性腺機能低下症

性腺機能低下症とは、性腺（精巣または卵巣）の機能活動が低下し、性ホルモンの産生 が低下することを意味します。アンドロゲン（例：テストステロン）レベルの低下は低アンドロゲン症と呼ばれ、エストロゲン（例：エストラジオール）レベルの低下は低エストロゲン症と呼ばれます。これらは、男性と女性の両方で観察される兆候と症状の原因です。

性腺機能低下症は、一般的に「低テストステロン」または「低T」という症状で呼ばれ、プロゲステロン、DHEA、抗ミュラー管ホルモン、アクチビン、インヒビンなど、性腺から分泌される他のホルモンも減少させる可能性があります。性腺機能低下症により精子の発達（精子形成）と卵巣からの卵子の放出（排卵）が損なわれる可能性があり、重症度に応じて部分的または完全な不妊症につながる可能性があります。

2020年1月、アメリカ内科医会は、加齢に伴うテストステロン値の低下がみられる成人男性に対するテストステロン治療の臨床ガイドラインを発行した。このガイドラインは、アメリカ家庭医学会によって支持されている。ガイドラインには、性機能障害に対するテストステロン治療に関する患者との話し合い、顕著な改善の可能性に関する年次患者評価、改善が見られない場合はテストステロン治療を中止すること、費用の面と、どちらの方法も有効性と害が同等であることから、医師は経皮治療ではなく筋肉内治療を検討すべきであること、性機能障害の改善の可能性以外の理由でのテストステロン治療は推奨されない可能性があることなどが含まれている。^{[1] [2]}

性ホルモンが欠乏すると、一次性または二次性発育障害、または成人における禁断症状（早期閉経など）が生じることがあります。卵子または精子の発育障害は不妊症につながります。性腺機能低下症という用語は、通常、一時的または可逆的な欠陥ではなく永久的な欠陥を意味し、通常は生殖ホルモンの欠乏（不妊症の有無にかかわらず）を意味します。この用語は、ホルモン欠乏を伴わない不妊症にはあまり一般的ではありません。性腺機能低下症には多くの種類があり、分類方法もいくつかあります。性腺機能低下症は、内分泌学者によって、生殖器系の欠陥のレベルによっても分類されます。医師は、原発性性腺機能低下症と続発性性腺機能低下症を区別するために、ゴナドトロピン（LHおよびFSH）を測定します。原発性性腺機能低下症では、LH および/または FSH が通常上昇しており、問題は精巣にあります（ゴナトロピン過剰性性腺機能低下症）。一方、続発性性腺機能低下症では、両方とも正常または低いため、問題は脳にあると考えられます（低ゴナトロピン性性腺機能低下症）。^{[出典が必要]}

• 性腺の欠陥に起因する性腺機能低下症は、高ゴナドトロピン性性腺機能低下症または原発性性腺機能低下症と呼ばれます。例としては、クラインフェルター症候群やターナー症候群があります。おたふく風邪は精巣不全を引き起こすことが知られており、近年米国では予防接種が行われています。精索静脈瘤もホルモン産生を低下させる可能性があります。^{[引用が必要]}
• 視床下部または下垂体の欠陥に起因する性腺機能低下症は、低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（HH）、続発性性腺機能低下症、または中枢性性腺機能低下症（中枢神経系を指す）と呼ばれます。^[3]
  • 視床下部の欠陥の例としては、カルマン症候群が挙げられます。
  • 下垂体欠陥の例としては、下垂体機能低下症や下垂体低形成症などがあります。
  • ホルモン反応の欠如から生じる性腺機能低下症の一例としては、アンドロゲン不応症が挙げられます。この症候群では、テストステロンに結合する受容体が不十分であり、XY染色体にもかかわらず、性的特徴の臨床表現型が異なります。^[3]
  • 孤立性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症(IHH) は、特発性または先天性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症 (CHH) とも呼ばれ、孤立性または先天性ゴナドトロピン放出ホルモン欠損症 (IGD) とも呼ばれ、ゴナドトロピン放出ホルモン(GnRH) の欠乏または不応性により低ゴナドトロピン性性腺機能低下症 (HH) の症例のごく一部を占め、下垂体前葉の機能と構造は正常で、HH の二次的原因は存在しません。^{[出典が必要]}

• 原発性 - 生殖腺に固有の欠陥：例：ヌーナン症候群、ターナー症候群（45X,0）、クラインフェルター症候群（47XXY）、SRY遺伝子を伴うXY -免疫^[3]
• 二次性 - 欠陥が性腺の外側にある場合：例：多嚢胞性卵巣症候群、カルマン症候群（低ゴナドトロピン性性腺機能低下症とも呼ばれる）。^[4]ヘモクロマトーシスや糖尿病も原因となることがあります。^[3]

