学生で構成されていた。^[12]乗客のうち3人は乗務員席に座っており、1人は操縦室の3番目の乗客席に、2人は乗務員休憩エリアに座っていた。^[13]

2005年8月2日16:02 EDT（20:02 UTC）に、エールフランス358便はトロント・ピアソン国際空港の滑走路24左に着陸した後、滑走路の端をオーバーランし、空港境界線のすぐ外側の小さな渓谷に停止した。乗客297名と乗務員12名は全員無事に機内から避難した。^[14]この事故で12名が重傷を負ったが、死亡者はいなかった。 ^[11]その他の乗員は軽傷または無傷であった。機体は墜落後の火災で破壊された。

飛行機は異常な悪天候^[14]（空港付近では強風、大雨、局地的な雷雨（下記の気象状況を参照））の中で着陸し、通常よりも滑走路沿いに離れた場所に着陸した。一部の乗客は、着陸前に飛行機が左右に揺れていたと報告したが、これは嵐に伴う乱気流と突風のせいかもしれない。ある乗客は、墜落を「自動車事故のようだが、止まることなくずっと続いている」と表現した^{[15] 。}

同機は、東部夏時間16時01分に滑走路24Lへの着陸許可を受けていた。同滑走路は長さ2,700メートル（8,900フィート）で、ピアソン空港で最も短い滑走路である。着陸後、同機は滑走路の終端まで停止​​せず、さらに300メートル（980フィート）飛行を続け、空港の西端、ディキシーロードとハイウェイ401のインターチェンジ付近で、時速148キロメートル（80ノット、92マイル）の速度でエトビコクリーク渓谷に滑り込んだ。

飛行機が停止した後、乗務員は外で火災が発生しているのを確認し、避難を開始した。非常口が開いたとき、右中央の非常口スライドの1つ（R3）は飛行機の破片で穴が開いて収縮し、左の非常口スライドの1つ（L2）は原因不明でまったく展開しなかった。後方左側の2つの非常口は火災のため閉じられたままだった。^[10]数人の乗客が脱出するために飛行機から飛び降りざるを得なかった。乗客全員が速やかに飛行機から脱出できるようにした客室乗務員の行動が、乗客全員の安全な避難に貢献した。^[16]副操縦士が最後に飛行機を離れ、必要な90秒以内に避難した。

緊急対応チームは事故発生から52秒以内に現場に到着した。^[17] TSBの公式報告書には、「最初の対応車両は衝突警報が鳴ってから1分以内に現場に到着した」と記載されている。^[10]

事故後、負傷者を含む乗客の一部は、滑走路とほぼ平行に走る401号線^{[14]まで渓谷をよじ登った。}ピール地域警察は、事故発生時に空港を通過していた自動車の運転手らの援助を受けながら、副操縦士と数人の乗客を高速道路沿いで発見した。負傷した乗客の一部と副操縦士は自動車の運転手らによって直接病院に搬送され、負傷していない乗客は自動車の運転手らによって空港に搬送された^[14] 。主火は2時間燃え続け、東部夏時間18:00直前に鎮火した。翌日の午後早くまでにすべての火が消し止められ、捜査官らは捜査を開始することができた。

この事故により、数百便のフライトがキャンセルまたは迂回され、北米の航空交通システム全体に波及効果を及ぼした。ピアソン空港の 5 つの滑走路のうち 4 つは 8 月 2 日の夜までに再開されたが、フライトと乗客の滞留は翌日まで続いた。

この事故はトロントの高速道路網全体で激しい交通渋滞も引き起こした。ハイウェイ401号線は世界でも有​​数の交通量を誇る高速道路で、グレーター・トロント圏の主要道路である。事故は高速道路の最も広い地点付近で発生した。この地点は18車線の交通が南西のハイウェイ403号線と410号線、北東のハイウェイ427号線との主要交差点に向かっている。火は数時間で消し止められたが、事故後数日間はドライバーが残骸を見るために速度を落としたり路肩に寄ったりしたため高速道路はかなりの渋滞となった。これにより多数の交通事故が発生し、オンタリオ州警察は高速道路のその区間のパトロールを強化せざるを得なくなった。

