神経性腸機能障害

神経性腸機能障害
この画像は、結腸の 4 つの部分 (上行結腸、横行結腸、下行結腸、S 状結腸) と直腸を示しています。糞便は直腸に沿って運ばれ、排泄される前に直腸に蓄えられます。
専門	消化器内科

神経性腸機能障害（NBD ）は、神経系の劣化または損傷により排便をコントロールできず、便失禁または便秘を引き起こす病気です。^[1]脊髄損傷（SCI）、多発性硬化症（MS）、または二分脊椎の患者によく見られます。^[2]

消化管は、筋肉の収縮と神経インパルスの協調的な相互作用に依存する複雑な制御を持っています。^[3]便失禁または便秘は、正常な腸の機能に問題がある場合に発生します。これにはさまざまな理由が考えられます。通常の排便経路では、内容物を混ぜ、水分を吸収し、腸に沿って内容物を推進するために結腸が収縮します。これにより、便は結腸から直腸に移動します。^[4]直腸に便があると、内肛門括約筋が反射的に弛緩し、直腸の内容物が肛門管に移動します。これにより、排便の必要性を意識的に感じます。適切なタイミングで、脳は信号を送信して外肛門括約筋と恥骨直腸筋を弛緩させます。これらは自発的に制御されているため、排便が可能になります。^{[4] [5]}

脊髄損傷やその他の神経学的問題は、主に下部消化管に影響を及ぼし、失禁や便秘の症状を引き起こします。しかし、上部消化管も影響を受ける可能性があり、神経性腸の患者は複数の症状を呈することがよくあります。^{[6] [7]}研究によると、上腹部の症状の有病率が高く、例えば、ある研究では、SCI患者の約22％が膨満感を報告し^{[6] [8]}、SCI患者の約31％が腹部膨張を経験しました。^{[6] [9]}

神経性腸機能障害では、便失禁、便秘、またはその両方が起こることがあります。 ^[10]神経性腸機能障害の人に起こる可能性のある便秘の1つは、排便障害です。^[10]

神経性腸機能障害は、自尊心、個人的な関係、社会生活に困難をきたすことが多く、人の自立を低下させる可能性があるため、人の生活に影響を及ぼす可能性があります。^{[5]また、便失禁は}うつ病や不安のリスクを高める可能性があることを示す研究結果もあります。^[11]

さまざまな神経疾患が、さまざまな形で消化管に影響を及ぼします。

脊髄損傷による腸機能障害は、脊髄損傷の重症度とレベルによって大きく異なります。完全脊髄損傷では、損傷レベルより下の感覚機能と運動機能の両方が完全に失われるため、自発的な制御が失われ、排便の必要性の感覚が失われます。^[12]不完全脊髄損傷とは、損傷レベルより下の感覚または運動機能がまだ残っている可能性がある損傷です。^[12]

脊髄損傷による大腸機能障害は、上位運動ニューロン病変と下位運動ニューロン病変の2種類に分類できます 。神経性腸の上位運動ニューロンの問題は、直腸と肛門の筋肉の不随意収縮を引き起こす排便反射中枢が損なわれないため、腸の緊張性痙攣を引き起こします。^[5]しかし、神経損傷により神経信号が途絶え、肛門括約筋を弛緩させて排便することができなくなり、便秘につながることがよくあります。^[5]上位運動ニューロン病変は、脊髄円錐より上、つまり椎骨レベルT12より上にある病変です。 ^[13]一方、下位運動ニューロン病変は反射消失と外肛門括約筋の弛緩を引き起こす可能性があり、最も一般的には失禁につながります。下位運動ニューロン病変は、脊髄円錐レベル以下、脊椎レベルT12以下の神経の損傷である。しかし、上位運動ニューロン障害と下位運動ニューロン障害のどちらも、便秘や失禁を引き起こす可能性がある。^{[14] [13]}

二分脊椎の患者は神経管が完全に形成されていない。これは脊髄円錐または馬尾の領域にある腰部に最もよく見られる。そのため、脊髄損傷が下位運動ニューロンに影響を及ぼすのと同様に腸に影響を及ぼし、直腸壁が弛緩して反応しなくなり、肛門括約筋が収縮して閉じなくなるため、便が漏れる。^[12]二分脊椎の患者のほとんどが水頭症も患っており、知的障害につながる可能性があるため、便失禁の一因となる可能性がある。^[5]

