関節操作

関節マニピュレーションは、骨格関節の受動運動の一種です。通常は、治療効果を得ることを目的として、 1 つ以上の「ターゲット」滑膜関節を対象とします。

関節マニピュレーションの定義は数多く提案されている。^[1]利用可能な経験的研究に基づく最も厳密な定義は、エバンスとルーカスによるものである。^[2]「滑膜関節の反対側の関節面の分離（隙間）は、それらの関節面に垂直に加えられた力によって引き起こされ、その関節の滑液内に空洞化を引き起こす。」マニピュレーションの機械的応答の対応する定義は、「滑膜関節の反対側の関節面の分離（隙間）は、その関節の滑液内に空洞化を引き起こす。」である。一方、マニピュレーションの動作は、「関節面に垂直に加えられた力」と定義できる。

現代では、整体療法が再び重視されるようになったのは、19世紀後半に北米で整骨医学とカイロプラクティック医学が出現したためである。^[3]ヘルスケアの文脈では、関節整復はいくつかの専門家グループによって行われている。北米とヨーロッパでは、関節整復はカイロプラクター（すべての整体治療の90％以上を行っていると推定されている^[4]）、アメリカで訓練を受けた整骨医、作業療法士、理学療法士、およびヨーロッパの整骨医によって最も一般的に行われている。脊椎の関節に適用される場合、それは脊椎整復と呼ばれる。^[要出典]

マニピュレーションは、他のいくつかの名前で知られています。歴史的に、一般開業医と整形外科医は「マニピュレーション」という用語を使用してきました。^[5]カイロプラクターは、脊椎関節のマニピュレーションを「調整」と呼びます。ジェフリー・メイトランドによって開発されたラベル付けシステムに従うと、^{[6]マニピュレーションは、}理学療法士が一般的に使用する用語であるグレード Vモビライゼーションと同義です。その独特の生体力学のため (以下のセクションを参照)、高速低振幅 (HVLA) スラストという用語は、マニピュレーションと互換的に使用されることがよくあります。^{[引用が必要]}

マニピュレーションは、運動学と運動力学の両方の観点から、関節可動化などの他の手技療法介入と区別することができます。

最近まで、脊椎マニピュレーション中に測定された力の時間履歴は、3つの異なる段階、すなわち、前負荷（または前突）段階、突入段階、および解消段階で構成されると説明されていました。^[7]エバンスとブリーン^{[8]は、前突段階の準備として患者が適切な姿勢に}向けられる期間を説明するために、4番目の「方向付け」段階を追加しました。

個々の末梢滑膜関節を操作する場合、脊椎操作中に生じる明確な力と時間の位相はそれほど明白ではありません。特に、脊椎関節を操作する際の推力位相中に生じる力の急速な変化率は、必ずしも必要ではありません。中手指節間関節 (MCP)などの末梢関節を操作するために使用される力を測定したほとんどの研究では、負荷が徐々に増加する程度しか示されていません。これは、独立した MCP 関節よりも脊椎運動セグメントを拘束する組織がはるかに多いためと考えられます。^{[引用が必要]}

構成する脊椎関節の 1 つを操作する場合の完全な脊椎運動セグメントの運動学は、独立した末梢滑膜関節を操作する際に発生する運動学よりもはるかに複雑です。それでも、操作中に個々の滑膜関節の関節面間で発生する動きは非常に類似しているはずであり、以下に説明します。^{[引用が必要]}

マニピュレーションのさまざまな段階における個々の対象関節の運動学を説明する初期のモデル(特に Sandoz 1976) は、 MCP関節の関節クラッキングを調査した研究に基づいていました。クラッキングは、関節の基節骨を中手骨から引き離す( MCP関節の関節面を分離または「隙間」を作る) ことで徐々に力を強め、滑液の凝集特性によって引き起こされる鋭い抵抗に遭遇して破壊されるまで行われます。したがって、これらの研究は治療マニピュレーションのモデルを形成するように設計されたものではなく、形成されたモデルは、対象関節が方向付け段階で回転運動の終了範囲に構成されていると説明している点で誤りでした。^[9]次に、この終了範囲の位置は、滑液抵抗によって作成された「生理的障壁」を超えて移動されるスラスト段階まで、プレスラスト段階で維持されるとモデルは予測しました。関節包や靭帯などの拘束組織によって提供される解剖学的完全性の限界内で都合よく行われる。このモデルは今でも文献で主流である。^[9]しかし、関節操作の運動モデルの元となった元の研究を再検討した後、エバンスとブリーン^{[8]は、最適なプレスラスト位置は実際には個々の関節の中立領域に相当すると主張した。これは、受動的な骨靭帯の}安定機構がほとんどまたはまったく影響を与えない関節の運動領域である。この新しいモデルは、生理的障壁は関節の関節面が離れているとき（生理的運動中に通常発生する転がりや滑りではなく隙間がある）にのみ直面し、関節が中立構成に近いときにこれを行う方が機械的に効率的であると予測した。^[要出典]

