肩関節周囲炎

肩関節周囲炎
その他の名前	五十肩
右肩と肩甲上腕関節。
専門	整形外科
症状	肩の痛み、こわばり[1]
合併症	上腕骨骨折、上腕二頭筋腱断裂[2]
通常の発症	40〜60歳[1]
間隔	5月最後の年[1]
種類	一次性、二次性[2]
原因	多くの場合、肩の過去の損傷は知られていない[1] [2]
リスク要因	糖尿病、甲状腺機能低下症[1]
鑑別診断	神経の圧迫、自己免疫疾患、上腕二頭筋腱炎、変形性関節症、腱板断裂、癌、滑液包炎[1]
処理	NSAIDs、理学療法、ステロイド、肩への高圧注射、手術[1]
頻度	2～5% [1]

癒着性関節包炎（AC）は、肩の痛みやこわばりを伴う疾患で、凍結肩とも呼ばれます。 ^{[1]これは、特に}外旋時に痛みと可動域の減少を特徴とする一般的な肩の病気です。^[3]肩を自発的に、または他人によって、複数の方向に動かす能力が失われます。^{[1] [2]}ただし、肩自体は、触ってもそれほど痛みません。^[1]肩周辺の筋肉が失われることもあります。^[1]発症は数週間から数ヶ月かけて徐々に進行します。^{[2]合併症には、}上腕骨骨折や上腕二頭筋腱断裂などがあります。^[2]

ほとんどの場合、原因は不明です。^[1]この症状は、肩の怪我や手術後にも起こることがあります。^[2]危険因子には、糖尿病や甲状腺疾患などがあります。^{[1] [4] [5]}

根本的なメカニズムには炎症と瘢痕形成が関与している。^{[2] [6]}診断は通常、患者の症状と身体検査に基づいて行われる。^[1]診断はMRIによって裏付けられる場合がある。^[1]研究によると、癒着性関節包炎は糖尿病や甲状腺機能低下症に関連している。2016年に発表されたメタ分析によると、糖尿病患者では対照群よりも癒着性関節包炎が5倍多く見られました。^[3]

この症状は、介入しなくても時間の経過とともに自然に治まることが多いですが、数年かかることもあります。^{[1] NSAID、理学療法、ステロイド、肩への高圧注射など、さまざまな治療法が試される可能性がありますが、何が最善であるかは明らかではありません。[1]}数ヶ月経っても改善しない場合は、手術が提案される場合があります。 [1 ^]癒着性関節包炎の有病率は、一般人口の2％から5％と推定されています。^[1] 40〜60歳の人と女性に多く見られます。^[1]

症状には肩の痛みや可動域の制限がありますが、これらの症状は多くの肩の病気で共通しています。癒着性関節包炎の重要な症状は、重度の硬直であり、単純な腕の動きがほとんど不可能になることが多々あります。五十肩による痛みは通常、鈍痛またはうずくような痛みで、夜間や動きによって悪化することがあります。^[7]

一次性肩関節周囲炎の症状は、3段階^[8]または4段階^{[9]に分けられると言われています。肩関節周囲炎の3か月前まで}前駆段階がみられることもあります。この段階では、可動域の端で鋭い痛み、安静時にも痛み、睡眠障害などの症状が見られます。

• ステージ 1 : 「固まる」または痛みを伴うステージ。6 週間から 9 か月続く可能性があり、患者の痛みがゆっくりと始まります。痛みが悪化するにつれて、肩の動きが失われます。
• 第 2 段階: 「凍結」または癒着段階では、痛みはゆっくりと改善しますが、硬直は残ります。この段階は通常 4 か月から 12 か月続き^ます。
• ステージ3：「解凍」または回復期、肩の動きがゆっくりと正常に戻る。これは通常5〜26か月続きます。^[11]

身体検査の所見には、能動可動域と受動可動域の両方において、あらゆる運動面で可動域制限があることが含まれる。[12] これは、能動可動域は制限されるが受動可動域は正常である肩インピンジメント症候群や回旋腱^板腱炎などの状態とは対照的である。肩の一部の検査動作は、痛みのために不可能な場合がある。^[13]

