ドナベディアンモデル

ドナベディアンモデルは、医療サービスを検討し、医療の質を評価するための枠組みを提供する概念モデルです。^[1]このモデルによると、医療の質に関する情報は、「構造」、「プロセス」、「結果」の3つのカテゴリから引き出すことができます。^[2]構造は、病院の建物、スタッフ、資金、設備など、医療が提供される状況を表します。プロセスは、医療の提供全体を通じて患者と提供者の間の取引を示します。最後に、結果は、医療が患者と集団の健康状態に与える影響を指します。^[2]ミシガン大学の医師であり医療サービス研究者であるアヴェディス・ドナベディアンが、1966年に元のモデルを開発しました。 ^[3]世界保健機関（WHO）推奨の医療の質の枠組みやバマコイニシアチブなど、他の医療の質の枠組みもありますが、ドナベディアンモデルは、医療の質を評価するための支配的なパラダイムであり続けています。^[4]

このモデルは、構造、プロセス、結果の3つのボックスが一方向の矢印でこの順序でつながれたチェーンで表現されることが多い。これらのボックスは、特定のシステムにおけるケアの質について推論するために収集される可能性のある3種類の情報を表す。^[5]

構造には、ケアが提供される状況に影響を与えるすべての要因が含まれます。これには、物理​​的な施設、設備、人的資源、およびスタッフのトレーニングや支払い方法などの組織特性が含まれます。これらの要因は、医療システム内の提供者と患者の行動を制御し、施設またはシステム内のケアの平均的な品質の尺度となります。構造は観察や測定が容易な場合が多く、プロセスで特定された問題の上流原因である可能性があります。^[5]

プロセスとは、医療を構成するすべての行為の総和です。これらには通常、診断、治療、予防医療、患者教育が含まれますが、患者やその家族が行う行為も含まれるように拡張されることがあります。プロセスはさらに、技術的プロセス、ケアの提供方法、または対人関係のプロセスに分類でき、これらはすべてケアの提供方法を​​網羅しています。^[6] Donabedian によると、プロセスには医療提供のすべての行為が含まれるため、プロセスの測定はケアの質の測定とほぼ同等です。^[5]プロセスに関する情報は、医療記録、患者や医師へのインタビュー、または医療訪問の直接観察から得ることができます。

アウトカムには、健康状態、行動、知識の変化、患者の満足度、健康関連の生活の質など、医療が患者または集団に及ぼすすべての影響が含まれます。患者の健康状態を改善することが医療の第一の目的であるため、アウトカムは品質の最も重要な指標と見なされることがあります。ただし、医療のみに起因するアウトカムを正確に測定することは非常に困難です。^[6]プロセスとアウトカムの関係を描き出すには、多くの場合、大規模なサンプル集団、ケースミックスによる調整、およびアウトカムが観察可能になるまでにかなりの時間がかかる可能性があるため、長期にわたるフォローアップが必要です。^[5]

ドナベディアンモデルは、多くの医療関連分野で広く認識され、適用されていますが、臨床診療におけるケアの質を評価するために開発されました。^[7]このモデルには質の高いケアの暗黙の定義がないため、広範囲の問題にも狭い範囲の問題にも適用できます。^[6]ドナベディアン氏は、3つの領域にはそれぞれ長所と短所があり、研究者はそれらの間のつながりを描く必要があると指摘しています。そうすることで、システムを理解し、実験や介入を設計するのに概念的に有用な因果関係の連鎖を作成できます。^[5]

ドナベディアン氏は、多様な医療現場や提供システム内のさまざまなレベルに適用できるほど柔軟なケア品質フレームワークを開発しました。

最も基本的なレベルでは、このフレームワークは、小規模グループ診療所や外来診療センターなどの医療提供ユニット内の構造とプロセスを変更して、患者の流れや情報交換を改善するために使用できます。たとえば、小規模な医師診療所の医療管理者は、患者ケアの効率化を図るために、検査技師から医療提供者への検査結果の伝達を強化することで、治療調整プロセスを改善することに関心があるかもしれません。情報交換のプロセス、この場合は検査結果の主治医への転送は、結果の受信と解釈の構造に依存します。この構造には、医師が診断を完了するために使用する検査結果を検査技師が記入する電子医療記録(EHR) が含まれる場合があります。このプロセスを改善するために、医療管理者は構造を確認し、EHR に組み込むための実用的な検査結果のポップアップ アラートの情報技術 (IT) ソリューションを購入することを決定する場合があります。アラートをリリースする方法とタイミング、およびプロセスの各ステップの責任者を決定する標準プロトコルを変更することで、プロセスを修正できます。この品質改善（QI）ソリューションの有効性を評価するための成果としては、患者満足度、診断の適時性、臨床結果などが挙げられる。^[8]

