ホルネル症候群

ホルネル症候群（眼交感神経麻痺とも呼ばれる）^{[ 1 ]}は、交感神経幹と呼ばれる神経群が損傷を受けたときに生じる一連の症状です。症状は、交感神経幹の病変であるため、同じ側（同側）に現れます。縮瞳（瞳孔の収縮）、部分的な眼瞼下垂（まぶたの弱化と垂れ下がり）、明らかな無汗症（発汗の減少）、および明らかな眼球陥没（眼球の陥没）が特徴です。^{[ 2 ]}

交感神経幹の神経は胸部の脊髄から発生し、そこから首と顔に上行します。これらの神経は、自律神経系（または不随意神経系）の一部である交感神経系の一部です。症候群が認識されたら、問題の場所と根本原因を特定するために、医用画像検査と特定の点眼薬への反応が必要になる場合があります。^{[ 3 ] [ 4 ]}

ホルネル症候群の患者において、顔の患側にみられる兆候は以下のとおりです。

• 眼瞼下垂
• 無汗症：正常に発汗できない状態。
• 縮瞳
• 眼球陥没
• まぶたを完全に閉じたり開けたりできない
• 頭痛
• 毛様体脊髄反射の消失：首や顔を痛めたり、つまんだりしても、瞳孔が拡大しない。
• 充血した結膜：目の白い部分（結膜）が赤く見える状態です。赤さの程度は、目のどの部分に問題や損傷があるかによって異なります。
• 片側直毛：先天性ホルネル症候群では、頭部の患側の毛髪は直毛であるのに対し、反対側の毛髪は縮毛である。^{[ 5 ]}
• 虹彩異色症

交感神経の損傷は、いくつかの問題を引き起こす可能性があります。通常は瞳孔を大きくする散大筋が機能しなくなります。これにより、瞳孔が小さくなります（縮瞳）。上眼瞼筋は上まぶたにあり、まぶたを持ち上げる働きをします。この筋肉が機能しなくなると、上まぶたが垂れ下がります（眼瞼下垂）。顔の発汗が減少します。目がくぼんで見えることがありますが（眼球陥没）、これは通常、まぶたが垂れ下がっているためです。真の眼球陥没は人間ではまれですが、ホルネル症候群の猫、ラット、犬では見られます。^{[ 6 ]}

瞳孔の光に対する反応は、交感神経の支配に依存しないため正常である。^{[ 6 ]}

虹彩異色症は2歳未満の子供にも起こり得ます。交感神経が信号を送らないと、虹彩は本来の色（メラニン）を作ることができません。そのため、両目の色が異なってしまうことがあります。^{[ 6 ]}

動物の場合、ホルネル症候群によって、第三眼瞼と呼ばれる小さな余分なまぶたが眼球の一部を覆ってしまうことがあります。このまぶたは通常、眼球を保護し、潤いを保つ役割を果たしています。

ホルネル症候群は通常、疾患に起因する後天性の病態ですが、先天性（先天性、虹彩異色症、分娩時の神経または頸動脈の損傷、頸動脈の発達不全（無形成）に関連）^{[ 7 ]}または医原性（医療処置または医療行為によって引き起こされる）^{[ 8 ]}の場合もあります。まれに、ホルネル症候群は、サッカーボールが当たるなどの軽微な頭部外傷の繰り返しによって引き起こされることがあります。ほとんどの原因は比較的良性ですが、ホルネル症候群は、頸部または胸部の重篤な疾患（パンコースト腫瘍や甲状頸静脈拡張など）を反映している可能性があります。^{[ 9 ]}

原因は、無汗症（発汗不能）の有無と部位によって分類できます。 ^{[ 10 ]}

• 中枢性（顔、腕、体幹の無汗症）
  • 脊髄空洞症
  • 多発性硬化症
  • 脳炎
  • 脳腫瘍：^{[ 6 ]}
    • 脳幹腫瘍（神経膠腫など）
    • 視床下部腫瘍
    • 下垂体腫瘍（まれだが、周囲の組織を圧迫する場合あり）
  • 外側延髄症候群
• 節前性（顔面無汗症）
  • 星状神経節に対する頸肋牽引
  • 甲状腺癌
  • 甲状腺切除術–甲状腺の全部または一部を外科的に切除する手術
  • 甲状腺腫–甲状腺の肥大による首の腫れ
  • 肺尖部上裂の気管支原性癌（パンコースト腫瘍）
  • クルンプケ麻痺
  • 外傷– 頸部基部、通常は鈍的外傷または手術による外傷（例：胸腔ドレナージ）
  • 胸部大動脈瘤
• 節後神経（無汗症ではない）
  • 群発頭痛– ホートン頭痛と呼ばれる組み合わせ
  • ホルネル症候群は片頭痛発作中に一時的に発生し、その後緩和されることがある^{[ 11 ]。}
  • 海綿静脈洞血栓症
  • 中耳炎
• 交感神経切除術
• 頸神経叢ブロック、星状神経節ブロック、斜角筋間ブロックなどの神経ブロック

