患者の服薬遵守

抑うつ症状と認識された差別は、服薬遵守の不良と相関関係にある。^{[ 21 ]}

薬の副作用は服薬遵守に影響を与える可能性がある。^{[ 22 ]： 280}

服薬遵守率は一般的に、社会経済的地位が低いほど、また困難な生活状況に関連したストレスが増加するほど低くなる。^{[ 21 ]}

貧困は識字能力と計算能力の低さと関連している。^{[ 23 ]}イングランド北東部などの貧困地域の成人は、南東部などの貧困度の低い地域の成人よりも低いレベルの成績を示した。地方自治体のテナントや健康状態の悪い人は、特に基本的なスキルが不足している可能性が高かった。^{[ 23 ]}

1999年には、英国の成人の5分の1、約700万人が、基本的なスキル、特に機能的読み書き能力と機能的計算能力に問題を抱えていました。機能的読み書き能力とは、「英語で読み書き話し、仕事や社会生活全般で機能するために必要なレベルで数学を使う能力」と定義されています。そのため、薬を効果的に服用したり、ラベルを読んだり、服薬計画に従ったり、さらに情報を得たりすることが不可能でした。^{[ 24 ]}

2003年には、英国の成人の20%が長期にわたる病気や障害を抱えており、英国保健省の全国調査では、健康状態が悪い、または非常に悪い人の3分の1以上が初級レベル3以下の読み書き能力しか持っていないことが判明した。^{[ 23 ]}

識字能力と喘息に関する知識の関係を調べた研究では、 10歳児レベルの読解力を持つ喘息患者のうち、喘息発作を起こしていない時でも医師の診察を受ける必要があることを知っていたのはわずか31%だったのに対し、高校卒業レベルの読解力を持つ患者では90%が知っていたことが明らかになった。^{[ 25 ]}

2013年に米国全国地域薬剤師協会は、慢性疾患の薬を継続的に服用している40歳以上の米国人1,020人を1か月間サンプリングし、服薬遵守度をC+と評価した。^{[ 26 ]} 2009年には、これが年間2,900億ドルの費用に寄与したと推定されている。^{[ 27 ]} 2012年には、患者の薬剤費負担の増加が服薬遵守度の低さと関連していることが判明した。^{[ 28 ]}

米国は処方薬の価格が最も高い国のひとつであり、その主な原因は、政府が製薬業界の独占企業、特にブランド名の医薬品と価格交渉を行っていないことにある。^{[ 29 ]}薬代を抑えるため、長期治療を受けている米国の多くの患者は処方箋を受け取らなかったり、服用をスキップしたり、服用量を減らしたりしている。 2015年のカイザー・ファミリー財団の調査によると、国民の約4分の3（73%）が薬価は不当だと考えており、製薬会社が価格を高く設定していると非難している。^{[ 30 ]}同報告書では、国民の半数が処方薬を服用していると回答しており、「現在処方薬を服用している人の4分の1（25%）は、過去12か月間に費用を理由に本人または家族が処方箋を受け取らなかったと回答し、18%は錠剤を半分に割ったり、服用をスキップしたりしていると回答している」。^{[ 30 ]} 2009年のカナダとの比較では、処方薬の費用を理由に服用をスキップしたり、処方箋を受け取らなかったりしたと回答した成人はわずか8%だった。^{[ 31 ]}

費用や治療指示の理解不足（いわゆる「健康リテラシー」）は、治療遵守の大きな障壁であることが知られています。^{[ 32 ] [ 7 ] [ 33 ]}インターネットやソーシャルメディアからの誤った情報も、医療アドバイスに従うことの遅延や不遵守につながる可能性があります。^{[ 34 ]}

高齢者のケアに関する最近の国家サービスフレームワークでは、高齢者の服薬と効果的な服薬管理の重要性が強調されています。高齢者は、頻繁な投薬を伴う複数の薬剤、および潜在的に器用さや認知機能の低下など、さまざまな課題に直面する可能性があります。患者の知識も要因の一つです。 ^{[ 35 ]}