関節マニピュレーションは、特徴的に「カチカチ」または「ポキポキ」という可聴音の発生を伴います。この音は、関節の滑液内で発生するキャビテーションと呼ばれる現象の結果であると考えられています。マニピュレーションを行うと、加えられた力により、完全に包まれた滑膜関節の関節面が分離します。これにより、関節包と関節内組織が変形し、関節腔内の圧力が低下します。^[10]この低圧環境では、滑液に溶解しているガス（すべての体液に自然に存在する）の一部が溶液を離れ、泡または空洞を形成します。これが急速に崩壊して「カチカチ」という音が発生します。このガス泡の内容物は主に二酸化炭素であると考えられています。^[11]このプロセスの影響は、数分から1時間以上にわたる「不応期」と呼ばれる期間にわたって持続し、その間にゆっくりと滑液に再吸収されます。標的関節周囲の靭帯の緩みが空洞化の可能性の増加と関連しているという証拠がいくつかあります。^[12]

関節操作の臨床効果には次のようなものがあることがわかっています。

• 筋骨格系の痛みの一時的な緩和。^[13]
• 急性の 背中の 捻挫からの回復時間が短縮される（Rand）。^[要出典]
• 受動可動域（ROM）の一時的な増加。^[14]
• 中枢神経系に対する生理学的影響^[15]
• 仙腸関節の位置は変化しない。^[16]

脊椎マニピュレーション療法（SMT）の一般的な副作用は軽度から中等度と特徴付けられ、局所的な不快感、頭痛、疲労感、または放射状の不快感が含まれることがあります。^[17]

シェケル（1994）は、関節マニピュレーションが臨床効果を発揮するメカニズムに関する公開された理論を次のように要約しました。

• 閉じ込められた滑膜襞または滑膜ひだの解放
• 筋緊張亢進の緩和
• 関節または関節周囲の癒着の破壊
• 不均衡な変位を受けた運動セグメントの座屈解除

すべての介入と同様に、関節操作、特に脊椎関節の操作にはリスクが伴います。頻度は低いですが、潜在的に重篤な副作用としては、椎骨脳底動脈瘤（VBA）、脳卒中、椎間板ヘルニア、椎骨および肋骨 骨折、馬尾症候群などがあります。^[17]

1993年の研究では、JD Cassidy, DCと同僚らは、側臥位矯正による腰椎椎間板ヘルニアの治療は「安全かつ効果的」であると結論付けました。^[18] 2019年の研究では、LM Mabry, PTと同僚らは、関節矯正による有害事象はまれであると報告しました。^[19]

頸椎の​​操作に伴う重大なリスクの程度は不明であり、大きく異なる結果が公表されています。

2008 年に「Spine」誌に掲載された JD Cassidy、E Boyle、P Cote'、Y He らの研究は、1 億人年を超える人口の中で入院した 818 件の VBA 脳卒中を調査しました。45 歳未満の患者では、対照群よりも脳卒中前にカイロプラクターまたは PCP を受診する可能性が約 3 倍高くなっています。結果は、症例対照分析と症例クロスオーバー分析で同様でした。45 歳以上の患者では、カイロプラクティックの受診と VBA 脳卒中との関連性は増加していませんでした。すべての年齢層で、PCP の受診と VBA 脳卒中との関連性が認められました。この研究では、VBA 脳卒中は人口内で非常にまれなイベントであると結論付けられました。カイロプラクティックと PCP の受診に関連する VBA 脳卒中のリスク増加は、VBA 解離による頭痛と首の痛みがある患者が脳卒中前に治療を求めているためと考えられます。この研究では、一次医療と比較してカイロプラクティック治療に関連する VBA 脳卒中リスクが過剰であるという証拠は見つかりませんでした。^[20]

1996年にデンマークで行われたカイロプラクティックの研究では、脳卒中のリスクは低いことが確認され、最大のリスクは頸椎の最初の2つの椎骨の操作、特に「マスター頸椎」または「回転骨折」として知られる首の受動的な回転であると判定されました。 ^[21]