ホルネル症候群は、眼の交感神経支配のあらゆる障害によって引き起こされます。交感神経流出路の病変部位は、症状と同側にあります。 ^{[ 12 ]}

脳から目や顔への交感神経流出は、次の 3 つの経路から構成されています。^{[ 13 ]}

1. 一次ニューロン（中枢ニューロン）：^{[ 14 ]}
   1. 視床下部の後外側部に由来する。
   2. 脳幹を貫通している。
   3. 脊髄分節のC8、T1、T2レベルで出口があり、そこで二次ニューロンとシナプスを形成する。例：頸髄切断など、視床下部脊髄路に影響を与える中枢病変。
2. 二次ニューロン：^{[ 14 ]}
   1. C8、T1、T2の脊髄分節から始まる
   2. 肺の先端部を通過する。
   3. 頸部交感神経鎖を通って上昇する。
   4. 上頸神経節で終わり、そこで第3次ニューロンとシナプスを形成する。つまり、肺腫瘍のように交感神経幹を圧迫する節前病変である。
3. 三次ニューロン：
   1. 上頸神経節から始まる。
   2. 内頸動脈とともに移動する。
   3. 海綿静脈洞に到達し、外転神経（第VI脳神経）に付着する。
   4. 三叉神経の眼枝（CN V1）と共に走行する。
   5. 鼻毛様体神経に合流して毛様体神経節に到達する。
   6. 長毛様体神経と短毛様体神経で終わる。
   7. 瞳孔散大筋、ミュラー筋、涙腺に血液を供給する。つまり、頸動脈解離のように、内頸動脈のレベルで発生する節後病変である。

• 一次および二次ニューロンの病変は、典型的なホルネル症候群を引き起こします。これらの症例におけるその他の症状は、病変部位に関連しています。対照的に、三次ニューロンの病変では無汗症はみられない場合があります。^{[ 15 ]}
• 頸動脈分岐部より遠位の病変では無汗症は発生しない。これは顔面汗腺が外頸動脈とともに走行しているためである。^{[ 15 ]}このような病変では、眉毛より上の領域のみに無汗症が現れる。これは部分的なホルネル症候群を引き起こす。^{[ 16 ]}

光に正常に反応する瞳孔不同を呈する患者の場合、診断を検討すべきである。正常な瞳孔収縮は、大きい方の瞳孔と小さい方の瞳孔の両方に見られるはずである。^{[ 17 ]} ホルネル症候群の存在と重症度を確認するには、次の3つの検査が有用である。

• コカイン点眼試験：コカイン点眼薬は節後ノルアドレナリンの再取り込みを阻害し、シナプスにノルアドレナリンが保持されることで正常な瞳孔が拡張します。しかし、ホルネル症候群では、シナプス間隙にノルアドレナリンが欠乏しているため、散瞳不全が起こります。^{[ 12 ]}しかし、ホルネル症候群の診断にコカインを使用することは容易ではありません。コカインは規制薬物であり、厳重に管理する必要があります。同時に、職業上薬物検査が必要な患者にとっては困難な場合があります。これは、コカインの代謝物が局所投与後最大2日間尿中に排泄されるためです。^{[ 17 ]}
• アプラクロニジンは、日常の臨床診療において、ホルネル症候群の診断のための第一選択薬としてコカインに取って代わった。^{[ 18 ] [ 19 ] [ 20 ]}アプラクロニジンは、緑内障患者の眼圧を下げるためにも使用される。片側性ホルネル症候群の患者では、その効果により瞳孔不同が逆転する。しかし、小児では、アプラクロニジンの副作用のため、コカインの方が好ましい選択肢である。^{[ 17 ]}
• パレドリン試験：この試験は縮瞳の原因を特定するのに役立ちます。第3次ニューロン（最終的にノルアドレナリンをシナプス間隙に放出する経路上の3つのニューロンのうち最後のニューロン）が無傷であれば、アンフェタミンは神経伝達物質小胞の放出を引き起こし、それによってノルアドレナリンがシナプス間隙に放出され、影響を受けた瞳孔の強い散瞳が生じます。病変自体が第3次ニューロンにある場合、アンフェタミンは効果がなく、瞳孔は収縮したままです。第1次ニューロン病変と第2次ニューロン病変を区別する薬理学的試験はありません。^{[ 16 ]}