癒着性関節包炎の原因は完全には解明されていないが、リスクを高める要因はいくつかある。二次性癒着性関節包炎のリスク要因には、長期間の不動状態につながる外傷や手術などがある。一次性または特発性の癒着性関節包炎のリスク要因には、糖尿病、脳卒中、肺疾患、結合組織疾患、甲状腺疾患、心臓病、自己免疫疾患、デュピュイトラン拘縮など、多くの全身疾患がある。^[14] 1型糖尿病と2型糖尿病はどちらもこの疾患のリスク要因である。^[14]

原発性癒着性関節包炎は、特発性癒着性関節包炎とも呼ばれ、原因不明で発症します。利き腕ではない腕に発症する可能性が高いです。^{[引用が必要]}

癒着性関節包炎は、肩の負傷または手術後に発症した場合は二次性と呼ばれます。^[要出典]

根本的な病態生理は完全には解明されていないが、炎症性要素と線維性要素の両方があると一般に認められている。肩関節 包の硬化は、この疾患プロセスの中心となる。これは、関節包周囲の瘢痕組織（癒着）の結果である。 ^[14]また、滑液が減少することもある。滑液は、上腕骨と肩甲骨のソケットの間の隙間を潤滑することで、球関節である肩関節の動きを助ける。痛みを伴う段階（ステージI）では、関節液中に炎症性サイトカインの証拠がある。 ^[14]

外旋の主な制限要因は、肩甲上腕靭帯の肥厚によるもので、肩甲腱板の屋根を形成し、癒着性関節包炎の主な症状です。さらに、肩甲上腕靭帯は、棘上筋腱と肩甲下腱とのつながりを考慮すると、内旋の制限に寄与します。癒着性関節包炎の段階が進むにつれて、肩甲上腕関節（GH）関節包が肥厚し始め、その結果、関節包自体の収縮が、すべての運動面で可動域が制限される主な理由になります。^[15]

癒着性関節包炎は、病歴と身体検査によって診断できます。肩の痛みや硬直の他の原因をまず除外する必要があるため、除外診断となることがよくあります。身体検査では、能動可動域の制限が受動可動域の制限と同じか類似している場合、癒着性関節包炎と診断できます。最もひどく制限される動きは、肩の外旋です。^[要出典]

画像検査は診断に必須ではないが、痛みの他の原因を除外するために用いられることがある。レントゲン写真は正常であることが多いが、癒着性関節包炎の画像特徴は超音波または造影剤なしのMRIで確認できる。超音波とMRIは烏口上腕靭帯を評価することで診断に役立ち、幅が3mmを超えると診断感度が60%、特異度は95%となる。癒着性関節包炎のある肩は、腋窩嚢と「回旋筋間」で線維化と肥厚が特徴的であり、 T1シーケンスでは暗信号として、T2シーケンスでは浮腫と炎症として最もよく見られる。^[16]癒着性関節包炎に関連する超音波所見は、回旋筋間にある上腕二頭筋腱長頭を囲む低エコー物質であり、線維化を反映している。痛みのある段階では、このような低エコー物質はドップラー超音波で血管の増加を示すことがある。^[17]

グレースケール超音波は、その高い感度と特異性により、癒着性関節包炎を適時に診断する上で重要な役割を果たすことができます。また、広く利用可能で、便利で、費用対効果に優れています。烏口上腕靭帯の肥厚、下関節包/腋窩陥凹関節包、回旋筋間隔異常、および肩関節可動域の制限は、超音波を使用して検出できます。可動域が制限されるのは、肩関節で起こる肩甲上腕リズムの変化によるものです。変化した肩甲骨の運動学は、前方および後方の傾斜、下方回転および陥没、ならびに外旋を制限する可能性があります。これらの制限はすべて、肩甲骨を過度に上方に回転させることにつながります。肩甲骨の後傾斜の制限は、下部前鋸筋、前関節包、および小胸筋の緊張によるものです。下方回転および陥没は、菱形筋、上部僧帽筋、および上部関節包の緊張により制限されます。^[18]それぞれの感度は64.4、82.1、82.6、94.3であり、それぞれの特異度は88.9、95.7、93.9、90.9であった。^[19]