頸椎矯正後の重篤な合併症は、400万回に1回以下と推定されている。^[22] RAND Corporationの広範囲にわたる調査では、「100万回に1回」と推定されている。^{[23] Dvorakは、スイスの}徒手療法の施術者203人を対象にした調査で、頸椎矯正40万回につき1回の重篤な合併症の発生率を発見したが、推定150万回の頸椎矯正で死亡例は報告されていない。 ^[24] Jaskoviakは、シカゴの国立カイロプラクティック大学クリニックで1965年から1980年にかけて約500万回の頸椎矯正が行われ、椎骨動脈卒中や重傷は1件もなかったと報告している。 ^[25] HendersonとCassidyは、カナダ記念カイロプラクティック大学外来クリニックで調査を実施し、9年間で50万回以上の治療が行われ、やはり重篤な事故はなかった。^[26]エダーは28年間で168,000件の頸部矯正手術を行ったが、やはり重大な合併症は1件もなかったという報告を提出した。^[27]実践ガイドラインを策定するために行われた広範な文献レビューの後、著者らは「（頸部矯正手術による）重篤な神経学的合併症のリスクは極めて低く、頸部矯正手術100万回につき1～2件程度である」と同意した。^[28]

比較すると、頸椎手術の合併症率は3～4％で、頸部手術100万回あたり4,000～10,000人が死亡しています。^[29]

当然のことながら、血管事故は脊椎矯正療法に対する主な批判の原因となっている。しかし、「矯正療法の批判者は、頸椎矯正後の動脈外傷により、特に脳幹に重傷を負う可能性を強調している。これらの事故のごくまれな報告だけで、経験豊富な医師の手にかかると副作用がほとんどなく有益な結果が得られる治療手順を中傷することができた」と指摘されている。^[30]非常にまれなケースでは、脆弱な患者の頸椎矯正が最終的な侵入行為となり、非常に深刻な結果をもたらす。^{[31] [32] [33] [34]}

頸椎の​​マニピュレーションに関連する傷害の事故報告の信頼性に関する統計はさまざまである。RAND の調査では、10 件中 1 件のみが報告されると想定されていた。しかし、アーンスト教授は、さまざまな施術者による頸椎マニピュレーションから 24 時間以内に発生した重篤な神経学的合併症の症例について英国の神経科医に調査を行った。回答した 24 人の神経科医が 35 件の症例を診察したが、いずれも報告されていなかった。教授は、報告不足が 100% に近く、推定が「無意味」であると結論付けた。したがって、教授は「臨床医は患者に慎重なアプローチを採用し、リスクが最も高いと思われる脊椎マニピュレーション、つまり回転要素による上部脊椎の強制マニピュレーションを避けるように指示するべきである」と示唆した。 ^[35] NHS のレビューおよび普及センターは、この調査にはデータ収集の方法論的問題があったと述べた。^[36] NHS とアーンストの両者は、偏りがデータ収集の調査方法の問題であると指摘した。

2001 年にStroke誌に掲載された研究では、45 歳未満の人のうち、前週にカイロプラクターを受診した人は、受診しなかった人に比べて椎骨脳底動脈瘤 (VBA) の発症率が 5 倍高いことがわかった。45 歳以上の人では有意な関連は見られなかった。著者らは次のように結論付けている。「私たちの分析は、若年成人における正の関連と一致しているが、VBA の稀少性により、カイロプラクティック治療の件数が多いにもかかわらず、この関連を研究することは困難である。」^[37] NHS は、この研究は行政データを使用して客観的にデータを収集したため、調査研究よりも回想バイアスが少ないが、データは遡及的に収集されたため、おそらく不正確なものが含まれていると指摘している。^[36]

1996年、Coulterら^[23]は、4人の医師、4人のDC、1人のMD/DCからなる多分野グループに、カイロプラクティックが使用された736の症状を調査してもらいました。彼らの仕事は、それらの症例（カイロプラクターが行っていない症例もいくつか含む）における頸椎のマニピュレーションまたはモビライゼーションの適切性を評価することでした。

「報告書によると、報告された頸椎矯正の適応症のうち57.6%は不適切とされ、31.3%は不確かであった。適切と判断できたのはわずか11.1%であった。カイロプラクターと医師の委員会は、「頸椎矯正の有効性については、さらに多くの科学的データが必要である」と結論付けた。」^[38]

脳卒中とマニピュレーションの研究では、マニピュレーションを行った専門家が必ずしも明確に特定されているわけではありません。場合によっては、混乱が生じ、責任の所在が不適切になることもあります。1995 年の研究で、カイロプラクティック研究者のアラン・テレット博士は、この問題を指摘しました。

