経口補水療法

経口補水療法
WHO処方に基づいて調製された経口補水液（250ml）。
その他の名前	経口補水液（ORS）、経口補水塩（ORS）、ブドウ糖塩溶液
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経口補水療法（ORT ）は、特に下痢による脱水症の予防と治療に使用される水分補給の一種です。^[1]適度な量の糖分と塩分（具体的にはナトリウムとカリウム）を含む水を飲むことが必要とされます。^{[1]経口補水療法は、}経鼻胃管で投与することもできます。^[1]治療には、乳児および5歳未満の小児の下​​痢の期間を短縮するための亜鉛サプリメントの使用が含まれます。^[1]経口補水療法の使用により、下痢による死亡リスクが最大93％減少すると推定されています。^[2]

副作用には、嘔吐、高血中ナトリウム値、高血中カリウム値などがあります。^[1]嘔吐が起こった場合は、10分間使用を中断し、徐々に再開することが推奨されます。 [1]推奨される製剤には、塩化ナトリウム、クエン酸ナトリウム、塩化カリウム、ブドウ糖が含まれています。^[1]ブドウ糖はスクロースで、クエン酸ナトリウムは重炭酸ナトリウムで置き換えることができますが、入手できない場合は、結果として生じる混合物は高湿度の環境では保存安定性がありません。^{[1] [3]}ブドウ糖は腸によるナトリウムと水の吸収を増加させ、塩化カリウムとクエン酸ナトリウムはそれぞれ低カリウム血症とアシドーシスを防ぐのに役立ちます。これらはどちらも下痢の一般的な副作用です。^{[4] [3] [5]}自宅で作れるバージョンを含む、他の多くの製剤も利用可能です。^{[4] [2]}ただし、自家製溶液の使用は十分に研究されていません。^[2]

経口補水療法は、1940年代に経験的に、主に軽症または回復期の患者を対象に、ブドウ糖を含むまたは含まない電解質溶液を使用して開発されましたが、1960年代にコレラの際にブドウ糖がナトリウムと水の吸収を促進することが発見されるまで、補水療法や維持療法に一般的に使用されることはありませんでした。^[6]これは、世界保健機関の必須医薬品リストに掲載されています。^[7]世界では、2015年現在^{[アップデート]}、下痢を患う子供の41%が経口補水療法を使用しています。^{[8]この使用は}、5歳未満の子供の死亡数を減らす上で重要な役割を果たしてきました。^[8]

ORTは、他の水分補給戦略、特に静脈内（IV）水分補給よりも侵襲性が低い。救急外来で見られる小児の軽度から中等度の脱水症は、ORTで治療するのが最適です。ORTを服用している人は、6時間以内に食事を摂り、24～48時間以内に通常の食事に戻る必要があります。^[9]

経口補水療法は、資源が限られた環境での火傷による脱水症状や補水療法の治療にも使用されることがある。 ^[10]

ORTは下痢による死亡率を最大93%低下させる可能性がある。^[2] 4つの発展途上国でのケーススタディでも、ORSの使用増加と死亡率低下の関連性が実証されている。^[11] オリジナルのORS処方を使用したORTは、下痢の持続時間や体液損失量に影響を与えないが^[12] 、浸透圧を下げた溶液は便の量を減らすことがわかっている。^[13]

ORTを開始する前に脱水症状の程度を評価する必要があります。ORTは脱水症状のない人や、軽度から中程度の脱水症状の兆候や症状を示す人に適しています。重度の脱水症状のある人は、すぐに専門医の診察を受け、できるだけ早く静脈内補水を受けて体内の水分量を急速に補給する必要があります。^[14]

経口補水液を適切に投与しても嘔吐が長引く場合、経口補水液の投与にもかかわらず脱水症状が悪化する場合、意識レベルの低下により飲水できない場合、腸閉塞やイレウスの証拠がある場合には、経口補水液を中止し、静脈内輸液で水分を補給する必要があります。気道防御反射障害による血行動態ショックの人にも経口補水液は禁忌となる場合があります。^[15]短期間の嘔吐は経口補水液療法の禁忌ではありません。嘔吐している人は、経口補水液をゆっくりと継続的に飲むことで嘔吐を鎮めることができます。^[9]

WHOとユニセフは共同で、経口補水液とそれを作るのに使われる経口補水塩（どちらもORSと略されることが多い）の製造に関する公式ガイドラインを策定した。また、材料の入手状況に応じて、他の許容される溶液についても説明している。市販の製剤は、調製済みの液体として、または水と混ぜるだけの粉末の袋として入手可能である。^{[16] [17]}

