溶血性貧血

溶血性貧血
その他の名前	溶血性貧血
図は、血管内を自由に流れる正常な赤血球を示しています。挿入画像は、正常なヘモグロビンを含む正常な赤血球の断面を示しています。[1]
専門	血液学
原因	溶血

溶血性貧血は、血管内（血管内溶血）または人体の他の部分（血管外）での赤血球（RBC）の異常な分解である溶血による貧血の一種です。 ^[2]これは脾臓内で最も一般的に発生しますが、網内系または機械的（人工弁の損傷）でも発生する可能性があります。^[2]溶血性貧血は、存在する貧血全体の5％を占めています。^[2]一般的な症状から生命を脅かす全身的影響まで、さまざまな結果が生じる可能性があります。^[2]溶血性貧血は、一般的に内因性または外因性に分類されます。^[3]治療法は、溶血性貧血の種類と原因によって異なります。^[2]

溶血性貧血の症状は他の貧血（疲労感や息切れ）と似ていますが、さらに赤血球の破壊により黄疸が起こり、胆石^[4]や肺高血圧症^[5]などの特定の長期合併症のリスクが高まります。

溶血性貧血の症状は、一般的な貧血の徴候と似ています。^[2]一般的な徴候と症状には、疲労、顔面蒼白、息切れ、頻脈などがあります。^[2]小さな子供では、どの形態の貧血でも発育不全が起こる可能性があります。 ^{[6] [7]}さらに、悪寒、黄疸、暗色尿、脾臓の腫大など、溶血に関連する症状が現れることがあります。^[2]病歴の特定の側面から、薬物、薬物の副作用、自己免疫疾患、輸血反応、人工心臓弁の存在、またはその他の医学的疾患など、溶血の原因が示唆される場合があります。^[2]

慢性の溶血により胆道へのビリルビン排泄量が増加し、胆石の形成につながる可能性があります。^[8]遊離ヘモグロビンの持続的な放出は肺高血圧症（肺動脈にかかる圧力の上昇）の発症と関連付けられており、その結果、失神、胸痛、進行性の呼吸困難の発作を引き起こします。 [ 9 ]^肺高血圧症は最終的に右室心不全を引き起こし、その症状は末梢浮腫（脚の皮膚への体液貯留）と腹水（腹腔内への体液貯留）です。^[9]

これらは溶血の方法によって分類することができ、原因が赤血球（ RBC）自体に関係する場合は内因性、赤血球以外の因子が優勢な場合は外因性に分類されます。^[10]内因性の影響には、赤血球タンパク質や酸化ストレス処理の問題が含まれる場合がありますが、外因性因子には免疫攻撃や微小血管障害（赤血球が循環中に機械的に損傷を受ける）が含まれます。^{[2] [3]}

遺伝性（遺伝性）溶血性貧血は、以下の原因で起こります：

• 赤血球膜産生の障害（遺伝性球状赤血球症や遺伝性楕円赤血球症など）。^[2]
• ヘモグロビン生成の欠陥（地中海貧血、鎌状赤血球症、先天性赤血球異常症など）^[2]
• 赤血球代謝の欠陥（グルコース-6-リン酸脱水素酵素欠損症やピルビン酸キナーゼ欠損症など）。^{[11] [12]}
• ウィルソン病では、血液中の過剰な無機銅が赤血球を破壊するため、まれに溶血性貧血を呈することがあります（ただし、溶血のメカニズムはまだ不明です）。^[13]

後天性溶血性貧血は、免疫介在性、薬剤、その他のさまざまな原因によって引き起こされる可能性があります。^[2]

• 免疫介在性の原因には、マイコプラズマ肺炎感染症（寒冷凝集素症）^{[14]のような一過性の要因や、}自己免疫性溶血性貧血^[15]のような自己免疫疾患（それ自体は全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、ホジキンリンパ腫、慢性リンパ性白血病などの疾患でより一般的）のような永続的な要因が含まれます。^[2]
• 棘細胞性溶血性貧血^[16]
• 門脈圧亢進症などの脾臓機能亢進症（脾臓の活動亢進）の原因のいずれか。^[17]
• 後天性溶血性貧血は火傷や特定の感染症（マラリアなど）の結果として発生することもあります。^{[15] [18]}
• 発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH）は、マルキアファーバ・ミケリ症候群とも呼ばれ、補体誘発性血管内溶血性貧血を特徴とする、まれで後天性の、生命を脅かす可能性のある血液疾患です。^[19]
• 環境に起因する鉛中毒は非免疫性溶血性貧血を引き起こす。 ^[20]
• 同様に、アルシンやスチビンによる中毒も溶血性貧血を引き起こす。^[21]
• ランナーは、足の衝撃で足の赤血球が破壊されるため、 「足の衝撃による溶血」によって溶血性貧血を発症することがある。 ^{[22] [23]}
• 軽度の溶血性貧血は人工心臓弁移植患者の70％に発生し、重度の溶血性貧血は3％に発生します。^[24]