非外科的治療が肩関節周囲炎の初期治療の選択肢であることはコンセンサスとなっている。^[20]特定の治療法を支持する強力な証拠はない。実際、いくつかのレビューでは、複数の治療法を組み合わせたマルチモーダルアプローチの方が優れていると示唆している。^[21]英国の研究では、治療には3つの典型的なアプローチ（理学療法、全身麻酔下での肩の操作、および手術（関節鏡視下関節包解放術））があることが示された。3つの治療法はすべて効果的であると考えられていたが、それぞれに利点と欠点があり、臨床医と患者が一緒に最も適切な治療法を決定する必要があることを示唆している。^{[22] [23]}

ほとんどの治療の効果は主に短期的で、肩の痛みや関節の動きの低下などの症状の緩和に重点が置かれています。一般的な治療法には、運動、理学療法、パラセタモールやNSAIDなどの経口鎮痛剤、関節内コルチコステロイド注射などがあります。非外科的治療は数か月続くこともあり、ESWT、鎮痛下での運動、水圧拡張などのより複雑な治療法があります。これらの治療が疾患のより迅速な解決につながるのか、それとも慢性的な症状を管理するだけなのかは不明です。この疾患は一般的に、治療の有無にかかわらず自然に治ります。保存的治療が効果がなく、疾患が長期にわたる場合、または外科的介入が必要であることを示す証拠がある場合は、疾患を緩和できる可能性のある外科的処置もいくつかあります。^[20]

疼痛管理には、NSAIDs などの薬剤が使用される。経口ステロイドは、可動域と疼痛に短期的な効果をもたらす可能性があるが、高血糖などの副作用がある。コルチコステロイドは局所注射でも使用される。短期および中期的には、関節内コルチコステロイド注射が疼痛緩和と可動域の拡大に最も効果的であるように思われるが、注射には合併症が伴う。^[24]残念ながら、薬剤の効果は長続きしない。特に経口コルチコステロイドは、長期使用に伴う危険性と長期的な効果がないことから、癒着性関節包炎の治療に継続的に使用すべきではない。^[要出典]

肩のストレッチと筋力強化運動は肩の機能を改善し、痛みを軽減します。関節内コルチコステロイド注射を使用した場合、運動による短期的な痛みの緩和効果は有意ではありませんでしたが、個々の研究ではいくつかの利点が見つかりました。^[24]技術に関しては、肩甲上腕骨後方可動性は大きな効果がありました。ミラーセラピー、回旋筋腱板強化、スプレー＆ストレッチ、エンドレンジ可動性は中程度の結果でした。持続的受動運動、肩甲骨認識、肩甲胸郭運動、易筋経、下部僧帽筋強化は小さな効果がありました。電磁気療法、カルテンボルン可動性、器具補助軟部組織可動性（IASTM）は、対照運動感覚運動と比較して有意な効果がありませんでした。^[21]監督下で運動を行う方が、自宅で監督なしで運動するよりも効果的であることがわかりました。^[20]

体外衝撃波療法（ESWT）は、肩関節第2段階および第3段階の癒着性肩関節包炎患者の痛みを軽減し、可動域と機能を改善する方法として強く推奨されている。レーザー療法も、第2段階の癒着性肩関節包炎患者に同様の効果があることがわかった。中程度の証拠は、PNF法（ストレッチ）、持続的受動運動、動的肩甲骨安定運動、従来の理学療法などの介入により、疼痛管理、可動域、機能状態が改善することを示す。手動筋肉リリースについては、証拠は少ない。^[25]

水圧拡張または拡張関節造影は議論の余地がある。しかし、いくつかの研究では、関節造影拡張が痛みを軽減し、可動域と機能を改善する上でプラスの役割を果たす可能性があることが示されている。^[26]

癒着を剥離するために全身麻酔下で肩を操作する処置が時々行われます。

癒着性関節包炎は肩関節の関節包が硬くなり、次第に収縮する症状であるため、可動域を広げて痛みを軽減するために定期的に運動することが重要です。この症状の治療には理学療法が推奨されます。癒着性関節包炎には、凍結、固縮、解凍の 3 つの段階があります。凍結段階では、夜間に痛みが著しく増加します。固縮段階では、肩の可動域が失われ、硬くなります。最後に、解凍段階では痛みが最小限になり、可動域が回復します。運動により、影響を受けた筋肉への血流が増加し、血流が促進されます。

定期的な運動は、癒着性関節包炎の治癒段階において極めて重要です。回復を促進するために、特定の運動が強調されます。もう 1 つの有用なツールは、抗炎症薬です。これらは一時的な緩和をもたらし、運動の負担を軽減します。これらのテクニックを組み合わせることで、最も効果的な治癒プロセスが可能になります。