1999年、Clineらは、病院から退院した高齢患者の服薬に関する知識にいくつかのギャップがあることを明らかにした。^{[ 36 ]}書面および口頭での情報提供を受けたにもかかわらず、心不全で退院した高齢者の27%は30日以内に服薬不遵守と分類された。調査対象となった患者の半数は処方された薬の用量を思い出せず、3分の2近くは服用する時間帯を知らなかった。2001年のBaratらの研究では、自宅で生活する75歳の人々を対象に、医学的知識と服薬遵守の要因を評価した。高齢患者の40%は治療計画の目的を知らず、服薬不遵守の結果を知っていたのはわずか20%であった。^{[ 37 ]}理解度、多剤併用、生活環境、複数の医師、服薬補助具の使用は服薬遵守と相関していた。

喘息の子供の場合、自己管理の遵守が重要であり、併存疾患が結果に影響を与えることが指摘されています。2013年には、電子モニタリングが遵守に役立つ可能性があることが示唆されました。^{[ 38 ]}

民族的背景の異なる人々は、例えば英語能力の制限や、歴史的経験（タスキーギ実験）に根ざした文化的信念体系によって医療への不信感が生じるなど、独自の服薬遵守上の問題を抱えている。^{[ 21 ]}少数民族コミュニティにおける服薬遵守に関する研究はほとんど発表されていない。民族性や文化は、健康診断プログラムへの参加やフォローアップ診察への出席など、健康を決定する行動に影響を与える。^{[ 39 ] [ 40 ]}

民族集団は、健康や病気に対する態度、価値観、文化、信念が異なり、特に予防治療や無症状の状態に対する投薬に関してはその違いが顕著です。さらに、一部の文化では、健康状態が良いか悪いかを神々のせいにする宿命論的な考え方があり、他の文化に比べて自己管理の重要性が低い場合もあります。^{[ 41 ]}補完代替医療は、特にメキシコ系アメリカ人やベトナム人の間では、処方薬と併用したり、処方薬の代わりに服用したりすることがあります。^{[ 21 ]}

研究によると、黒人患者や民間保険に加入していない患者は、服薬遵守不良とみなされる可能性が高いことが示されている。^{[ 42 ]} A1cや社会経済的要因を調整した後でも、服薬遵守不良のリスク増加が観察された。^{[ 43 ]}

すべての患者が薬局で処方箋を受け取るわけではありません。2010年の米国調査では、処方箋の20～30%が薬局で受け取られませんでした。^{[ 44 ] [ 45 ]}人々が処方箋を受け取らない理由には、薬の費用が含まれます。^{[ 4 ] [ 6 ]} 2001年に米国で行われた1,010人の成人を対象とした全国調査では、22%が価格を理由に処方箋を受け取らないことを選択しており、これは処方箋が受け取られなかった全体の20～30%の割合と似ています。^{[ 4 ]}その他の要因としては、薬の必要性を疑うことや、薬以外のセルフケア手段を好むことなどが挙げられます。^{[ 46 ] [ 47 ]}利便性、副作用、効果が実証されていないことも要因です。

文脈的要因と精神状態などの個人内状況は意思決定に影響を与えます。文脈的情報の大部分が特定されている場合、意思決定を正確に予測できます。^{[ 50 ]}隔離に関する推奨事項への一般的な遵守は、感染から保護するための健康上の予防措置、認識された脆弱性、COVID-19 に感染すること、政府への信頼などの信念に影響されます。^{[ 51 ]}移動の制限、政策立案者への信頼レベルが高いヨーロッパの地域での隔離規制の遵守は、隔離規則を遵守するかどうかに影響を与える可能性があります。^{[ 52 ]}さらに、COVID-19 の感染力に対する認識は規則遵守の強力な予測因子であり、COVID-19 の感染力が強いと人々が考えるほど、社会的距離措置を取る意欲は低くなり、義務感とウイルスへの恐怖が家に留まることに寄与します。^{[ 53 ] [ 54 ] [ 55 ]}人々は、規制が効果的であると信頼したり、それをより高い権力に置いたりするために家から出ない可能性があり、そのため、他人を信頼する個人は、信頼しない個人よりも遵守を示します。^{[ 56 ] [ 57 ]}規則に従う人は保護措置を効果的だと考えているが、規則に従わない人はそれを問題視している。^{[ 58 ]}

