メディカルホーム

メディカルホーム[ ^{1 ]は}、患者中心のメディカルホームまたはプライマリケアメディカルホーム（PCMH）とも呼ばれ、医療提供者^{[ 2 ]}が主導するチームベースの医療提供モデルであり、最大限の健康成果を得ることを目標に、患者に包括的かつ継続的な医療を提供します。^{[ 3 ] [ 4 ]}これは、「子供、若者、成人に対する包括的なプライマリケアを提供するアプローチ」と説明されています。 ^{[ 5 ]}

メディカルホームの提供は、医療へのアクセスを改善し、医療に対する満足度を高め、健康状態を改善することを目的としています。^{[ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]}

PCMH を一般的に定義する「共同原則」は、 2007 年に米国小児科学会(AAP)、米国家庭医学会(AAFP)、米国医師会(ACP)、および米国整骨医学協会(AOA)の努力によって確立されました。 ^{[ 10 ]}ケアの調整は PCMH の重要な構成要素です。ケアの調整には、チームベースのモデルを通じて調整されたケアを提供するための医療情報技術や適切な訓練を受けたスタッフなどの追加のリソースが必要です。さらに、対面での患者との面談以外のケア調整活動や患者中心のケア管理に専念する PCMH の機能に対して報酬を支払う支払いモデルは、さらなる調整を促進するのに役立つ可能性があります。^{[ 10 ] [ 11 ]}

「メディカルホーム」の概念は、 1967年に米国小児科学会が初めてこの用語を導入して以来進化してきました。当時、メディカルホームは、特に特別なニーズを持つ子供に関するすべての医療情報の中心的な情報源として構想されていました。^{[ 12 ] [ 13 ]} 1980年代にハワイで幼児期の発達を改善するための新しいアプローチを追求するホノルルを拠点とする小児科医のカルビン・CJ・シア医師の努力^{[ 14 ]}は、1992年の同学会の政策声明の基礎を築きました。この声明では、メディカルホームはシア医師が構想したとおりに定義されました。つまり、すべての乳幼児が受けるべき家族中心の包括的で継続的かつ協調的なケアを提供するための戦略です。^{[ 15 ]} 2002年に、同組織はこの定義を拡大し、運用化しました。^{[ 14 ] [ 16 ] [ 17 ]}

2002年、米国の7つの全国的な家庭医学団体が「家庭医学の専門性を変革し、刷新する」ために「家庭医学の未来プロジェクト」を立ち上げた。 ^{[ 18 ]}このプロジェクトの提言の中には、すべてのアメリカ人が急性疾患、慢性疾患、予防医療サービスを受けられる「かかりつけ医」を持つべきだというものがあった。^{[ 18 ]}これらのサービスは「アクセスしやすく、説明責任があり、包括的で、統合的で、患者中心で、安全で、科学的に妥当であり、患者と医師の両方にとって満足のいくものであるべき」である。 ^{[ 18 ]}

2004年の時点で、ある研究では、家庭医療の未来に関する提言（パーソナル・メディカル・ホームの導入を含む）が実行に移された場合、「医療費は5.6%減少し、年間670億ドルの国家的な節約につながり、提供される医療の質も向上するだろう」と推定した。^{[ 19 ]}同年後半に発表されたこの主張のレビューでは、メディカル・ホームは「より良い健康状態、医療費全体の削減、健康格差の縮小と関連している」と結論付けられた。^{[ 20 ]}

2005年までに、米国医師会は「先進医療ホーム」モデルを開発しました。^{[ 9 ] [ 21 ]}このモデルには、エビデンスに基づいた医療、臨床意思決定支援ツール、慢性疾患ケアモデル、医療ケアプラン、「強化され便利な」ケアへのアクセス、質の定量的指標、医療情報技術、パフォーマンスに関するフィードバックの使用が含まれていました。^{[ 21 ]}支払い改革も、このモデルの実施にとって重要であると認識されていました。^{[ 22 ]}