経口補水塩の袋が手に入らない場合は、基本的な経口補水療法溶液を調製することもできます。^{[18] [19]}砂糖と塩のモル比 は1:1で、溶液は高浸透圧であってはなりません。^[20]再水和プロジェクトは、「混合物を少し薄めて（1リットル以上のきれいな水で）作っても害はありません」と述べています。^[21]

経口補水液の調製に最適な液体はきれいな水です。しかし、これが手に入らない場合は、通常入手可能な水を使用する必要があります。入手可能な水が安全でない可能性があるという理由だけで経口補水液の使用を控えるべきではなく 、水分補給が優先されます。^[22]

経口補水塩の袋や砂糖と塩を測るのに適した小さじが手に入らない場合、WHOは水分補給を維持するために自家製のお粥やスープなどを検討することを推奨している。^[23] 2013年のランセット誌のレビューでは、脱水症状を防ぐための適切な自家製液体についてさらに研究する必要があると強調されている。^[24] スポーツドリンクは最適な経口補水液ではないが、最適な選択肢がない場合には使用できる。より良い選択肢がないからといってスポーツドリンクを控えるべきではない。ここでも、補水が優先される。しかし、緊急時以外ではスポーツドリンクは経口補水液の代わりではない。^[25]

2003年、WHOとユニセフは経口補水液の浸透圧を311mOsm/Lから245mOsm/Lに下げることを推奨した。^{[26] [27]}これらのガイドラインは2006年にも更新された。この推奨は、浸透圧を下げた溶液は、標準的な経口補水液と比較して、下痢をしている子供の便の量を約25％減らし、IV療法の必要性を約30％減らすことを示す複数の臨床試験に基づいている。嘔吐の発生率も減少している。浸透圧を下げた経口補水液は、元の溶液よりもブドウ糖と塩化ナトリウムの濃度が低いが、カリウムとクエン酸の濃度は変わっていない。^{[28] [13] [29] [30]}

浸透圧低下液は、コレラの成人患者には十分なナトリウムを供給できないと批判されている。^[31]しかし、臨床試験では浸透圧低下液がコレラの成人および小児患者に有効であることが示された。^[30]コクランレビューによると、浸透圧低下液は安全であると思われるが、ある程度の注意が必要である。^[30]

ORTは、下痢や嘔吐によって水分が失われても、消化管から水分が吸収され続けるという証拠に基づいています。世界保健機関はORTの適応、準備、手順を規定しています。^[22]

WHO/UNICEFのガイドラインでは、脱水を防ぐために下痢の最初の兆候が見られたらすぐに経口補水液（ORT）を始めるべきだと提言している。^{[28] [33]}乳児にはスポイトか注射器で経口補水液（ORS）を与えることができる。2歳未満の乳児には1～2分おきに小さじ1杯のORSを与えることができる。年長児と成人はコップからこまめに飲むべきで、下痢のたびに200～400 mLの溶液を摂取することが推奨されている。^[1] WHOは、2歳未満の子どもには下痢のたびに1/4～1/2カップ、年長児には1/2～1杯の液体を与えることを推奨している。嘔吐した場合、介護者は5～10分待ってから経口補水液（ORS）の投与を再開すべきである。^{[22] ：セクション4.2}難民キャンプ、診療所、病院では援助活動家や医療従事者が経口補水液（ORS）を与えることができる。 ^[34]母親は子どもと一緒にいて、経口補水液（ORS）の与え方を教えてもらうべきである。これは、将来的に自宅でORTを行うための準備に役立ちます。ORT中は母乳育児を継続する必要があります。^[22]

WHOは経口補水療法の一環として、病気の重症度と期間を軽減し、その後2～3か月間の再発の可能性を低くするために、10～14日間の亜鉛補給（1日10～20mg）を推奨しています。成人用の硫酸亜鉛溶液、小児用の修正溶液、および錠剤の形で製剤が入手可能です。^[35]

重度の脱水症状が治り、食欲が戻った後、患者に食事を与えると、正常な腸機能の回復が早まり、体重減少が最小限に抑えられ、子供の継続的な成長がサポートされます。少量の食事を頻繁に与えるのが最も耐えられます（子供に3〜4時間ごとに食事を与える）。母親は母乳育児を続ける必要があります。^{[22] [11] [36]}水様性下痢の子供は通常、脱水症状が治まるとすぐに食欲を取り戻しますが、血性下痢の子供は病気が治るまで食欲が乏しいことがよくあります。このような子供には、できるだけ早く通常の食事に戻るように促す必要があります。下痢が治ったら、WHOは子供に2週間、毎日1食多く食事を与えることを推奨しており、子供が栄養失調の場合はさらに長く続けることを推奨しています。^[22]