「カイロプラクティックとカイロプラクターという言葉は、SMT損傷を扱う医学著者、評判の高い医学雑誌、および医療組織による多数の出版物で誤って使用されています。多くの場合、これは偶然ではありません。著者は、関係する施術者がカイロプラクターではないと特定した元のレポートにアクセスできました。このような報告の実際の発生率は決定できません。このような報告は、カイロプラクティックとカイロプラクターに対する読者の意見に悪影響を及ぼします。」^[39]

この誤りは、頸椎マニピュレーション（MCS）のリスクと利点に関する科学文献の1999年のレビュー^[40]で考慮されました。可能な限り、関係するすべての職業と、負傷や死亡の原因となったマニピュレーションの種類を正しく特定するために特別な注意が払われました。1925年から1997年の間に発表された116の記事で報告された177の症例を分析し、次のように要約しました。

「最も頻繁に報告された傷害は、動脈解離またはけいれん、および脳幹の損傷である。死亡は32件（18%）の症例で発生した。理学療法士が関与した症例は2%未満であり、理学療法士によるMCSに起因する死亡はなかった。MCSに関連する傷害のリスクは小さいと思われるが、このタイプの療法は患者を椎骨動脈損傷にさらす可能性があり、これはモビライゼーション（非スラスト受動運動）の使用によって回避できる。」^[40]

このレビューの図1には、頸椎の操作に起因する傷害の種類が示されており、^[41]図2には、その結果生じた傷害に関与した施術者の種類が示されている。^[42]比較のために、施術者の種類は、Terrettの調査結果に従って調整された。^[39]

レビューは次のように結論付けました:

「文献ではMCSの利点がリスクを上回ることは示されていない。今後の研究とMCSの実践に関するいくつかの推奨事項が議論されている。」^[40]

エドザード・エルンストはこう書いています。

「...脊椎矯正に特定の治療効果があることを示す証拠はほとんどありません。一方、脊椎矯正には頻繁に起こる軽度の副作用や、発生頻度が不明な重篤な合併症を伴うことを示す説得力のある証拠があります。したがって、脊椎矯正の利点がそのリスクを上回るかどうかは議論の余地があるようです。脊椎矯正に関連する血管障害の特定のリスク要因は特定されていません。つまり、特に 45 歳未満の患者は、どの患者もリスクにさらされる可能性があります。これまでの調査の限界を克服できる決定的な前向き研究が今や緊急の課題です。それが利用可能になるまで、臨床医は患者に慎重なアプローチを採用し、リスクが最も高いと思われる脊椎矯正のタイプ (回転要素による上部脊椎の強制的な矯正) を避けるように指示するかもしれません。」^[35]

救急医療において、関節操作は、骨折した骨片や脱臼した関節を正常な解剖学的配置に戻す（骨折や脱臼を「整復する」とも呼ばれる）プロセスを指すこともあります。これらの手順は、HVLA スラスト手順とは関係ありません。^[要出典]

• 整形外科
• オステオパシー手技療法
• 理学療法
• 小関節操作

• Cyriax, J.整形外科医学教科書、第 1 巻: 軟部組織病変の診断、第 8 版。Bailliere Tindall、ロンドン、1982 年。
• Cyriax, J.整形外科医学教科書、第2巻：マニピュレーション、マッサージ、注射による治療、第10版。Bailliere Tindall、ロンドン、1983年。
• グレイヴ脊柱の現代手技療法。ハーコート出版社、1994年
• Maitland, GD 『Peripheral Manipulation』第2版、Butterworths、ロンドン、1977年。
• Maitland, GD Vertebral Manipulation第 5 版。Butterworths、ロンドン、1986 年。
• McKenzie, RA 「腰椎：機械的診断と治療」 Spinal Publications、ワイカナエ、ニュージーランド、1981年。
• McKenzie, RA 「頸椎と胸椎：機械的診断と治療」 Spinal Publications、ワイカナエ、ニュージーランド、1990 年。
• Mennel, JM関節痛; 手技療法を用いた診断と治療。Little Brown and Co.、ボストン、1964 年。
• Burke, GL 「後頭部から尾骨にかけての腰痛」 Macdonald Publishing、バンクーバー 1964、2008 年。

• アメリカ整形外科徒手理学療法アカデミー (AAOMPT)
• カナダマニピュラティブセラピーアカデミー (CAMT)
• カナダ整形外科マニュアルセラピー協会 (COMTA)
• 国際整形外科手技療法士連盟 (IFOMT)
• 手技療法ジャーナル (JMMT)
• 欧州高度手技療法協会