IBMと他の組織は、医療ホームモデルを推進するために2006年に患者中心プライマリーケア共同体を設立しました。 ^{[ 23 ] [ 24 ]} 2009年時点で、そのメンバーには「約500の大企業、保険会社、消費者団体、医師」が含まれていました。^{[ 24 ]}

2007年、米国家庭医学会、米国小児科学会、米国医師会、米国整骨医学協会（米国最大のプライマリケア医師団体）は、患者中心医療ホームの共同原則を発表した。^{[ 5 ]}定義原則には以下が含まれる。

• 担当医：「各患者は、初診から継続的かつ包括的なケアまでを提供する訓練を受けた担当医と継続的な関係を持つ。」
• 医師主導型医療実践：「担当医師が診療所レベルでチームを率い、患者への継続的なケアに共同で責任を負う。」
• 全人的医療の観点：「主治医は、患者のあらゆる医療ニーズに対応する責任を負うか、他の資格を有する専門家と適切に連携して医療を提供する責任を負う。」
• ケアは調整され、統合されています。ケアは、例えば専門医、病院、在宅医療機関、介護施設など、複雑な医療システム間で調整され、統合されており、患者の家族や地域ベースのサービスも含まれます。この目標は、レジストリ、医療情報技術、および交換システムを活用することで達成でき、患者が文化的および言語的に適切なケアを受けられるようにします。^{[ 10 ]}
• 品質と安全性：
  • 患者、医師、そしてその家族間の連携は、メディカルホームの不可欠な要素です。医療機関は、患者の権利擁護に努め、思いやりのある質の高い、患者中心のケアを提供することが推奨されます。
  • 根拠に基づいた医療と意思決定支援ツールの活用によって、意思決定を導く。
  • 医師が自発的に業績評価に参加し、継続的に質の向上を測定する。
  • 患者は意思決定に参加し、期待が満たされているかどうかを判断するためのフィードバックを提供する。
  • 情報技術を活用して、最適な患者ケア、パフォーマンス測定、患者教育、およびコミュニケーションの強化を確保する。
  • 診療レベルでは、患者とその家族が質改善活動に参加します。^{[ 10 ]}
• 診療時間の自由化、診療時間の延長、患者とのコミュニケーションのための新しい選択肢により、医療へのアクセスが向上しています。^{[ 10 ] [ 25 ]}
• 患者中心の医療ホームを持つ患者に提供される付加価値を適切に評価した支払い方法が必要である。
  • 医師および医師以外のスタッフが、対面診療以外の時間で患者中心のケアマネジメント業務に費やす時間を、報酬に反映させるべきである。
  • ケアの調整に関わるサービスには、費用が支払われるべきである。
  • 医療情報技術の利用と導入により、質と効率の測定を支援する必要がある。^{[ 26 ]}
  • コミュニケーションの強化を支援すべきである。
  • 医師が臨床データのモニタリングにテクノロジーを利用するために費やす時間を評価すべきである。
  • ケアマネジメントサービスに対する支払いは、対面サービスに対する支払いの減額につながるべきではない。
  • 診療報酬は、「診療所内で治療を受けている患者集団における症例構成の違いを考慮に入れるべきである」。
  • これにより、医師は入院件数の減少によるコスト削減分を享受できるようになるはずだ。
  • 測定可能で継続的な品質改善を達成した場合、追加的な報酬が支払われるようにすべきである。

2007年に発表された米国成人3,535人を対象とした調査では、回答者の27%が「医療ホームの4つの指標」を持っていると回答した。^{[ 27 ]}さらに、医療ホームを持つことは、医療へのアクセスの向上、予防検診の増加、医療の質の向上、人種的および民族的格差の減少と関連していた。^{[ 27 ]}