治療を開始すると、患者は指示通りに治療計画に従うことはほとんどなく、治療コースを完了することもほとんどありません。^{[ 6 ] [ 7 ]}高血圧に関しては、患者の50%が診断後1年以内に治療を完全に中断します。^{[ 59 ]}第一選択の単剤降圧薬の継続率は、治療開始後1年間は極めて低いです。^{[ 60 ]}脂質低下治療に関しては、患者の3分の1だけが治療の90%以上を遵守しています。^{[ 61 ]}患者ケア介入の強化（例：電子リマインダー、薬剤師主導の介入、医療従事者による患者教育）は、脂質低下薬の患者の服薬遵守率、総コレステロール値、LDLコレステロール値を改善します。^{[ 62 ]}

世界保健機関（WHO）は2003年に、慢性疾患の長期治療を処方通りに完了する人はわずか50％であり、患者の健康が危険にさらされていると推定した。^{[ 63 ]}例えば、2002年にはスタチンの服薬遵守率は2年間の治療後に25～40％に低下し、予防目的でスタチンを服用している患者の遵守率は特に低かった。^{[ 64 ]}

患者が処方された治療を完了できるように、さまざまな包装方法が提案されています。これらの方法には、服用方法を覚えやすくする形式や、指示に対する患者の理解を深めるためのさまざまなラベルが含まれます。^{[ 65 ] [ 66 ]}例えば、薬は、服用する曜日や曜日、または時間を示すリマインダーシステムを備えた包装になっている場合があります。^{[ 66 ]}リマインダー包装は、血圧などの臨床結果を改善する可能性があるという証拠もあります。^{[ 66 ]}

欧州医療コンプライアンス包装協議会（HCPC-Europe）と呼ばれる非営利団体が、製薬業界、包装業界、欧州の患者団体の代表者によって設立されました。HCPC-Europeの使命は、包装ソリューションの使用を通じて患者のコンプライアンスを向上させるために医療分野を支援し、教育することです。この協力により、さまざまな包装ソリューションが開発されました。^{[ 67 ]}

医療従事者は、服薬遵守の問題を改善する上で大きな役割を果たします。医療従事者は、動機づけ面接や積極的な傾聴を通じて患者とのやり取りを改善できます。^{[ 69 ]}医療従事者は、患者のニーズに合った意味のある計画を患者と協力して策定する必要があります。信頼、協力、相互責任を提供する関係は、医療従事者と患者間のつながりを大幅に改善し、プラスの影響をもたらします。^{[ 12 ]}医療従事者が健康に関するアドバイスを伝える際に使用する言葉遣いは、服薬遵守や健康行動に影響を与える可能性がありますが、肯定的な表現（例：スクリーニングを受けると生存の可能性が高まる）と否定的な表現（例：スクリーニングを受けないと死亡する可能性が高くなる）のどちらが特定の疾患に対してより効果的かを理解するには、さらなる研究が必要です。^{[ 70 ]}

2012年には、遠隔医療技術の向上に伴い、医師は次回の診察まで待つことなく、スマートフォンなどの個人用モバイルデバイスを使用して患者をリアルタイムで遠隔監視し、推奨事項や投薬調整を伝える能力が向上すると予測された。^{[ 71 ]}