ピアソンのMETAR （気象観測）は、事故発生時刻とほぼ同時に発表された。それによると、UTC20:01（EDT16:01）の天候は、北北西340度から24ノット（44 km/h）の風が吹き、最大風速は33ノット（61 km/h）で、風速は1+雷雨と大雨の中、視程は1 ⁄ 4マイル (2.0 km)。地上 4,500 フィート (1,400 m) の天井は積雲がそびえ立ち、曇っていた。気温は 23 °C (73 °F) だった。カナダ航空パイロットによると、 ^[要出典]滑走路 24L の真方位は 227° (磁方位 237°) であり、 ILS進入の最小値は天井が地上 200 フィート (61 m)、視程が1 ⁄ 2マイル (0.80 km) または滑走路視距離(RVR) が 2,600 フィート (790 m) である。事故から約 1 時間後の 21:00 UTC (17:00 EDT) の METAR では、風向きが南に変わり、概ね状況が改善している一方、炎上中の飛行機から上空に煙が出ていることが示された。

カナダ放送協会は、事故は、その地域の激しい雷雨のため空港で地上停止が宣言されてから2時間後に発生したと報じた（「赤色警報」状態。安全上の理由から、エプロンとゲートエリアのすべての地上活動が停止される。航空機は着陸可能であり、待機列に並んでいる場合は離陸も可能である）。事故当時の視界は非常に悪かったと報告されている。当時は雷、強い突風、雹があり、飛行機が着陸しようとしたときに雨が降り始めた。2時間以内に風速は5 km/hから30 km/h（3 mphから20 mph）に強まり、気温は30 °Cから23 °C（86 °Fから73 °F）に下がった。激しい雷雨警報は午前11時30分から発令されており、すべての出発便と地上整備作業はキャンセルされたが、着陸は許可されていた。

下の表はTSBが報告した負傷者の概要である。^[11]

負傷者のほとんどは、操縦室と前方客室にいた乗客と乗員でした。^[18 ]重傷を負った12人の乗客のうち、9人は衝突により、3人は避難中に負傷しました。^[11]乗客の報告によると、機体から地面に飛び降りたことにより、足の骨折や脊椎の断裂など、多数の負傷者が出ました。^[8]ロゼイ機長は、衝突の衝撃で座席がねじれ、頭上の操縦装置に頭をぶつけたため、墜落の衝撃で背中と頭を負傷しました。軽傷には、足首の捻挫、首の痛み、打撲、煙の吸入による影響などがあります。

合計33人が治療のためトロント内外の様々な病院に搬送され、そのうち21人が軽傷を負って退院した。ハンバーリバー地域病院のヨークフィンチキャンパスでは、煙を吸い込んだ7人が治療を受けた。^[19] ウィリアム・オスラー・ヘルスセンター、エトビコ総合病院、クレジットバレー病院、ピール記念病院も、事故の犠牲者を入院させた近くの病院であった。^{[20] [21] [22] [23] [24]}

グレーター・トロント空港局に加えて、ピール地域救急サービス、^[25] ピール地域警察、^[25] ミシサガ消防緊急サービス、トロントEMS、および王立カナダ騎馬警察も現場で緊急サービスを提供した。オンタリオ州警察はハイウェイ401をパトロールした。^[25] トロント交通委員会の バスが墜落現場近くの犠牲者の避難所として使用された。

緊急対応チームが作業を終えると、カナダ運輸安全委員会（TSB）が事故現場を管理し、ICAO附属書13の規定に従って他のいくつかの組織の協力を得て調査を主導しました。

• 発生国の代表としてのカナダ運輸省
• 運航業者はエールフランス
• 機体メーカーとしてのエアバス
• エンジンメーカーとしてのGEアビエーション
• 運航国および航空機製造国を代表するフランス運輸省
• エンジン製造国を代表する米国国家運輸安全委員会^[26]

