微小血管障害

微小血管症（微小血管疾患、小血管疾患（SVD）、または微小血管機能障害とも呼ばれる）は、微小循環における小さな血管である微​​小血管の疾患である。^{[ 1 ]}これは、大動脈、頸動脈、冠動脈などの大動脈や中動脈が主に影響を受ける動脈硬化症などの大血管症とは対照的である。^{[ 2 ]}

小血管疾患（SVD）は、脳、腎臓、網膜など、心臓拍出量の大部分を受け取る臓器に主に影響を及ぼします。そのため、SVDは、腎不全、失明、ラクナ梗塞、認知症などの衰弱性疾患の主要な原因となっています。^{[ 3 ]}

微小血管障害は、以下のような様々な疾患に関与しています。

小血管疾患の主な標的は血管恒常性において重要な役割を果たす内皮である。 ^{[ 3 ]}さまざまな臓器におけるSVDの病態は、内皮機能障害、毛細血管の希薄化、微小血栓、および微小血管リモデリングによって特徴づけられる。^{[ 15 ]}

糖尿病性微小血管症は、微小血管症の最も一般的な原因であり、これらの部位でのグルコース輸送はインスリンによって調節されず、血糖値が高いときにこれらの組織がグルコースの細胞への流入を阻止できないため、腎臓、網膜、血管内皮でより多く見られます。 ^{[ 16 ]}ポリオール経路やレニン・アンジオテンシン系（RAS）など、糖尿病性血管障害に関与するすべての生化学的メカニズムの中で、終末糖化産物（AGEs）経路は、微小血管合併症の病因と進行において最も重要であると考えられます。^{[ 17 ]}

慢性的な高血糖は、コラーゲン、ラミニン、末梢神経タンパク質など、さまざまなタンパク質に糖分子が付着する原因となります。このプロセスはグリコシル化と呼ばれ、終末糖化産物（AGEs）が生成されます。AGEsの形成によりこれらのタンパク質が架橋され、分解されにくくなります。これにより、AGEsが蓄積し、基底膜が肥厚し、血管が狭くなり、組織への血流が減少し、虚血性損傷を引き起こします。^{[ 18 ] [ 19 ]}

さらに、AGEsやその他の経路によって引き起こされる酸化ストレスは、網膜と腎臓の周皮細胞と足細胞のアポトーシスを引き起こし、毛細血管壁の脆弱性と血管漏出の増加につながります。これにより、局所的な腫れ（黄斑浮腫など）と組織機能の障害が生じます。^{[ 20 ]}

微小血管症の診断は、微小循環の直接観察、画像診断法（例：MRI）、従来の検査（例：糖尿病網膜症の眼底検査）、またはその他の診断法（例：血栓性微小血管症における破砕赤血球の血液塗抹標本検査）に基づいて行うことができる。^{[ 6 ] [ 8 ] [ 16 ]}

微小循環の形態学的および機能的側面を評価するために、爪郭ビデオ毛細血管鏡検査（NVC）を使用することができます。これは、毛細血管が皮膚表面と平行な長軸で配置されている爪郭でビデオ毛細血管鏡検査を実施し、毛細血管の全長に沿って検査できるようにするものです。^{[ 8 ]}

NVCは末梢微小血管障害の調査だけでなく、全身性微小血管機能障害の「窓」としても広く用いられてきました。主な応用分野は全身性強皮症や皮膚筋炎などの結合組織疾患ですが、糖尿病、本態性高血圧、COVID-19感染症など、微小血管が関与する非リウマチ性疾患にも用いられています。^{[ 8 ]}

光干渉断層血管造影（OCTA）は、網膜毛細血管網を高解像度で可視化できる別の画像診断法であり、糖尿病網膜症などの疾患における微小循環の評価に使用できます。^{[ 22 ]} 多くの研究で、OCTAや蛍光眼底造影などの他の方法を用いた網膜微小血管の変化の評価は、冠状動脈微小血管疾患、脳小血管疾患、全身性硬化症の患者における全身微小血管機能を反映している可能性があることが示されています（網膜微小血管障害が他の循環の微小血管状態を評価するためのバイオマーカーとしての可能性）。^{[ 23 ] [ 24 ]}

網膜の微小循環とは異なり、冠状微小血管系は直接画像化することはできません。代わりに、冠状微小血管系を流れる血液量を測定するために、さまざまな検査が用いられます。これらの検査は、冠状微小血管系の機能状態を評価し、冠状微小血管疾患を診断するために使用できます。^{[ 5 ]}これらには、心臓MRIなどの非侵襲的測定法と、冠状動脈内ドップラーワイヤーなどの侵襲的測定法が含まれます。^{[ 25 ]}

同様に、CSVDは通常、脳磁気共鳴画像法（MRI）とコンピュータ断層撮影法（CT）の両方で認識されますが、MRIの方が感度と特異度が高いです。CSVDの神経画像診断は主に、最近の皮質下梗塞や脳微小出血（CMB）などのCSVDの放射線学的表現型を可視化することを含みます。^{[ 6 ]}

微小血管症の治療選択肢は、以下の対象者に向けられます。

細小血管の損傷につながるメカニズムの理解が深まることで、新たな治療法につながる可能性があり、そのいくつかについては安全性と有効性をさらに調査する必要がある。例としては、糖尿病性微小血管症に対するドベシル酸カルシウムやアルドース還元酵素阻害剤、肺高血圧症に対するエンドセリン受容体拮抗薬などが挙げられる。^{[ 16 ] [ 21 ] [ 27 ] [ 28 ]}