溶血性貧血は、2 つの原因の組み合わせによって引き起こされる場合があり、どちらか一方だけでは不十分な場合があります。

• G6PD欠損症自体は通常は無症状ですが、感染症、ソラマメ、プリマキンなどの酸化剤などの外部ストレスと組み合わせると症状が現れます。^[25]
• プリマキンとタフェノキンは胎盤を通過し、胎児にG6PD欠乏症がある場合には子宮内で溶血性貧血を引き起こす可能性がある。 ^[26]

アメリカ民族の中では、G6PDはアフリカ系アメリカ人に最も多く見られ、有病率は約12.2％（男性）、4.1％（女性）です。^[27]朝鮮戦争中、多くの黒人兵士がマラリア治療または予防のためにプリマキンを投与された後に急性溶血性貧血を発症し、このタイプの貧血に対する早期の理解につながりました。^[28]

溶血性貧血では、血管内溶血と血管外溶血の2つの主なメカニズムが存在します。^[29]

血管内溶血とは、主に血管内で起こる溶血を指します。^[30]その結果、赤血球の内容物が全身循環に放出され、ヘモグロビン血症^{[31]を引き起こし、高}ビリルビン血症のリスクが高まります。^[32]

血管内溶血は、赤血球が自己抗体の標的となり補体結合が起こった場合や、バベシアなどの寄生虫によるダメージを受けた場合に起こることがあります。^[33]

血管外溶血とは、肝臓、脾臓、骨髄、リンパ節で起こる溶血を指します。^[30]この場合、ヘモグロビンはほとんど血漿中に逃げません。^[32]これらの臓器の網内系マクロファージは、構造的に欠陥のある赤血球や抗体が付着した赤血球を貪食して破壊し、非抱合型ビリルビンを血漿循環に放出します。 ^{[34] [35]}通常、脾臓は軽度に異常な赤血球やIgG型抗体で覆われた赤血球を破壊しますが、^{[36] [37]}重度の異常な赤血球やIgM型抗体で覆われた赤血球は循環内または肝臓で破壊されます。^[36]

血管外溶血が広範囲にわたると、ヘモジデリンが脾臓、骨髄、腎臓、肝臓などの臓器に沈着し、ヘモジデリン沈着症を引き起こす可能性がある。^[32]

健康な人の場合、赤血球は循環血中で90～120日間生存するため、毎日約1%の赤血球が分解されます。^{[38] [信頼できない医学的情報源？ ]}脾臓（網内系の一部）は、古くなって損傷した赤血球を循環血中から除去する主な臓器です。^{[2]健康な人では、赤血球が分解されて循環血中から除去されるのと同時に、}骨髄で新しい赤血球が生成されます。^[2]

赤血球の分解速度が上昇した状態では、体は当初より多くの赤血球を生成することでそれを補おうとしますが、赤血球の分解速度が体の赤血球生成速度を超えると貧血を発症する可能性があります。^{[38]ヘモグロビンの分解産物である} ビリルビンが血液中に蓄積し、黄疸を引き起こす可能性があります。^[33]

一般的に、溶血性貧血は赤血球のライフサイクルの変化として発生します。^{[39] [信頼できない医学的情報源? ]}つまり、赤血球は、その耐用年数の終わりに回収され、通常どおりに処分されるのではなく、遊離鉄含有分子が血液に到達するような方法で崩壊します。^[39]ミトコンドリアが完全に欠如しているため、赤血球は酸化ダメージを軽減するために必要な物質をペントースリン酸経路 (PPP)に依存しています。PPP に何らかの制限があると、酸化ダメージを受けやすくなり、ライフサイクルが短くなったり異常になったりする可能性があります。^{[40] [信頼できない医学的情報源? ]}細胞がホスファチジルセリンを外部に放出して網内系貪食細胞にシグナルを送れない場合は、制御されていない手段で溶解する可能性があります。^{[41] [42] [43]}