2008年から2010年にかけてのメディカルホームに関する重要な進展は以下のとおりです。

• 外来医療認定協会（ AAAHC）は2009年にメディカルホームの認定を開始し、メディカルホーム認定を求める組織に対して現地調査を実施する唯一の認定機関である。^{[ 28 ]}
• 全米医療品質保証委員会は、医師診療所を医療ホームとして認定するための自主的な基準である「医師診療所コネクションズ－患者中心医療ホーム（PPC-PCMH）」を発表しました。 ^{[ 29 ]}
• 2008年に米国家庭医学会が行った調査に回答した際、当時大統領候補だったバラク・オバマは「私は患者中心の医療ホームの概念を支持する」^{[ 30 ]}と述べ、大統領になったら「医療ホームモデルを実施する医療提供者を奨励し、適切な報酬を提供する」と記した。^{[ 23 ] [ 24 ] [ 30 ]}
• ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンは、医療ホームの成功のための推奨事項を発表し、その中には医療提供者間の情報共有の強化、業績評価指標の拡大、および関係する医師と節約分を共有する支払いシステムの確立が含まれていた。^{[ 31 ]}
• 「共同原則」を実践するための患者と医療提供者向けのガイダンスが提供された。^{[ 32 ]}
• アメリカ医師会は「共同原則」への支持を表明した。^{[ 33 ]}
• 「消費者、労働、医療擁護団体」の連合が、「患者の視点から医療ホームの概念を評価することを可能にする」9つの原則を発表した。^{[ 34 ] [ 35 ]}
• 米国家庭医学会によるメディカルホーム全国実証プロジェクトの初期調査結果は2009年に公開された。^{[ 36 ]} 2006年に36か所で開始されたこのプロジェクトに関する最終報告書も2010年に発表された。^{[ 36 ] [ 37 ]}
• 2009年までに、10州で20の法案が提出され、医療ホームの推進が図られた。^{[ 38 ]}
• 2010年には、PCMHモデルの成功に不可欠な7つの主要な医療情報技術領域が特定されました。それは、遠隔医療、質と効率の測定、ケアの移行、個人健康記録、そして最も重要なレジストリ、チームケア、慢性疾患の臨床意思決定支援です。^{[ 26 ]}

医療ホームの普及率と有効性を検証した最近の査読済み文献には、以下のようなものがある。

• 2007年、疾病管理予防センターの研究者らは、5400人の親へのインタビューを含む研究を発表した。著者らは、医療ホームでの継続的なプライマリケアが、回答者の子供のワクチン接種率の上昇と関連していると結論付けた。^{[ 6 ]}
• Schoen らは (2007) 7 か国の成人を対象に調査を行い、4 つの質問への回答に基づいて回答者をかかりつけ医の有無に分類した。^{[ 7 ]}かかりつけ医がいることは、時間外の医療へのアクセスが容易であること、医療提供者間の情報伝達が円滑であること、医療に対する肯定的な意見、重複検査の減少、医療過誤率の低下と関連していた。^{[ 7 ]}
• 2008年に発表された、特別な医療ニーズを持つ子供のための医療ホームに関するホーマーらによる33の論文のレビューは、「医療ホームが健康関連の成果を向上させるという仮説を中程度に支持した」^{[ 8 ] 。}
• ローゼンタールによる2008年のレビューでは、査読済みの研究により「患者がプライマリケアの医療ホームを認識すると、質の向上、エラーの減少、満足度の向上が見られる」と結論付けられました。^{[ 9 ]}
• 2009年に発表された、特別な医療ニーズを持つ子供の親または法定後見人を対象とした調査では、子供の47.1%が医療ホームを持っており、医療ホームを持つ子供は、医療ホームを持たない子供に比べて「治療の遅延や放棄が少なく、医療や家族支援サービスに対する満たされないニーズが著しく少なかった」。^{[ 44 ]}
• Reidら (2010) は、シアトルの Group Health システム内で、メディカル ホームの実証により、21 か月の期間で救急外来受診が 29% 減少し、入院が 6% 減少し、患者 1 人あたり月 10.30 ドルの総節約が実現したことを示した (p = 0.08、統計的有意性に近づく結果であり、差が偶然によるものである可能性もある)。^{[ 45 ]}

