腱板

回旋筋腱板は、人間の肩を安定させ、広範囲に可動させる役割を果たす筋肉とその腱の集まりです。 7 つの肩甲上腕筋のうち、4 つが回旋筋腱板を構成しています。 4 つの筋肉は次のとおりです。

• 棘上筋
• 棘下筋
• 小円筋
• 肩甲下筋。

棘上筋は水平方向に広がり、上腕骨大結節の上面に付着します。大結節は上腕骨頭の最も外側の構造として突出しています。その内側には上腕骨頭小結節があります。肩甲下筋の起始部は肩甲骨の深部にあるため、回旋腱板の起始部の残りとは分けられています。

これらの筋肉の4つの腱が収束して、回旋腱板腱を形成します。これらの腱の付着部は、関節包、烏口上腕靭帯、肩甲上腕靭帯複合体とともに、上腕骨結節（大結節と小結節）に付着する前に合流シートに融合します。^[3]棘下筋と小円筋は筋腱接合部付近で癒合し、棘上筋と肩甲下筋の腱は上腕二頭筋溝の入り口で上腕二頭筋腱を取り囲む鞘として結合します。^{[3]棘上筋は}、回旋腱板断裂に最もよく関与しています。

回旋筋腱板は、肩の動きと肩関節の安定性の維持に重要です。^[4]これらの筋肉は肩甲骨から発生し、上腕骨頭につながり、肩関節で腱板を形成します。これらは、肩甲骨の小さく浅い関節窩で上腕骨頭を保持します。肩甲上腕関節は、ゴルフティー（関節窩）の上に置かれたゴルフボール（上腕骨頭）に例えられます。^[5]

腕の外転時に、回旋筋腱板は肩甲上腕関節を圧縮します。この動作は凹面圧縮と呼ばれ、大三角筋が腕をさらに挙上できるようにします。言い換えると、回旋筋腱板がなければ、上腕骨頭は部分的に肩甲窩から上に上がり、三角筋の効率が低下します。肩甲窩は上下方向に比べて深くないため、肩甲窩の前後方向はせん断力の変動の影響を受けやすくなります。回旋筋腱板の凹面圧縮と安定性への貢献は、腱板の硬さと関節にかかる力の方向によって異なります。

肩関節を安定させ、上腕骨頭の移動を制御することに加えて、回旋筋腱板筋は、肩の外転、内旋、外旋を含む複数の機能も実行します。棘下筋と肩甲下筋は、肩甲骨面での肩の外転（肩甲上筋）に重要な役割を果たし、棘上筋によって生成される力の2〜3倍の力を生み出します。^{[6]しかし、棘上筋は}モーメントアームがあるため、一般的な肩の外転にはより効果的です。^[7]棘上筋腱の前部は、大幅に大きな負荷とストレスを受け、その主な機能的役割を果たします。^[8]

回旋筋腱板の筋肉の末端の腱が断裂すると、痛みが生じ、腕の動きが制限されます。回旋筋腱板の断裂は、肩の外傷後に発生する場合もあれば、腱の「摩耗」によって発生する場合もあります。腱の摩耗は、肩峰の下にある棘上筋腱が最もよく発生します。

回旋筋腱板損傷は、一般的に、頭上への反復運動や力強い引く運動を必要とする動作に伴って発生します。このような損傷は、反復投球動作を含む動作を行うスポーツ選手によく見られます。具体的には、ハンドボール選手、野球の ピッチャー、ソフトボールの ピッチャー、アメリカンフットボール選手（特にクォーターバック）、消防士、チアリーダー、重量挙げ選手（特にパワーリフティング選手はベンチプレスで極度の重量を使用するため）、ラグビー選手、バレーボール選手（スイング動作のため）、^{[要出典] 、} 水球選手、ロデオチームのローパー、砲丸投げ選手、水泳選手、ボクサー、カヤック選手、格闘家、クリケットの速球投手、テニス選手（サービス動作のため）^[要出典]、ボウリングのボールの重さを伴う腕の反復スイング動作を行うテンピン・ボウラーなどが挙げられます。この種の傷害は、オーケストラの指揮者、合唱指揮者、ドラマーにもよく起こります（これもスイング動作による）。