脱水症は、衰弱した子供では過大評価される可能性があり、浮腫のある子供では過小評価される可能性がある。^[37]これらの子供のケアには、栄養失調の注意深い管理と他の感染症の治療も含まれなければならない。脱水症の有用な兆候には、水を飲みたがる、無気力、四肢の冷たさと湿り気、橈骨動脈（手首）の脈が弱いか消失している、尿の流れが減少または消失しているなどがある。重度の栄養失調の子供では、中等度の脱水症と重度の脱水症を確実に区別することが不可能な場合が多い。重度の脱水症の兆候があるが水様性下痢の履歴のない重度の栄養失調の子供は、敗血症性ショックの治療を受けるべきである。^[22]

オリジナルのORS（90 mmol/Lナトリウム）と現在の標準である低浸透圧ORS（75 mmol/Lナトリウム）は、どちらも下痢による脱水症状を起こした重度の栄養失調の子供にはナトリウムが多すぎ、カリウムが少なすぎます。このような子供にはReSoMal（栄養失調のための再水分補給液）が推奨されます。ReSoMalには低浸透圧ORSよりもナトリウムが少なく（45 mmol/L）、カリウムが多く含まれています（40 mmol/L）。^[38]ユニセフや他のメーカーが製造したパックで入手できます。^[要出典]

例外として、重度の栄養失調の子供が重度の下痢もしている場合（この場合はReSoMalでは十分なナトリウムを供給できない可能性があります）は、標準的な低浸透圧ORS（75 mmol/Lナトリウム）が推奨されます。^[22]栄養失調の子供はゆっくりと水分補給する必要があります。WHOは、最初の2時間ごとに体重1kgあたり10mlのReSoMalを投与することを推奨しています（たとえば、体重9kgの子供には最初の1時間で90mLのReSoMalを与え、次の1時間でさらに90mLを与える）。その後は、子供の渇きと継続的な便の損失に基づいて、同じ速度またはより遅い速度で継続しますが、重度の脱水状態の子供は無気力になる可能性があることに留意してください。子供が十分に飲めない場合は、経鼻胃管を使用する必要があります。ショック状態の場合を除き、点滴による水分補給は避けるべきであり、ショック状態の場合でも、循環器系への過剰な負荷や心臓への過負荷を避けるために、ゆっくりと慎重に点滴を行う必要がある。^[22]

食事は通常、水分補給開始後 2～3 時間以内に再開し、昼夜を問わず 2～3 時間ごとに続ける必要があります。子供が食欲を完全に取り戻す前の初期のシリアル ダイエットについては、脱脂粉乳 25 グラム、植物油 20 グラム、砂糖 60 グラム、米粉またはその他のシリアル 60 グラムを 1,000 ミリリットルの水に混ぜ、5 分間弱火で沸騰させることを WHO は推奨しています。1 日 24 時間で体重 1 キログラムあたり 130 mL 与えてください。この最小量を食べられない、または食べたくない子供には、6 回に分けて経鼻胃管で食事を与える必要があります。その後、脱脂乳製品と植物油の量を増やし、砂糖を少し減らしたシリアルを子供に与えてください。食欲が完全に戻ったら、子供は 1 日あたり体重 1 キログラムあたり 200 mL を食べるようになります。亜鉛、カリウム、ビタミンA、その他のビタミンやミネラルは、推奨されているシリアル製品、または経口補水液自体に追加する必要があります。母乳で育てられている子供は、母乳育児を続ける必要があります。^[22]

WHOは、入院した重度の栄養失調の子供全員に広域スペクトルの抗生物質（ゲンタマイシンやアンピシリンなど）を投与することを推奨しています。さらに、入院中の子供は他の特定の感染症についても毎日検査を受ける必要があります。^[22]

コレラが疑われる場合は、コレラ菌が感受性のある抗生物質を投与します。これにより、下痢による体液量の減少が50%減少し、下痢の持続時間も約48時間に短縮されます。^[39]