運動の種類

肩の機能を改善するには、さまざまなタイプの運動が効果的です。特に、ストレッチと筋力強化運動は、癒着性関節包炎の治療に最も効果的です。運動治療計画を立てる際には、回旋筋腱板のストレッチが推奨されます。回旋筋腱板の具体的なストレッチには、壁プレス、ショルダーロール、肩甲骨の引き込みなどがあります。ECE (遠心性収縮運動) は、筋肉が伸びるため、痛みの緩和に効果的であることが証明されています。

肩甲胸郭運動と肩甲上腕筋運動を組み合わせると、より効果的な治癒プロセスが可能になります。肩甲胸郭運動は、胸郭に対する肩甲骨の動きに焦点を当てています。肩の機能を可能にするには、前鋸筋、僧帽筋、大菱形筋/小菱形筋などの筋肉群を強化する必要があります。これらの筋肉を安定させることで、アライメントが強化され、緊張が軽減され、関節が保護されます。肩甲上腕筋運動は、回旋筋腱板の筋肉を強化することに焦点を当てています。回旋筋腱板は、肩甲下筋、棘下筋、小円筋、棘上筋で構成されています。

運動のメリット

癒着性関節包炎を患っている人は、運動をすることで正常な機能と安定性を回復できる可能性が高くなります。癒着性関節包炎の人は、より早く機能を回復するために理学療法を受けることが推奨されます。この症状がある状態で運動をしない人は回復が遅く、以前と同じ可動域や可動性を得ることができません。

癒着性関節包炎の患者に運動をすると、肩の周囲の関節の安定性が高まり、痛みが軽減し、肩の機能性が向上し、可動域が広がります。

保存的治療が奏効しない場合は、手術を試みることもできます。癒着を切断する手術（関節包解放）は、長期にわたる重度の症例で適応となる場合があります。この処置は通常、関節鏡で行われます。肩峰下滑液包炎や肩腱板断裂など、肩の他の問題の外科的評価が必要になる場合があります。治療困難な癒着性関節包炎は、開放手術で改善する場合があります。この技術により、外科医は烏口上腕靭帯拘縮や肩関節回旋筋間隔など、肩の動きが制限される根本的な原因を見つけて修正することができます。

最も一般的な手術法は関節鏡視下関節包解放手術で、理学療法で改善しない患者に有効です。このタイプの手術は侵襲性が最小限であるため、小さな切開と小型カメラで肥厚して収縮した組織を外科的に除去し、治癒時間を短縮できます。この手術は非常に精密で、手術後の肩の可動域も広がります。

手術のもう一つの重要な側面は、術後のリハビリテーション段階です。この段階では、可動域を回復し、硬直を防ぐために理学療法が活用されます。リハビリテーションでは、受動的および能動的補助などの可動域運動に重点が置かれ、関節に可動性を与えながら、治癒中の組織へのさらなるストレスや損傷を防ぎます。強化段階では、肩を支えるための筋力と筋肉を鍛えるために、筋肉に運動によるストレスをかけます。強化段階が完了すると、患者は日常生活の活動と以前のトレーニング目標に徐々に復帰します。

癒着性関節包炎のほとんどの症例は自然に治りますが、完全に治るまでには1～3年かかることがあります。痛みやこわばりは、患者の20～50%では完全には治らない可能性があります。^[14]

癒着性関節包炎は、年間約0.75%～5.0%の人に新たに発症します。^[27]糖尿病患者では発症率が高くなります（10～46%）。^[28]乳房手術後の既知の合併症には、肩関節可動域（ROM）の喪失や患腕の機能的可動性の低下などがあります。^[29]子供や40歳未満の人ではまれで、40～70歳の有病率が最も高くなります。^[30]この疾患は男性よりも女性に多く見られます（患者の70%は40～60歳の女性です）。糖尿病、脳卒中、肺疾患、関節リウマチ、または心臓病の人は、五十肩のリスクが高くなります。糖尿病患者の症状は、糖尿病でない人よりも長引く場合があります。^[31]

• 石灰沈着性腱炎
• ミルウォーキー肩症候群
• ワクチン接種に関連する肩の負傷

米国国立医学図書館。(nd)。PubMed。国立生物工学情報センター。https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/