虚弱な高齢者にとって、PCMHは健康関連の生活の質、精神的健康、自己管理を改善し、入院を減らす可能性がある。^{[ 46 ] [ 47 ]}

10か国を対象とした研究で、著者らは、ほとんどの国で「健康増進は通常、急性期医療とは別個のものであるため、米国で概念化されているようなメディカルホームの概念は存在しない」と述べている。^{[ 48 ]}それにもかかわらず、Schoenらによる7か国を対象とした研究では、メディカルホームの普及率はニュージーランドが最も高く（61％）、ドイツが最も低い（45％）ことがわかった。^{[ 7 ]}

医療ホームの注目すべき実装例の 1 つは、1990 年代初頭に「Carolina Access」という名前で開始されたCommunity Care of North Carolina (CCNC) です。 ^{[ 55 ]} CCNC は、約 75 万人のメディケイド患者を医療ホームにつなぐ 14 のコミュニティ ヘルス ネットワークで構成されています。 ^{[ 56 ]}資金はノースカロライナ州のメディケイド事務所から提供され、ネットワークにはメンバー 1 人あたり月額 3 ドル、医師にはメンバー 1 人あたり月額 2.5 ドルが支払われます。^{[ 56 ]} CCNC は喘息や糖尿病患者の医療を改善したと報告されています。^{[ 56 ]}査読済みの論文で引用された査読を受けていない分析では、CCNC によりノースカロライナ州は 2003 会計年度に 6,000 万ドル、2006 会計年度に 1億6,100 万ドルの節約になったと示唆されています。^{[ 56 ] [ 57 ] [ 58 ]}しかし、独立した分析では、CCNC は節約を生み出すどころか、2006 年に州に 4 億ドル以上の費用がかかったと主張されています。^{[ 59 ]}より最近の分析では、このプログラムにより喘息と糖尿病患者のケアの質が大幅に向上し、救急外来と病院の利用が減少し、2007 年だけで 1 億 5,000 万ドルの節約になったことが示されています。^{[ 60 ]}

ロードアイランド州慢性疾患ケア持続可能性イニシアチブ（CSI-RI）は、ロードアイランド州民の慢性疾患ケアを改善し、全体的な健康状態の向上につながる持続可能なプライマリーケアモデルを開発するために、2006年に州健康保険局によって招集された地域全体の協力活動です。^{[ 61 ]} CSI-RIは、患者中心の医療ホームの開発と実施を通じて、ロードアイランド州における慢性疾患ケアの提供を改善し、プライマリーケアを支援および維持することに重点を置いています。CSI-RIメディカルホームの実証は、2008年10月に5つのプライマリーケア診療所で正式に開始され、2010年4月に8つの拠点が追加され拡大されました。^{[ 62 ] [ 63 ]} 13のプライマリーケア拠点、66人の医療従事者、39人の家庭医学研修医、68,000人の患者（46,000人が被保険者）、およびすべてのロードアイランド州の支払者が実証に参加しています。さらに、CSI-RIはメディケア・メディケイドサービスセンターの複数支払者による高度プライマリケア実践実証事業への参加に選ばれており、支払者の参加率がほぼ100%という、全米でも数少ない医療ホーム実証事業の一つとなっています。実証事業開始以来、CSI-RIの各施設は、患者中心の医療ホームとなることを目指し、診療所で一連の医療提供システム改革を実施しており、その見返りとして、ロードアイランド州のすべての保険会社から患者一人当たり月額の追加支払いを受けています。また、参加している各診療所は、保険の種類や加入状況に関わらず、診療所のすべての患者に対応できる常駐の看護師ケアマネージャーの費用についても、参加支払者から資金提供を受けています。当初の5つのパイロットサイトはすべて2009年にNCQAレベル1のPPC-PCMH認定を取得し、8つの拡張サイトはすべて2010年に少なくともレベル1のPPC-PCMH認定を取得しました。2010年12月現在、すべてのパイロットサイトと拡張サイトのうち2つがNCQAによってレベル3の患者中心医療ホームとして認定されています。