消化中に体液が腸管 腔に入る。この体液は血液と等張性で、約 142 mEq/L という高濃度のナトリウムを含む。健康な人は 1 日に 2000～3000 mg のナトリウムを腸管腔に排泄する。このほぼすべてが再吸収されるため、体内のナトリウム濃度は一定に保たれる。下痢性疾患では、ナトリウムを多く含む腸分泌物は再吸収される前に失われる。体液の喪失がひどい場合は、数時間以内に生命を脅かす脱水症や電解質の不均衡につながる可能性がある。治療の目的は、経口補水液または静脈内注入によって失われたナトリウムと水分を補給することである。^[40]

ナトリウムの吸収は2段階で起こる。1段階目は腸管上皮細胞（腸上皮細胞）経由である。ナトリウムはSGLT1タンパク質を介してグルコースと共輸送され、これらの細胞に入る。腸管上皮細胞からナトリウムはナトリウム-カリウムポンプによる能動輸送によって基底外側細胞膜を通過して細胞外空間に送り出される。^{[41] [42]}

細胞基底外側膜のナトリウム-カリウム ATPase ポンプは、 3つのナトリウムイオンを細胞外空間に移動させ、2 つのカリウムイオンを腸管上皮細胞に引き込みます。これにより、細胞内に「下り坂」のナトリウム勾配が形成されます。SGLTタンパク質は、この下り坂のナトリウム勾配からのエネルギーを使用して、グルコース勾配に逆らって細胞の頂端膜を横切ってグルコースを輸送します。共輸送体は、二次能動輸送の例です。次に、GLUTユニポーターがグルコースを基底外側膜を横切って輸送します。SGLT1 と SGLT2 は、ナトリウムとグルコースの両方が膜を横切って同じ方向に輸送されるため、共輸送体として知られています。 ^{[引用が必要]}

SGLT1タンパク質を介した上皮細胞へのグルコースの共輸送にはナトリウムが必要である。2つのナトリウムイオンと1分子のグルコース（またはガラクトース）がSGLT1タンパク質を介して細胞膜を越えて一緒に輸送される。グルコースがなければ、腸のナトリウムは吸収されない。経口補水塩にナトリウムとグルコースの両方が含まれているのはそのためである。輸送の各サイクルで、数百の水分子が上皮細胞に移動し、浸透圧平衡を維持する。結果として生じるナトリウムと水の吸収により、下痢が続いている間でも水分補給が達成される。^[40]

1980年代初頭、「経口補水療法」は世界保健機関（WHO）とユニセフが処方した製剤のみを意味していた。1988年に定義が変更され、公式の製剤が常に入手できるとは限らなかったため、推奨される自家製溶液も含まれるようになった。また、1988年には継続的な栄養補給を関連療法として含めるよう定義が修正された。1991年には定義が「投与される水分補給液の増​​加」となり、1993年には「投与される水分補給液の増​​加と継続的な栄養補給」となった。^[34]

1829年にロシアと西ヨーロッパで発生したコレラの大流行では、脱水症が主な死亡原因となった。1831年、ウィリアム・ブルック・オショーネシーはコレラ患者の血液組成の変化と便中の水分と塩分の喪失に気づき、点滴療法（IV液）を処方した。高張性IV療法の処方により、コレラの死亡率は70%から40%に減少した。西洋では、IV療法は中度から重度の脱水症の治療における「ゴールドスタンダード」となった。^[43]

1953年、ヘメンドラ・ナス・チャタジーは、軽度のコレラ患者を治療するために経口補水液を使用した結果をランセット誌に発表した。 ^[44]彼は対照群なしで、コリウス抽出物、抗ヒスタミン薬、制吐剤とともに溶液を経口および直腸投与した。補液の配合は、塩化ナトリウム4g、ブドウ糖25g 、水1000mLであった。^{[44] [45]}彼はバランスデータを一切発表せず、重度の脱水症状の患者を除外したことで確認研究にはつながらず、彼の報告は逸話的なものにとどまった。^[要出典]

ロバート・アラン・フィリップスは、ブドウ糖、ナトリウム、塩化物が存在するとコレラ患者に吸収されるという発見に基づいて、効果的な経口補水液を作成しようとしましたが、彼の溶液は高張すぎたため失敗し、患者の水分補給ではなく下痢を止めるために使用しました。^[要出典]