スマート薬瓶の蓋、スマート薬局バイアル、スマートブリスターパッケージなどの薬剤イベントモニタリングシステム（MEMS）は、臨床試験や正確な服薬遵守データが必要とされるその他の用途で使用され、患者の入力なしで動作し、ボトルやバイアルにアクセスされた日時、またはブリスターパッケージから薬剤が取り出された日時を記録します。データは、専用リーダーまたはスマートフォンやタブレットなどのNFC対応デバイスを介して読み取ることができます。2009年の研究では、このようなデバイスが服薬遵守の改善に役立つと述べられています。^{[ 72 ]}最近では、2016年のスコーピングレビューで、MEMSと比較して、服薬遵守を測定する代替方法として自己申告を使用した場合、服薬遵守の中央値が17%、錠剤数を使用した場合、8%、評価を使用した場合、6%過大評価されていることが示唆されました。^{[ 73 ]}

医療従事者と患者間の双方向電子メールによるコミュニケーションの有効性は十分に評価されていない。^{[ 74 ]}

デポ注射剤は他の形態の薬剤よりも服用頻度が少なく、薬剤の投与には医療専門家が関与するため、服薬遵守率を高めることができます。デポは経口避妊薬^{[ 89 ]}や、統合失調症^{[ 90 ]}および双極性障害^{[ 91 ]}の治療に使用される抗精神病薬に使用されています。

服薬遵守を確実にするために、薬物が強制的に投与されることがあります。これは、個人が強制的に入院させられた場合^{[ 92 ]}、または外来入院命令の対象となっている場合で、服薬を怠ると拘束され、強制的に治療が投与されます^{[ 93 ]。16}また、患者が十分な情報に基づいて治療に同意する精神的能力がないとみなされる場合にも、このようなことが起こる可能性があります^{[ 94 ]。}

英国では毎年20万件の新規がん症例が診断されています。英国の成人の3人に1人が生命を脅かす可能性のあるがんを発症し、毎年12万人ががんで亡くなっています。これは英国の全死亡者数の25%を占めています。しかし、がんによる痛みの90%は効果的に治療できるにもかかわらず、患者の理解不足のため、服薬を遵守しているのはわずか40%に過ぎません。

最近（2016年）の系統的レビューの結果、多くの患者が処方された通りに経口抗がん剤を服用するのに苦労していることがわかりました。これは、特に在宅でのがん治療が増加している状況において、患者教育、治療計画の見直しと記録、および患者モニタリングの機会と課題をもたらします。^{[ 13 ]}

患者が服薬を遵守しなかった理由として、以下のような点が挙げられています。

• 治療に関する情報の質が低い
• 服薬中に懸念事項を伝える方法に関する知識不足
• 望ましくない影響への懸念
• 薬の服用を忘れないようにする問題

Partridgeら(2002) は、がん治療における服薬遵守率が変動し、時には驚くほど低いことを示す証拠を特定しました。次の表は、彼らの調査結果の要約です。^{[ 96 ]}

• 服薬イベント監視システム - 容器が開けられたときに記録するマイクロチップを内蔵した服薬ディスペンサー（Partridge et al (2002) より）

1998年に実施された、タモキシフェンを予防薬として評価する臨床試験では、約3分の1の脱落率が示された。

• 1998年のロイヤル・マースデン・タモキシフェン化学予防研究では36%であった^{[ 97 ]}
• 1998年の全国外科補助乳腺・腸プロジェクトでは29% ^{[ 98 ]}

1999年3月、「国際乳がん介入研究における服薬遵守」では、35～70歳のリスクのある女性を対象に、5年間毎日タモキシフェンを投与した場合の効果を評価した^{[ 99 ]。}

• 1年後には90%
• 2年後には83%
• 4年後には74%

糖尿病患者は冠状動脈疾患を発症するリスクが高く、高血圧、肥満、うつ病^{[ 100 ]}などの関連疾患を抱えていることが多く、治療計画がさらに複雑になる。また、これらの疾患は服薬遵守率が低いという特徴もある^{[ 101 ] 。}