4～6 週間後には進歩が加速し、リハビリテーション プロセスに能動運動が導入されるようになります。能動運動は、理学療法士のサポートなしで肩関節を動かすことができるようにすることで、筋力と可動域の拡大を可能にします。^[9]能動運動には、棘上筋、棘下筋、肩甲下筋を強化するための振り子運動が含まれます。^[9]腕を 90 度の角度にして肩を外旋させる運動は、棘下筋と小円筋の制御と可動域を拡大するための追加運動です。進歩は個々のケースに応じて異なるため、さまざまな能動運動がさらに 3～6 週間行われます。^[9] 8～12 週間後には、フリー ウェイトとレジスタンス バンドが運動処方内で導入されるため、筋力トレーニングの強度が高まります。 ^[6]

身体検査の精度は低い。^[10]ホーキンス・ケネディテスト^{[11] [12]}は、インピンジメントを検出する感度が約80%～90%である。棘下筋と棘上筋^{[13]のテストは、}特異度が80%～90%である。^[10]

回旋腱板インピンジメント症候群における肩の痛みの一般的な原因は腱炎であり、これは加齢に伴うもので、ほとんどの場合は自然に治る病気です。^[14]

研究によると、低体温療法（冷却療法）と運動療法を併用すると、単に手術を待つよりも効果的であるという中程度の証拠があり、肩峰下インピンジメント症候群の非外科的治療として最良の結果が得られることが示唆されています。運動グループに参加した患者群は、介入を受けなかった対照群よりも、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）と鎮痛剤の使用量が大幅に少ないことがわかりました。^[15]

回旋筋間隙は肩にある三角形の空間で、外側は烏口上腕靭帯、内側は上肩甲上腕靭帯によって機能的に強化され、関節内上腕二頭筋腱が横切っている。画像では、基底部は烏口突起、上部は棘上筋腱、下部は肩甲下筋腱で定義される。癒着性関節包炎の変化は、この間隔で浮腫や線維化として見られる。この間隔の病理は、肩甲上腕骨および上腕二頭筋の不安定性とも関連している。^[16]癒着性関節包炎または「凍結肩」は、手術後の固定による回旋筋腱板損傷に続発することが多い。利用可能な治療オプションには、短期的な痛みを和らげるための関節内コルチコステロイド注射、長期的な痛みを和らげるための電気療法、モビライゼーション、自宅での運動プログラムなどがある。^[17]

腱板断裂の治療には、安静、氷、理学療法、手術などが含まれる。^[18]手技療法と運動療法のレビューでは、これらの治療法がプラセボよりも優れているかどうかについては決定的な証拠は見つからなかったが、「1件の試験からの高品質の証拠によると、手技療法と運動は22週でプラセボよりもわずかに機能改善を示し、他の患者にとって重要な結果（例：全体的な痛み）に関してはプラセボとほとんどまたはまったく差がなく、比較的頻度は高いが軽度の有害事象に関連していた。」^[19]

回旋筋腱板には、棘上筋、棘下筋、小円筋、肩甲下筋などの筋肉が含まれます。上腕は、三角筋、上腕二頭筋、上腕三頭筋で構成されています。手術後に回旋筋腱板が適切に治癒し、筋肉の悪化を防ぐための機能を維持するための措置と予防措置を講じる必要があります。術後直後（術後1週間以内）の痛みは、標準的な氷包帯で治療できます。肩を冷やすだけでなく、肩に圧力をかける市販の装置もあります（「圧縮凍結療法」）。ただし、ある研究では、これらの装置と標準的な氷包帯を比較した場合、術後の痛みに有意な差は見られませんでした。^[20]