1960年代初頭、ロバート・K・クレインはナトリウム・グルコース共輸送機構とそれが腸管でのグルコース吸収に果たす役割について説明した。^[46]これは、コレラでは腸粘膜が損傷を受けていないという証拠と合わせて、腸管でのグルコースとナトリウムの吸収が病気の間も続く可能性があることを示唆した。これは、コレラによる重度の下痢の間でも経口補水が可能であるという考えを裏付けた。1967～1968年、ノーバート・ヒルシュホーンとナサニエル・F・ピアースは、重度のコレラ患者はグルコース、塩分、水を吸収でき、水分補給を維持するのに十分な量で吸収できることを示した。^{[47] [48]} 1968年、デビッド・R・ナリンとリチャード・A・キャッシュは、ラフィクル・イスラムとマジッド・モラの協力を得て、コレラに罹患した成人に下痢による損失量と同量のブドウ糖電解質溶液を経口投与すると、点滴療法の必要性が80%減少したと報告した。^[49] [46]

1971年、バングラデシュ独立戦争中の戦闘で数百万人が避難を余儀なくされ、難民の間でコレラが流行した。難民キャンプで点滴液が底をついたとき、カルカッタのジョンズ・ホプキンス国際医療研究・研修センターに勤務する医師ディリップ・マハラナビスは、経口補水液を用意し、家族や介護者に配布するよう指示を出した。この方法で、コレラに罹患した3,000人以上が経口補水液の投与を受けた。経口補水液投与群の死亡率は3.6%であったのに対し、点滴療法群では30%であった。 ^{[43] [45]}バングラデシュが独立を勝ち取った後、下痢の治療に生理食塩水の使用を促進するための広範なキャンペーンが展開された。1980年、世界保健機関は経口補水液を承認し、その普及のための世界的なプログラムを開始した。^[要出典]

1970年代、ノーバート・ヒルシュホーンは、国立アレルギー感染症研究所の助成金を受けて、ホワイトリバー・アパッチインディアン居留地で経口補水療法を実施しました。 ^{[50] [51] [52]}彼は、子どもたちが水分補給を回復するために必要な量の溶液を自発的に飲んでいること、また補水と早期の再給餌によって栄養が保護されることを観察しました。これにより、特に発展途上国で、下痢の子どもたちに対する経口補水療法の使用が増加しました。^[要出典]

1980 年、バングラデシュの非営利団体 BRAC は、家庭で母親が使用できる経口補水液の指導を目的とした戸別訪問および個人間販売チームを結成しました。14人の女性、1 人の料理人、1 人の男性監督からなるタスク フォースが村から村へと移動しました。いくつかの村の女性を訪問した後、彼らは村の女性に経口補水液の自作を勧めるというアイデアを思いつきました。彼らは家庭用の器具を使い、まず「半シール」(半クォート) の水に砂糖を一握り、3 本指で塩をひとつまみ加えました。後にこの取り組みはテレビやラジオで放送され、経口補水塩のパケット市場が生まれました。30 年後、全国調査により、バングラデシュでは重度の下痢を患う子供のほぼ 90% が自宅または医療施設で経口補水液を与えられていることが分かりました。^[53]バングラデシュでは、経口補水液は Orosaline または Orsaline として知られています。^[要出典]

ユニセフは2006年から2011年にかけて、世界中で下痢を患った5歳未満の子供の約3分の1が経口補水液を受け取っており、地域によって30％から41％と推定されている。^{[54] [55]}

ORTは、ユニセフの「GOBI FFF」プログラム（成長モニタリング、ORT、母乳育児、予防接種、女性教育、家族の間隔と食料補給）の主要要素の1つです。このプログラムは、実証済みの低コストの介入を通じて、発展途上国の子供の生存率を向上させることを目的としています。^[56]

• バングラデシュ、ダッカの保健人口研究センター、2001年ゲイツ国際保健賞受賞。^[57]
• ノルベルト・ヒルシュホルン、ディリップ・マハラナビス、デイヴィッド・ナリン、ナサニエル・ピアース、2002年第1回小児研究ポリン賞受賞者。^[58]
• リチャード・A・キャッシュ、デイヴィッド・ナリン、ディリップ・マハラナビス、スタンレー・シュルツ、2006年プリンス・マヒドン賞。^[59]

出典

• Guyton A、Hall J (2010 年 7 月 19 日)。Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology: Enhanced E-book。フィラデルフィア: Elsevier Health Sciences。p. 840。ISBN 978-0-7216-0240-0。

• 世界保健機関 (2006)。経口補水塩：新しいORSの製造（PDF）。世界保健機関（WHO）。hdl：10665/69227。WHO/FCH/CAH/06.1。

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• 水分補給プロジェクト