フライトデータレコーダーとコックピットボイスレコーダーは分析のためフランスに送られた。予備調査の結果、飛行機は2,743メートル（9,000フィート）の滑走路の始まりから1,220メートル（4,000フィート）の地点（通常よりかなり遠い）に、追い風を受けて対地速度148ノット（274 km/h、170 mph）（通常140ノットとされる）で着陸し、滑走路を横滑りして、滑走路をオーバーランして峡谷に落ちた時点で時速70ノット（130 km/h、81 mph）以上で走行していたことが分かった。タイヤ痕は490メートル（1,610フィート）に及び、緊急ブレーキが作動したことを示している。

TSBの事故調査主任レアル・ルヴァスール・シェダリン氏は、飛行機は滑走路からかなり離れた場所に着陸したため、濡れた路面で適切に停止することはできなかったと述べた。調査官らは、エンジントラブル、ブレーキ故障、スポイラーや逆推力装置に問題があったという証拠は発見していない。2つの出口から脱出シュートが開かなかった理由については、現在調査中である。逃げようとした乗客の中には、地上まで約2メートル（6.6フィート）飛び降りざるを得なかった者もいた。

乗客の1人がカメラで避難の様子を4枚撮影し、メディアに公開された。^{[17] [27] [28]} TSBの最終報告書では、その写真に言及し、それに基づいて災害の性質についての結論を導いている。^[29] 国家運輸安全委員会（NTSB）のマーク・ローゼンカー暫定委員長は、乗客が災害の写真を撮るという考えを批判し、「あなたの仕事は飛行機から降りることです。あなたの仕事は助けを必要としている人を助けることです」と述べた。^[28]ローゼンカーによると、旅客機の避難中に写真を撮ることは無責任である。^[28]英国クランフィールド大学の航空心理学教授ヘレン・ミュアは、避難中に一時停止することは「私たちが人々にしてほしくないことです」と述べた。 ^[28]それでも、ミュアは写真が「事故調査官にとって非常に貴重である」ことを認めた。^[28]

最終的なTSB報告書には、「フレア中、機体は激しいにわか雨地帯に入り、土砂降りの中に入ると乗務員の前方視界は著しく低下した」と記されている。これは、機体が激しい天候でウェットダウンバーストに見舞われ、エアバスが着陸に遅れをとった可能性を示唆している。エールフランスのA340-313クイックリファレンスハンドブック（QRH）の34Gページ「自動ブレーキなしの着陸距離」によると、乾燥状態では、機体を完全に停止させるのに1,155メートル（3,789フィート）の最小距離が使用される。5ノットの追い風、リバーサー作動、滑走路の6.3 mm（0.25インチ）の土砂降りの湿った状態では、制動距離は2,016メートル（6,614フィート）に増加する。AF358の着陸地点では、利用可能な滑走路が十分に残っていなかった。^[10]

事故に関する政府報告書に記載されているその他の可能性のある不正行為は以下の通りである: ^[30]

• 乗客の酸素タンクは火災の熱で爆発したとみられる。（乗客の緊急酸素は化学酸素発生装置によって供給されるが、飛行中および応急処置の際に常時供給を必要とする乗客のために、航空機には治療用酸素が搭載されていたはずである。）
• ピアソン国際空港の「ERS航空機墜落チャート」のコピーには、事故当時のエアバスA340型機の設計図は含まれていなかった。設計図には捜索救助活動に関する重要な情報が含まれており、救助隊が回避できるよう燃料タンクや加圧ガスタンクの位置が示されていたはずだ。

当局によって確認も否定もされていないその他の不正行為:

• 飛行機が着陸した瞬間からパイロットがブレーキを補助するために使用される逆推力装置を使用するまで12秒が経過しました^[31]
• 目撃者によると、着陸中に飛行機のドアの一つが勝手に開いたという。^[32]ブラックボックスではこのデータは明らかにできない。

TSBは最終報告書で、パイロットが着陸の決定を見直すきっかけとなる合図を見逃していたと結論付けた。^{[10] [33]}また、次のようにも述べている。^[10]