理学療法は痛みの管理に役立ちますが、持続的な受動運動を含むプログラムを利用すると、痛みがさらに軽減されます。低強度の補助受動運動により、組織を損傷することなくわずかに伸ばすことができます。 ^[21] 持続的な受動運動により、肩の可動域が広がり、痛みを余計に感じることなく可動域を広げることができます。運動を徐々に行うことで、筋肉の萎縮を防ぐために筋肉を動かし続けることができ、同時に日常の機能が許容される最低限の機能レベルを維持できます。これらの運動を行うことで、日常の機能をさらに損なう筋肉の断裂も防ぐことができます。^[21]

体系的レビューとメタアナリシス研究では、低～中程度の質の証拠に基づいて、手技療法が回旋筋腱板腱障害の患者の痛みを軽減するのに役立つ可能性があることが示されています。しかし、機能改善に関する強力な証拠もありません。^[22]

外科的アプローチには、肩峰形成術（腱板腱にかかる圧力を軽減するために骨の一部を除去する）、炎症を起こしたり腫れたりした滑液包の除去、肩峰下減圧術（腱のためのスペースを確保するために損傷した組織や骨を除去する）などがある。^[23]

急性の外傷性腱板断裂により著しい筋力低下をきたした患者には、手術が推奨されることがある。^[要出典]手術は開腹手術または関節鏡下で行うことができるが、関節鏡下アプローチの方がはるかに一般的になってきている。 ^[23]手術を選択した場合は、肩関節内の最大限の強度と可動域を取り戻すために、腱板のリハビリテーションが必要である。^[24] 理学療法は4段階で進み、各段階を通して動きが増えていく。各段階のテンポと強度は、損傷の程度と患者の活動の必要性にのみ依存する。^[25]最初の段階では、肩関節を固定する必要がある。損傷した肩は三角巾で固定し、手術後4～6週間は肩の屈曲や腕の外転を避けます（Brewster、1993）。肩関節を動かさないことで、断裂した腱は完全に治癒します。^[24]腱が完全に回復したら、受動運動を実施することができます。肩の受動運動は、理学療法士が腕を特定の位置に保ち、患者に負担をかけずに回旋筋腱板を操作する運動です。^[26]これらの運動は、回旋筋腱板内の肩甲下筋、棘上筋、棘下筋、小円筋の安定性、強度、可動域を高めるために使用されます。^[26]受動運動には、肩関節の内旋と外旋、肩の屈曲と伸展が含まれます。^[26]

2019年のコクラン・システマティック・レビューでは、肩峰下減圧手術はプラセボ手術と比較して痛み、機能、生活の質を改善しないことが高確率で判明した。^[23]

腱板の痛みに苦しんでいる患者は、日常生活に整形療法を取り入れることを検討してもよいでしょう。整形療法は、肩の筋肉の動きと強さを回復することを目的とした運動プログラムです。 ^[27]患者は、痛みを管理し、腱板の可動域を完全に回復するために、整形療法の3つの段階を経ることができます。第1段階では、穏やかなストレッチと受動的な全身運動が含まれ、さらなる痛みを防ぐために、70度以上の挙上は避けるように勧められています。^[27]この療法の第2段階では、腱板筋を取り囲む筋肉を強化する運動を、第1段階で行った受動的な運動と組み合わせて実施し、組織を過度に緊張させずにストレッチし続ける必要があります。運動には腕立て伏せや肩をすくめる運動が含まれ、これを2週間ほど続けると、日常の活動が徐々に患者のルーチンに追加されます。このプログラムは、いかなる種類の薬物療法や手術も必要とせず、良い代替手段として役立ちます。回旋筋腱板と上部の筋肉は、人々が日常生活で行う多くの動作を担っています。動きが制限されないようにするには、適切な回復を維持し達成する必要があり、これは簡単な動作で行うことができます。

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  人間の肩関節、正面図
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  人間の肩関節、背面図
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  肩甲骨背側の筋肉と上腕三頭筋
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  肩甲骨動脈と回旋動脈（背面図）
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  後ろから見た右側の肩甲上神経と腋窩神経
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  肩甲上神経、腋窩神経、橈骨神経

五十肩