血管内溶血の特徴は、赤血球内容物が血流に放出されることです。これらの生成物（主に鉄含有化合物で、フェントン反応により損傷を与える可能性があります）の代謝と排除は、この疾患の重要な部分です。排除経路については、いくつかの参考文献が存在します。^{[44] [45] [46]遊離ヘモグロビンは}ハプトグロビン に結合し、複合体は循環から除去されます。したがって、ハプトグロビンの減少は溶血性貧血の診断を裏付けることができます。あるいは、ヘモグロビンが酸化され、アルブミンまたはヘモペキシンのいずれかに結合できるヘム基を放出することもあります。ヘムは最終的にビリルビンに変換され、便や尿中に排出されます。^[44]ヘモグロビンは腎臓によって直接排除されるため、遊離ヘモグロビンは速やかに排除されますが、ヘモジデリンを含んだ腎尿細管細胞が何日も失われ続けます。

遊離ヘモグロビンの付加的な効果はNOとの特異的反応によるものと思われる。^[47]

溶血性貧血の診断は、一連の症状に基づいて疑われ、貧血の存在、未熟な赤血球（網状赤血球）の割合の増加、および遊離ヘモグロビンと結合するタンパク質であるハプトグロビンのレベルの減少に基づいて主に行われます。末梢血塗抹標本の検査やその他の臨床検査が診断に役立ちます。溶血性貧血の症状には、すべての貧血で起こり得る症状と、溶血に特有の結果が含まれます。すべての貧血は、重度の場合、疲労、息切れ、運動能力の低下を引き起こす可能性があります。溶血に特有の症状には、黄疸、およびヘモグロビンの存在による暗色の尿（ヘモグロビン尿）があります。朝だけヘモグロビン尿が現れる場合は、発作性夜間ヘモグロビン尿症が疑われます。末梢血塗抹標本を顕微鏡で直接検査すると、破砕赤血球と呼ばれる赤血球の断片、球状の赤血球（球状赤血球）、および/または小さな破片が欠けた赤血球（咬合赤血球）が見つかることがあります。新しく作られた赤血球（網状赤血球）の数の増加は、貧血に対する骨髄の代償の兆候である可能性もあります。溶血性貧血を調べるために一般的に使用される臨床検査には、赤血球の分解産物、ビリルビン、乳酸脱水素酵素の血液検査、遊離ヘモグロビン結合タンパク質ハプトグロビンの検査、および補体因子や赤血球に結合する抗体を評価する直接クームス試験（直接抗グロブリン試験またはDATとも呼ばれる）があります。^[48]

根治的治療法は原因によって異なります。

• 著しい貧血がある場合、対症療法として輸血を行うことができます。クームス試験が陽性の場合は、患者に輸血を行う相対的禁忌となります。冷式溶血性貧血の場合、温めた血液を輸血すると効果的です。
• 重度の免疫関連溶血性貧血では、ステロイド療法が必要になることがあります。
• ステロイド抵抗性の場合には、リツキシマブまたは免疫抑制剤（アザチオプリン、シクロホスファミド）の追加を検討します。
• メチルプレドニゾロンと静脈内免疫グロブリンの併用により、急性重症例における溶血を抑制できます。
• 血管外溶血や遺伝性球状赤血球症が優勢な場合（つまり、赤血球のほとんどが脾臓によって除去されている場合）には、脾臓摘出が有効な場合があります。[ 49 ^]

ミタピバットは2022年2月に米国で医療用として承認された。^[50]

溶血性貧血は人間だけでなく非人間種にも発症します。多くの動物種において、特定の誘因によって起こることが分かっています。^[51]

注目すべき事例としては、飼育されているクロサイに溶血性貧血が見られ、ある施設では飼育されているサイの20%がこの病気に罹患していた。^{[52] [53] [54]}この病気は野生のサイにも見られる。^[55]

犬と猫は赤血球の構成が人間と若干異なり、ダメージに対する感受性が変化しており、特にタマネギの摂取による酸化ダメージに対する感受性が高まっています。ニンニクはタマネギよりも犬に対して毒性が低いです。^[56]