• 米国における糖尿病治療の遵守率は98%に達し、神経障害や腎不全など、糖尿病に関連する合併症の主な原因となっている。
• 2型糖尿病患者のうち、スルホニル尿素剤および/またはメトホルミンを処方された患者の3分の1未満で服薬遵守が認められた。両方の薬剤を服用している患者の服薬遵守率はわずか13%であった。^{[ 102 ]}

服薬遵守率を高めるその他の要因としては、糖尿病症状の管理や厳格な服薬レジメンに関する意思決定における自己効力感とリスク評価の認識が挙げられます。自己効力感と自己制御の認識は、互いに有意に相関するだけでなく、糖尿病の苦痛の心理的症状とも相関し、服薬遵守率の向上に直接関係しています。^{[ 103 ]}また、健康関連の知識や信念、問題解決能力、自己制御能力など、さまざまな外的要因が糖尿病患者の自己管理行動に影響を与え、これらはすべて糖尿病症状に対する自己制御の認識に影響を与えます。^{[ 104 ]}

さらに、糖尿病患者が服薬遵守しないリスクに関する選択を行う際の意思決定プロセスを理解することが極めて重要です。患者意思決定支援ツール（PtDA）は、患者が医療の選択肢について医師と意思決定を行う際に役立つツール群であり、意思決定の葛藤を減らし、糖尿病治療に関する知識の伝達を改善し、疾患合併症のリスク認識を高めるのに役立ってきましたが、服薬遵守におけるその有効性はそれほど大きくありません。^{[ 105 ]}したがって、糖尿病の服薬遵守に関するリスク認識と意思決定プロセスは、社会経済的な影響も伴う多面的で複雑なものです。例えば、糖尿病の転帰における移民の健康格差は、米国生まれの外国人成人が国内生まれの成人に比べてリスク認識が低いことに関連しており、糖尿病と闘うために重要な保護的な生活習慣や治療の変更が少ないことにつながっています。^{[ 106 ]}さらに、患者の時間に対する認識のばらつき（つまり、抽象的な将来の有益な結果のために現在厳しく高価な薬を服用することは、即時の満足と遅延の満足に対する患者の好みと矛盾する可能性がある）も、糖尿病薬は体系的で定期的な投与を必要とすることが多いため、服薬遵守に深刻な影響を与える可能性がある。^{[ 107 ]}

• 高血圧治療の遵守率の低さ（米国では93%、英国では70%）は、コントロール不良の高血圧に関連する心臓発作や脳卒中の主な原因である。
• 1975年には、処方された降圧剤の少なくとも80％を服用していたのは約50％に過ぎなかった。^{[ 108 ]}

服薬遵守率の低さが原因で、高血圧と診断された患者の75％は最適な血圧コントロールを達成できていない。

2003年のレビューでは、抗精神病薬を処方された患者の41～59%が、処方された薬をほとんど服用しないか、全く服用しないことが判明しました。^{[ 109 ]}時には、服薬不遵守は病識の欠如によるものですが、^{[ 110 ]}精神病性障害はエピソード的である場合があり、その場合、抗精神病薬は症状を治療するのではなく、再発の可能性を減らすために予防的に使用され、場合によっては、抗精神病薬を使用していなくても、それ以上のエピソードがない人もいます。^{[ 111 ]} 2006年のレビューでは、統合失調症に対する服薬遵守療法の効果を調査し、服薬遵守療法が統合失調症および関連症候群の人々に有益であることを示唆する明確な証拠は見つかりませんでした。^{[ 112 ]}

縦断研究では、治療への遵守率は約60%であることが示されています。^{[ 113 ]}遵守の予測因子は、社会人口統計学的要因や臨床的要因よりも、心理的、コミュニケーション的、ロジスティックな性質のものであることがわかりました。以下の要因が、遵守の独立した予測因子として特定されました。

• 処方された治療の種類
• 治療に関する合意
• 治療適応に関する情報を受け取った
• 臨床医が認識する患者の信頼度