• エールフランスには、進入および着陸時に雷雨から必要な距離に関する手順がなかった。
• 自動操縦装置が解除された後、操縦士は対気速度の低下と機体が沈んでいるという認識に反応してエンジン推力を増加させました。出力増加により機体のエネルギーが増加し、機体は飛行経路から外れました。
• 地上 300 フィートの高さで、風向きが向かい風から追い風に変わりました。
• 進入限界点に近づくと、航空機は激しい土砂降りに遭遇し、前方視界が著しく低下した。
• 飛行機が進入端に近づいたとき、乗務員は着陸を決意し、ゴーアラウンドの選択肢はもう存在しないと考えました。
• 飛行していないパイロットは、着陸滑走中にスポイラーと逆推力装置に関する標準的なコールアウトを行わなかった。これが、飛行中のパイロットが逆推力装置を選択するのに遅れを生じさせた。
• トロント/レスター・B・ピアソン国際空港の滑走路が汚染されていたため、運用飛行計画には着陸距離が示されていませんでした。
• 航空定例気象通報（METAR）で雷雨が予想されていたにもかかわらず、乗務員は滑走路24Lに必要な着陸距離を計算していなかった。乗務員は誤差の範囲を認識していなかった。
• 滑走路の端と滑走路 24L の端より先の地域の地形が、航空機の損傷と乗務員および乗客の負傷の一因となりました。

TSBは、カナダの滑走路基準を海外の基準と一致させるよう勧告した。その基準は、滑走路端安全区域（RESA）を300メートルに拡大するか、それが不可能な場合は、航空機を停止させる同等に効果的なバックアップ手段を提供することである。^{[10] [34]} TSBが行ったその他の勧告には、カナダ運輸省がカナダの空港のすべての運航者に対して対流気象下での進入と着陸を制限する明確な基準を確立すること、およびカナダの航空業務に携わるすべてのパイロットに悪天候での着陸判断をより適切に行えるように訓練を義務付けることが含まれていた。^[10]

事故から1週間以内に、緊急時の暫定的な使用のために、1,000ドルから3,700ドル（このセクションの数字はすべて、特に記載がない限りカナダドル）の現金が乗客に支給されました。これらの資金は、空港近くのミシサガにあるノボテルホテルに設置された緊急センターを通じて乗客に支給されました。これらの支払いは、弁護士を雇わなかった乗客のために開始された請求手続きとは無関係です。

事故から数日以内に、代表原告のスザンヌ・ディーク氏が乗客全員を代表してオンタリオ州高等裁判所に集団訴訟を起こした。ディーク氏と乗客の代理人弁護士は、トロントのウィル・バリスターズに所属するゲイリー・R・ウィル氏とポール・ミラー氏である。原告らは、一般損害賠償と加重損害賠償として7,500万ドル、特別損害賠償と金銭的損害賠償として2億5,000万ドルの支払いを求めた。数日後、原告のサハル・アルクドシ氏とユニス・カワスミ氏（夫）も1億5,000万ドルの2番目の集団訴訟を起こした。最終的に、裁判所に持ち込めたのは1件だけだったため、両方の訴訟は統合された。

2009年12月、エールフランスと358便の乗客297人（乗務員は含まない）のうち184人を代表する集団との間で総額1200万ドルの和解が成立した。判決要旨によると、エールフランスは1000万ドルの支払いに同意し、事故に起因する乗客の請求から解放された。エアバスと、同機の緊急避難システムを製造したグッドリッチは165万ドルの支払いに同意し、訴訟における同社に対する請求は免除された。^{[35] [36]}この和解により、184人の乗客とその家族の請求が解決した。他の45人の乗客は訴訟から撤退し、68人の乗客は既にエールフランスとの和解に同意していた。

原告代理人を務めるバンクーバーの弁護士JJキャンプ氏は、身体的または精神的に重傷を負った乗客は最大17万5000ドルの賠償金を受け取る資格があると述べた。事故で重傷を負わなかった乗客は最低5000ドルから1万ドルの賠償金を受け取ることになる。^[35]