• 先天性性腺機能低下症、つまり出生時に存在する原因の例: ^{[引用が必要]}
  • ターナー症候群とクラインフェルター症候群。CHARGE症候群の兆候の1つでもあります。
• 性腺機能低下症の後天的原因の例: ^[要出典]
  • オピオイド誘発性アンドロゲン欠乏症（コデイン、ジヒドロコデイン、モルヒネ、オキシコドン、メタドン、フェンタニル、ヒドロモルフォンなどのオピオイド系薬物の長期使用によって生じる）
  • アナボリックステロイド誘発性性腺機能低下症（ASIH）
  • 小児おたふく風邪
  • 流産の恐れがあるために内分泌かく乱物質 ジエチルスチルベストロールを摂取した母親から生まれた子供たち
  • 外傷性脳損傷、小児期でも
  • 男性の場合、正常な老化によりアンドロゲンが減少します。これは、「男性更年期」（ 「マノポーズ」という造語でも知られる）、晩発性性腺機能低下症（LOH）、および「男性更年期」または加齢男性におけるアンドロゲン減少（ADAM）などと呼ばれることもあります。
  • これは遺伝性ヘモクロマトーシスの症状である ^[5]

性腺機能低下症はホルモン産生のみ、または生殖能力のみに関係する場合もありますが、最も一般的には両方に関係します。^{[出典が必要]}

• 生殖能力よりもホルモン産生に影響を及ぼす性腺機能低下症の例としては、下垂体機能低下症とカルマン症候群があります。どちらの場合も、ホルモンが補充されるまで生殖能力は低下しますが、ホルモン補充のみで生殖能力は回復します。
• ホルモン産生よりも生殖能力に影響を及ぼす性腺機能低下症の例としては、クラインフェルター症候群やカルタゲナー症候群などがあります。

性腺機能低下症は、プラダー・ウィリー症候群のような他の病気でも起こることがあります。^[要出典]

性腺機能低下症の女性は月経が始まらず、身長や乳房の発育に影響することがあります。思春期以降の女性では、月経停止、性欲減退、体毛の脱毛、ほてりなどの症状がみられます。男性では、筋肉や体毛の発育障害、女性化乳房、身長低下、勃起不全、性交困難などの症状がみられます。性腺機能低下症が中枢神経系の障害（脳腫瘍など）によって引き起こされる場合は、中枢性性腺機能低下症と呼ばれます。中枢性性腺機能低下症の徴候や症状には、頭痛、視力障害、複視、乳房からの乳汁分泌、その他のホルモンの問題による症状などがあります。^[6]

性腺機能低下症のサブタイプである低ゴナドトロピン性性腺機能低下症の症状には、思春期の発達の遅れ、不完全または欠如、そして時には低身長または嗅覚障害が含まれます。女性では乳房と月経の欠如、男性では性発達の欠如（顔の毛、陰茎と精巣の肥大、声の低音化など）がみられます。^{[出典が必要]}

血清中のLHおよびFSHレベルの検査は、特に閉経期が来ていると考えられる女性の性腺機能低下症を評価するためによく使用されます。これらのレベルは女性の通常の月経周期中に変化するため、月経が止まったことがあり、レベルが高いことが閉経期であると診断するのに役立ちます。通常、閉経後の女性は、典型的な閉経年齢であれば性腺機能低下症とは呼ばれません。若い女性や 10 代の若者は、閉経ではなく性腺機能低下症になります。これは、性腺機能低下症が異常であるのに対し、閉経はホルモン レベルの正常な変化であるためです。いずれにしても、LH および FSH レベルは、原発性性腺機能低下症または閉経期の場合は上昇しますが、二次性または三次性性腺機能低下症の女性では低くなります。^[7]

性腺機能低下症は思春期遅延の評価中に発見されることが多いが、最終的には正常な思春期発達につながる通常の遅延であり、この場合の生殖機能は体質的遅延と呼ばれる。男性でも女性でも不妊症の評価中に発見されることがある。 ^[8]

低テストステロンは、医療提供者の指示により検査室で行われる簡単な血液検査で特定できます。検査用の血液は、テストステロン値が最も高くなる朝の時間帯に採取する必要があります。テストステロン値は日中に13%も低下する可能性があり、すべての正常基準範囲は朝のテストステロン値に基づいています。^{[9] [10]}