CareFirstは最大規模のプロジェクトの一つを手がけており、2018年には過去8年間で推定10億ドルの節約が見込まれると発表した。^{[ 64 ]}

医療研究品質庁は、プライマリケア診療所が患者中心の医療ホームとなるための助成金を提供しています。この助成金は、こうした変革の根拠となるエビデンスを増やすことを目的としています。^{[ 65 ]}

2009年12月31日現在、18州で外部支払い改革を伴う医療ホームに関するパイロットプロジェクトが少なくとも26件実施されている。^{[ 66 ]}これらのパイロットプロジェクトには、約500万人の患者をケアする14,000人以上の医師が参加している。^{[ 66 ]}これらのプロジェクトでは、臨床の質、コスト、患者の経験/満足度、医療提供者の経験/満足度などの要素を評価している。^{[ 67 ]}現在進行中のプロジェクトには以下のようなものがある。

• 2006 年税制救済および医療法第 204 条 B 部では、メディケア医療ホーム実証プロジェクトの概要が示されました。 ^{[ 68 ]}この 3 年間のプロジェクトでは、8 か所の 400 の診療所の医師にケア管理の償還とインセンティブ支払いが行われます。^{[ 38 ] [ 68 ]}このプロジェクトでは、「ニーズの高い集団に、対象を絞った、アクセスしやすい、継続的かつ協調的な、家族中心のケア」を提供することによる健康面および経済面でのメリットを評価します。^{[ 68 ]}しかし、2009 年 7 月の時点では、このプロジェクトはまだ診療所の募集を開始していませんでした。^{[ 69 ]}
• 2008年、CIGNAとダートマス・ヒッチコックは、ニューハンプシャー州で391人のプライマリケア提供者によるパイロットプログラムを開始したと発表した。^{[ 70 ]}
• ユナイテッドヘルス・グループがアリゾナ州で実施している、7,000人の患者と7つの医療グループが参加する医療ホームのパイロットプログラムは2009年に開始され、2011年に終了する予定です。^{[ 71 ]}
• メイン州は2009年に26の診療所でのパイロットプロジェクトに50万​​ドルを提供した。^{[ 72 ]}
• ニュージャージー州家庭医協会とホライズン・ブルー・クロス・アンド・ブルー・シールド・オブ・ニュージャージーは、 2009年3月にパイロットプロジェクトを開始しました。このプロジェクトは現在も継続中で、60以上のプライマリケア診療所と165名のプライマリケア医が参加しています。専門分野は、家庭医学／診療、内科、および提供される医療の50%以上がプライマリケアである複数専門分野などです。

2006年、TransforMEDは、米国におけるプライマリケアの提供方法を​​変革することを目的とした全国実証プロジェクトの開始を発表しました。AAFP（米国家庭医学会）の資金提供を受けたこの診療再設計イニシアチブは、2006年6月から2008年5月まで実施されました。これは、TransforMEDの患者中心医療ホーム（PCMH）モデルが今日の医療環境において成功裏に導入され、持続可能であるかどうかを実証的に判断するための、最初にして最大の「概念実証」プロジェクトでした。より具体的には、このプロジェクトは、家庭医がPCMHモデルを導入するために必要とする実践的な技術サポートの種類についてより深い洞察を得るための学習ラボとして機能しました。全国実証プロジェクトの詳細については、こちらをご覧ください。

2002年から2006年にかけて、グループヘルス協同組合は、ワシントン州西部の20のプライマリーケアクリニックで効率性とアクセス性を向上させるための改革を実施しました。これらの改革は、医師の業務量、疲労、離職率の増加という悪影響をもたらしました。ケアの質と利用状況にもマイナスの傾向が現れました。その結果、グループヘルス研究所は、クリニックの1つで患者中心の医療ホームモデルを開発しました。スタッフの増員、患者へのアウトリーチ、ケア管理により、クリニックは救急外来の受診を減らし、ケアの質に対する患者の認識を改善しました。^{[ 73 ]}

バーバラ・スターフィールドと米国医学研究所が概念化したプライマリーケアには、4つのコア機能があります。これらの4つのコア機能は、「家族やコミュニティの文脈において、アクセスしやすく、包括的で、長期的かつ協調的なケアを提供する」ことです。^{[ 11 ]}