ホルネル症候群による眼瞼下垂と動眼神経の病変による眼瞼下垂を区別することが重要です。前者の場合、眼瞼下垂は瞳孔の収縮を伴います（眼への交感神経の喪失による）。後者の場合、眼瞼下垂は瞳孔の拡張を伴います（瞳孔括約筋への神経支配の喪失による）。臨床現場では、これら2つの眼瞼下垂は比較的容易に区別できます。動眼神経（CNIII）の病変では、瞳孔の拡大に加えて、この眼瞼下垂ははるかに重度で、時には眼球全体を覆い隠すこともあります。ホルネル症候群の眼瞼下垂は非常に軽度であるか、ほとんど目立たない場合もあります（部分眼瞼下垂）。^{[ 12 ]}

ホルネル症候群を評価する臨床医は、ローランド・ペイン症候群に留意する必要があります。なぜなら、嗄声や横隔膜挙上などの同時所見は、孤立した交感神経経路障害ではなく、胸郭入口部のより広範囲な病変を示しているからです。^{[ 21 ]}ローランド・ペイン症候群は、同側のホルネル症候群、声帯麻痺、および横隔膜麻痺の三徴候を特徴とするまれな臨床疾患です。^{[ 22 ]}これは、頸部交感神経鎖、反回喉頭神経、および横隔神経が下頸部または胸郭入口部で同時に障害されることによって生じます。この症候群は、乳癌や肺癌などの悪性腫瘍によって引き起こされることが最も多いですが、外傷や感染後にも発生する可能性があります。^{[ 23 ] [ 24 ]}これは、1981年にクリストファー・ローランド・ペイン博士が3例の報告を受けて初めて記述しました。

画像診断は、特定の症例において欠損部位の特定に役立つ。中枢性ホルネル症候群にはMRIが推奨される。画像診断は脳から上部胸髄まで行われる。節前性および節後性ホルネル症候群では、眼窩からT4-T5までのCT血管造影による画像診断が行われる。臨床評価で局在徴候が認められない場合、その症候群は孤立性であると考えられる。^{[ 25 ]}

ホルネル症候群は原発性疾患とはみなされず、眼と顔を支配する交感神経経路の障害に起因する基礎疾患の兆候であり、直接的な治療は必要ありません。適切な管理は、頸動脈解離、脳幹梗塞、腫瘍（例：パンコースト腫瘍）、外傷、脱髄疾患など、眼交感神経経路に沿った病変に続発する原因または病態を特定することに重点を置いています。病因に基づいてさまざまな治療法があります。血管性（頸動脈解離）の場合は抗凝固療法または抗血小板療法が必要になる場合があり、腫瘍性の場合は手術、放射線療法、または化学療法が必要になる場合があります。^{[ 26 ]}原則として、ホルネル症候群によって誘発される眼瞼下垂と縮瞳は、主要な懸念事項として治療を必要としませんが、場合によってはアプラクロニジン点眼薬または眼瞼手術が短期的な美容上の利点をもたらすことがあります。^{[ 27 ]}

頸部痛や神経学的欠損を伴う症状が急激に現れた場合は、頸動脈解離や頭蓋内病変などの生命を脅かすプロセスを反映している可能性があるため、緊急の評価が必要です。 ^{[ 28 ]}通常、症状は自然に、または基礎疾患がうまく治療された後に解消します。

この症候群は、1869年にこの症候群を初めて記述したスイスの眼科医ヨハン・フリードリヒ・ホルナーにちなんで名付けられました。 ^{[ 29 ] [ 30 ]}以前にも数名が症例を記述していましたが、「ホルナー症候群」が最も一般的です。フランスとイタリアでは、クロード・ベルナールもこの疾患にちなんで名付けられています（クロード・ベルナール・ホルナー症候群、略称CBH ^{[ 31 ]}）。フランスでは、フランソワ・プールフール・デュ・プティもこの症候群を記述したとされています。

幼児における最も一般的な原因は、出産時の外傷と神経芽腫と呼ばれる癌の一種です。^{[ 32 ]} 孤立性ホルネル症候群は、神経芽腫の最初の症状である可能性があります。^{[ 33 ]}小児の症例の約3分の1の原因は不明です。^{[ 32 ]}

• ハーレクイン症候群