ドナベディアン モデルは、医療提供ユニット内の品質を調査するだけでなく、慢性疾患管理の品質向上を目的として、特定の疾患や症状を治療するための構造とプロセスにも適用できます。たとえば、全身性エリテマトーデス(SLE) は、罹患率と死亡率が高く、リウマチ性疾患間で結果に大きな差がある疾患です。SLE ケアが断片化され、調整が不十分になる傾向、および SLE の結果改善に関連する医療システム要因は修正可能であるという証拠は、予防ケア、モニタリング、効果的なセルフケアの変更によるプロセス改善の機会を示しています。研究者は、これらの領域内で証拠を開発し、SLE ケアの構造とプロセスと結果の関係を分析し、結果改善の解決策を見つける場合があります。SLE ケア構造の分析により、ケアへのアクセスと質の高い結果への資金調達との関連が明らかになる場合があります。プロセスの分析では、SLE治療における病院と医師の専門性とそれが病院でのSLE死亡率にどのように関係しているか、またはSLEの診断と治療に追加のQI指標を含めることによる結果への影響を調べることができます。構造とプロセスにおけるこれらの変化を評価するために、死亡率、疾患による損傷、健康関連の生活の質の変化から得られた証拠を使用して、構造プロセスの変化を検証します。^[9]

ドナベディアンのモデルは、大規模な医療システムに適用して、全体的な品質を測定し、病院、グループ診療所、または大規模な統合医療システム全体で改善作業を調整し、人口の品質と成果を向上させることもできます。 2007年、米国医療改善研究所は、ケアの構造、プロセス、および成果に対処する「システム全体の指標」を提案しました。^[10]これらの指標は、医療リーダーに組織のパフォーマンスを評価するためのデータを提供し、戦略的なQI計画を設計します。 指標は、入院患者と外来患者の両方の環境とケアの連続体全体に適用できる、システムレベルの品質の指標を提供する、疾患に特化しない13の指標に限定されています。 これらの指標は、QI計画に情報を提供するだけでなく、システムのケアの質の経時的変化、定められた戦略計画の目標に対するパフォーマンス、および同様の組織と比較したパフォーマンスを評価するために使用できます。^[11]

ドナベディアン・モデルは、医療サービス研究における試金石となる枠組みとして機能し続けていますが、他の研究者によって潜在的な限界が示唆されており、場合によってはモデルの適応が提案されています。構造からプロセス、そして結果への順次的な進行は、一部の人々によって、あまりにも直線的な枠組みであると説明されており、^[12]結果的に、3つの領域が互いに影響し、相互作用する方法を認識するための有用性が限られています。^[13]このモデルは、質の高いケアを評価するための重要な前兆である先行特性（患者特性、環境要因など）を組み込んでいないと批判されています。^[14]コイルとバトルズは、これらの要因は、ケアプロセス内での新しい戦略または変更の真の有効性を完全に理解するために不可欠であると示唆しています。^[15] コイルとバトルズによると、患者要因には、遺伝、社会人口統計、健康習慣、信念と態度、および好みが含まれます。^[15] 環境要因には、患者の文化的、社会的、政治的、個人的、身体的特性、および医療専門職自体に関連する要因が含まれます。^[15]

アヴェディス・ドナベディアンは、1966年の論文「医療の質の評価」で初めてドナベディアン・モデルの3つの要素について説明しました。医療サービス研究で使用される方法論の分析の序文として、ドナベディアンは、医療の質を評価するために利用できる3つの次元（構造、プロセス、結果）を特定しました。これは、後にドナベディアン・モデルの中核となる部分です。^[16]「医療の質の評価」は、20世紀で最も頻繁に引用される公衆衛生関連の論文の1つとなり、ドナベディアン・モデルは広く受け入れられました。^[17]

1980年にドナベディアンは「品質の定義とその評価へのアプローチ、第1巻：品質評価と監視の探究」を出版し、構造-プロセス-結果のパラダイムについてより詳細な説明を提供しました。この本で、ドナベディアンは構造、プロセス、結果を再度定義し、これらのカテゴリを品質の属性と間違えてはならないこと、むしろこれらはケアの質が悪いか、普通か、良いかを推測するために得られる情報の種類の分類であることを明確にしています。^[5]さらに、彼は、品質について推測するためには、3つのカテゴリの間に確立された関係が必要であること、そしてこのカテゴリ間の関係は確実性ではなく確率であると述べています。