エールフランスは、訴訟は保険会社がカバーしているため、損害は発生しないと述べた。エールフランスは、双方の弁護士が合意に達するまで、訴訟の弁護士を雇った人々への連絡や支援は行わなかった。

事故からほぼ3年後の2008年6月、エールフランスはグレーター・トロント空港公社、カナダ航空、カナダ政府を相手に1億8000万ドルの訴訟を起こした。^[37]オンタリオ州高等裁判所に提出した訴状で、エールフランスは「GTAAは民間航空業務の安全な環境を提供できなかった」と主張した。また、この訴状では「オーバーランとそれに伴う人身事故および物的損害は、被告の過失のみによって引き起こされた」と主張している。エールフランスは、着陸後に航空機が停止できるスペースを増やすために300メートルの安全区域を設けるよう求めた 1978年の墜落事故の検死官の調査の勧告をカナダ運輸省が実施しなかったことは「過失」だったと述べている。

TSBの調査により、カナダのいくつかの空港の滑走路端の滑走路安全地帯が国際基準を下回っていることが判明した。報告書ではまた、トロント・ピアソンの滑走路は現在のカナダの基準を満たしており、滑走路24Lには事実上の150メートルのRESAがあることも強調されている。TSBはまた、悪天候での着陸時には航空会社が予防措置を講じるべきであると提言した。^{[10] [34]}

1978年には、エア・カナダ189便もAF358便墜落現場のエトビコ・クリークに墜落し、2名が死亡した。エア・カナダのDC-9便はタイヤがパンクしたため、24R-06L滑走路での離陸が中止され、AF358便事故現場の北側の渓谷の奥深くに墜落した。2005年のエールフランスの墜落事故の後、渓谷を埋め立てるか橋を架けるべきだという声が上がったが、そのような事業は法外な費用がかかると主張する者もいた。^[38]エールフランス機が2005年8月に着陸した滑走路24L-06Rは、東西方向に伸びる滑走路で、長さは2.7キロメートル（8,900フィート）である。この滑走路は、1978 年のエア カナダ墜落事故当時はまだ存在していませんでした。当時、現在の滑走路 24R-06L は 24L-06R と番号が付けられ、現在の滑走路 23-05 は 24R-06L と番号が付けられていました。

エールフランスは、AF358便をサント・マリー・レユニオン-オルリー便として運航し続けています。シャルル・ド・ゴール - ピアソン路線は現在、エアバスA350-900機を使用して356便として運航されています。エールフランスのエアバスA340の運航は2020年初頭に終了しました。

カナダのテレビシリーズ『メイデイ』（別名『航空事故調査』、『航空緊急事態』、『航空災害』、『メイデイ：航空災害』）では、シーズン4のオープニングエピソード「奇跡の脱出」（一部の市場では「必死の脱出」）で事故を取り上げ、生存者へのインタビューや事故のドラマ化を行った。^[39]

この事故はウェザーチャンネルのテレビ番組「ストームストーリーズ」と「なぜ飛行機が墜落するのか」でも取り上げられている。^[40]

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ウィキメディア・コモンズには、エールフランス航空358便に関連するメディアがあります。

Wikinewsには関連ニュースがあります:

• トロントの飛行機事故、乗客全員が生存

外観イメージ
Airliners.net の F-GLZQ の墜落前の写真

• 航空安全ネットワークページ
• カナダ運輸安全委員会
  • 最終報告書 HTML、PDF (アーカイブ)
  • （フランス語）最終報告書 HTML、PDF（アーカイブ）
• 航空民間安全保障局の調査および分析局
  • 「トロントで事故が発生。」
  • 「2005年8月2日、トロントでエアバスA340の事故が発生」（アーカイブ）
• 運輸安全委員会の出来事の年表
• 運輸安全委員会の写真
• CBS ニュース特別レポート – エールフランス航空の飛行機がカナダのトロントで墜落。(ビデオ)
• QuickTime アニメーションによる気象衛星画像
• トロント発のメディア狂気：神、雷、そしてエールフランス358便の準墜落。サロン