この病気に関連するさまざまな症状がありますが、すべて神経細胞を囲む絶縁層であるミエリンの損失によって引き起こされます。つまり、神経信号が中断されて遅くなり、筋肉の収縮が少なく不規則になり、結腸通過時間が長くなります。 ^[12]便が結腸内に長く留まるということは、より多くの水分が吸収されることを意味し、便が硬くなり、便秘の症状が悪化します。この神経学的問題により、直腸充満感が低下し、筋肉の収縮が弱くなるため肛門括約筋が弱くなり、便が漏れることがあります。^[12]多発性硬化症の患者では、便秘と便失禁が併存することが多く、MSの変動パターンにより、急性、慢性、または断続的になる可能性があります。^[5]

脳の延髄にある排便中枢が損傷すると、腸機能障害を引き起こす可能性があります。脳卒中や後天性脳損傷により、脳内のこの中枢が損傷を受ける可能性があります。排便中枢が損傷すると、直腸と肛門の収縮の調整が失われ、排便の必要性を認識できなくなります。^[12]

この病気は、外因性神経系と腸管神経系の両方に影響を及ぼす点で異なります。これは、両方のドーパミンレベルが低下するためです。その結果、結腸の平滑筋の収縮が減少し、結腸通過時間が長くなります。^[12]ドーパミンレベルの低下は、骨盤底の横紋筋と外肛門括約筋のジストニアも引き起こします。これが、パーキンソン病が便秘につながる理由です。^[14]

糖尿病患者の20％は、不可逆的な自律神経障害による便失禁を経験します。これは、高血糖値が長期間にわたって神経を損傷し、直腸感覚障害を引き起こす可能性があるためです。^[12]

下部消化管の神経支配に関与するニューロンには様々な種類があり、腸壁内に位置する腸管神経系と、交感神経と副交感神経の神経支配からなる外因性神経系がある。^[3]腸管神経系は腸の運動を直接制御するのに対し、外因性神経経路は腸管神経支配を変更することで腸の収縮に間接的に影響を与える。^[3]神経性腸機能障害のほぼすべての症例で、影響を受けるのは外因性神経供給であり、腸管神経供給は損なわれていない。唯一の例外はパーキンソン病で、これは腸管と外因性神経の両方の神経支配に影響を及ぼす可能性がある。^[12]

排便には意識的および潜在意識的なプロセスが関与しており、外因性神経系が損傷すると、これらのいずれかが影響を受ける可能性があります。意識的なプロセスは体性神経系によって制御されており、これらは随意運動です。たとえば、外肛門括約筋の横紋筋の収縮は、脳によって指示され、脳はこの筋肉を支配する神経に沿って信号を送ります。^{[15] [16]}潜在意識のプロセスは自律神経系によって制御されており、これらは内肛門括約筋または結腸の平滑筋の収縮などの不随意運動です。自律神経系は感覚情報も提供しており、これは結腸または直腸内の膨張レベルに関するものである可能性があります。^{[15] [16]}

神経性腸機能障害を適切に管理するためには、正確な診断が重要です。これはさまざまな方法で行うことができますが、最も一般的に使用されるのは、病歴の聴取と、腹部、神経学的、直腸の検査を含む身体検査の実施です。^[17]患者は、ブリストル便表を使用して、便の形態学的特徴を記述および特徴付けることができます。これは、通過時間の指標となるため便利です。^[18]結腸の運動性を評価し、診断を支援するために使用される客観的な方法は、結腸通過時間です。^[19]この状態を診断するためのもう1つの有用な検査は、腹部X線検査です。これは、便の分布を示し、結腸の異常、たとえば巨大結腸を示すことができるためです。^[14]診断に使用される方法は、患者が失禁しているか便秘であるかによって異なります。^[要出典]

神経性腸機能障害の管理と治療は、症状と病態の原因に関する生物医学的診断によって異なります。^[14]一般開業医は、神経性腸機能障害を効果的に管理するために、患者を消化器専門医に紹介することがよくあります。神経性腸機能障害のさまざまな療法と治療法に関する研究が行われており、食事療法、下剤、磁気および電気刺激、用手による排便と腹部マッサージ、浣腸、パルス洗浄排便（PIE）などがあります。^{[15] [20] [21]} PIEMEDを使用したパルス洗浄排便の有効性研究では、排便機能の低下、症状のある閉塞、または無症状の閉塞に対してこれを使用した患者の98％で便が除去されるという好ましい結果が実証されています。^{[20]神経性腸機能障害による}糞便塞栓症の最も重篤な症例では、便の塊を破壊するために人工肛門造設術などの外科的介入が行われる。^{[22] [23]}

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