PCMHモデルでは、患者が必要とする可能性のある多様なサービスの統合が推奨されています。この統合には、患者が情報の流れを解釈し、患者の価値観や好みに合った計画を見つけるために協力することも含まれていますが、その重要性は十分に認識されておらず、評価もされていません。^{[ 74 ]}

適切な連携ケアは、患者または患者集団、そしてそのニーズの複雑さに大きく依存します。ケアの提供を促進する上での課題は、ニーズの複雑さが増すにつれて増大します。これらの複雑さには、慢性または急性の健康状態、患者の社会的脆弱性、患者のケアに関与する医療提供者の数を含む患者の環境が含まれます。患者のケアの連携に影響を与える可能性のあるその他の要因には、患者の好みや、自身のケアを組織する能力などがあります。複雑さが増すと、非公式な連携機能が圧倒され、連携ケアを明確に提供し、特定の患者のケアの連携に責任を負うことができるケアチームが必要になる場合があります。^{[ 11 ]}

アカウンタブルケア組織（ACO）によれば、ケアの調整は、質の高いケアと価値の高いケアという2つの重要な目標を達成します。ACOは、PCMHが提供する調整されたケアを基盤として、さまざまな環境で活動する医療提供者チーム間のコミュニケーションを確保し、促進することができます。ACOは、移行を促進し、人口の臨床的および調整されたケアのニーズを満たすために必要なリソースを調整することができます。ACOは、外来以外のケア環境で患者のケアを調整するためのシステムを開発し、サポートすることができます。さらに、ACOは、医療情報システムと、プライマリケア医と専門医間の情報交換の適時性と完全性を監視することができます。この情報の追跡は、より高いレベルの対応とコラボレーションを促進するために使用できます。^{[ 11 ]}

• ガイド付きケア
• 孤児の患者
• 患者：患者中心のアウトカム研究（医学雑誌）

PCMHイニシアチブフレームワーク

*保健資源サービス局、患者中心医療ホーム認定イニシアチブ

ベストプラクティスとリソース

*国立医療ホーム導入センターは、「母子保健局/HRSAと米国小児科学会との間の協力協定」です。

*全米医療ホーム導入センターが提供する「医療ホーム構築ツールキット」は、小児医療ホームの開発および／または改善を支援するツールキットです。

* 「患者中心医療ホームとは？」。患者中心プライマリーケア連携組織による、患者向け​​患者中心医療ホームの概要。

*ニューハンプシャー州のクロッチド・マウンテン財団による医療住宅改善センター。

*外来医療機関認定協会（AAAHC）が提供する、メディカルホーム認定に関する資料。

*ユタ大学小児科が提供する「特別な医療ニーズを持つ子供や若者の医療提供者と保護者向け」のメディカルホームポータル。

*米国医師会による患者中心医療ホームに関するリソース。

*ワシントン州メディカルホーム（ワシントン大学メディカルホームリーダーシップネットワークによる）。

PCMH認定を受けた地方の地域医療センター

*ヘルスリーチ・コミュニティ・ヘルスセンター（メイン州中部および西部）

定期刊行物掲載

* Appleby J.昔ながらの医師たちが新たな「医療拠点」の誕生を促す。USA Today 2008年7月14日。2009年7月6日アクセス。

* Backer LA (2007年9月) 「メディカルホーム：再び時が来たアイデア」 . Family Practice Management . 14 (8): 38–41 . PMID 17912821 . 

* Guadagnino C.医療ホームの導入。Physician 's News Digest 2007年3月。2009年7月2日アクセス。

商用ホワイトペーパー

* Keckley PH、Underwood HR。「メディカルホーム：新しいプライマリケアモデルのための破壊的イノベーション」。ワシントンDC：デロイト・センター・フォー・ヘルス・ソリューションズ、2008年。2009年7月6日アクセス。

*ベストプラクティス - McKesson Practice Solutionsによる患者中心の医療ホーム。