正常な総テストステロン値は男性の年齢によって異なりますが、一般的には 240～950 ng/dL（ナノグラム/デシリットル）または 8.3～32.9 nmol/L（ナノモル/リットル）の範囲です。^[11]米国泌尿器科学会によると、総テストステロン値が 300 ng/dl 未満の場合、低テストステロンの診断が支持されます。^[12]正常な総テストステロン値の男性の中には、遊離テストステロン値または生物学的に利用可能なテストステロン値が低い人もいますが、それでも症状を説明できる場合があります。血清テストステロン値が低い男性は、他のホルモン、特に黄体形成ホルモンを検査して、テストステロン値が低い理由を特定し、最も適切な治療法を選択する必要があります（最も注目すべきは、テストステロンは通常、LH 値が低下することが多い二次性または三次性の男性性腺機能低下症には適さないことです）。^[要出典]

症状を伴う総テストステロン値が230 ng/dL未満の場合に治療が処方されることが多い。^[13]血清総テストステロン値が230～350 ng/dLの場合、総値が限界値にあるときに遊離テストステロンまたは生物学的に利用可能なテストステロンが低いことが多いため、これらをチェックする必要がある。^[要出典]

示された標準範囲は、幅広い年齢層に基づいており、テストステロン値は加齢とともに自然に低下することを考慮すると、医師と患者の間で治療について話し合う際には、年齢層別の平均値を考慮する必要があります。^[14]男性の場合、テストステロン値は毎年約1～3％低下します。^[15]

血液検査

内分泌学会の見解では、総テストステロン、遊離テストステロン、生物学的に利用可能なテストステロンのほとんどの検査法に不満が表明されている。 ^[16]特に、研究により、一般的に実施されている放射免疫測定法による遊離テストステロンの検査法の妥当性が疑問視されている。^[16]遊離アンドロゲン指数は、基本的に総テストステロンと性ホルモン結合グロブリン濃度に基づいて計算されるが、遊離テストステロン濃度の予測には最も不向きであることがわかっており、使用すべきではない。^[17]正確な結果を得るには、通常、平衡透析または質量分析による測定が必要であり、特に通常は非常に微量しか存在しない遊離テストステロンの場合は必須である。^[要出典]

2018年現在、性腺機能低下症の症状がない男性に対するスクリーニングは推奨されていない。^[18]

男性の原発性または高ゴナドトロピン性性腺機能低下症は、妊娠を希望していない場合はテストステロン補充療法で治療されることが多い。 ^[13]

短期および中期のテストステロン補充療法では、心血管イベント（脳卒中、心臓発作、その他の心臓疾患を含む）のリスクは増加しません。この療法の長期的な安全性はまだわかっていません。^{[19] [20]}副作用には、過度に濃い血液による合併症を防ぐために採血（瀉血）が必要となるレベルまでヘマトクリットが上昇することがあります。女性化乳房（男性の乳房の成長）が発生することもあります。最後に、一部の医師は、閉塞性睡眠時無呼吸がテストステロン療法で悪化する可能性があるため、監視する必要があると懸念しています。 ^[21]

歴史的には、前立腺がんのリスクがある男性はテストステロン療法を行わないよう警告されていましたが、これは誤解であることが判明しました。^[22]

性腺機能低下症の別の治療法はヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）です。 ^[23]これはLH受容体を刺激し、テストステロンの合成を促進します。これは、精巣がテストステロンを合成できなくなった男性（原発性性腺機能低下症）には効果がなく、hCG療法の失敗は、患者が真の精巣不全であることのさらなる裏付けとなります。hCG療法は、テストステロン補充療法のように精子形成（精子の生成）を抑制しないため、生殖能力を維持したい性腺機能低下症の男性に特に適応されます。^[要出典]

男性と女性の両方にとって、テストステロン補充療法の代替手段は低用量クロミフェン治療であり、これは不妊症や直接的なホルモン補充療法から生じる可能性のある他の副作用を回避しながら、自然にホルモンレベルを高めるように体を刺激することができます。^{[24]クロミフェンは、}視床下部のいくつかのエストロゲン受容体へのエストロゲンの結合を阻害し、それによって下垂体からのゴナドトロピン放出ホルモンとそれに続くLHの放出を増加させます。クロミフェンは選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）です。一般に、クロミフェンはこの目的で使用される用量では副作用を引き起こしません。

• 国立バイオテクノロジー情報センターにおけるゴナドトロピン放出ホルモン (GnRH) 単独欠損症の概要。
• MedlinePlus 百科事典: 性腺機能低下症
• eMedicineにおける性腺機能低下症