全米独立企業連盟対セベリウス

フロリダ州を代表して、フロリダ州司法長官パム・ボンディ^{[ 13 ]}は、米国保健福祉省を提訴し、同法の合憲性を争った。2011年1月31日、ロジャー・ビンソン判事は、強制的な健康保険「個人義務」――健康保険を購入しないほぼすべてのアメリカ人に「共同責任罰則」を課す内国歳入法第5000A条の規定――は、議会の権限外であると判決を下した。ビンソン判事はまた、この義務は医療費負担適正化法の他の部分から切り離すことはできず、同法全体を無効とした^{[ 14 ]。}

保健福祉省は第11巡回区控訴裁判所に上訴した。3人の裁判官からなる合議体は、ヴィンソンの調査結果を一部支持し、一部を覆す2対1の判決を下した。^{[ 15 ]}裁判所は、個人加入義務が違憲であるという地方裁判所の判決を支持したが、地方裁判所の見解とは異なり、個人加入義務は分離可能であり、法律の残りの部分はそのまま残ると判断した。^{[ 16 ]}政府は、巡回区全体による大法廷審理を求めず、代わりに第11巡回区の判決を審査するよう合衆国最高裁判所に請願した。^{[ 17 ]}

他の連邦裁判所は、最高裁判所が直接審査しなかったものの、同法の合憲性に関して意見の対立を引き起こした、医療費負担適正化法に関連する訴訟を審理した。ビル・クリントン大統領が任命した2人の連邦判事は、 2010年に個人加入義務を支持した。ジョージ・W・ブッシュ大統領が任命した第6巡回区控訴裁判所のジェフリー・サットン判事は、2011年6月に同法を支持した3人の判事からなる意見が分かれたパネルの一員として、共和党が任命した最初の判事として同法は合憲であるとの判決を下した。^{[ 18 ] [ 19 ]}

裁判所は2011年12月に、2012年3月26日から28日までの3日間で、ACAに関する本件およびその他の関連事件に関係する主要当事者が疑問を呈しているさまざまな側面について、約6時間の口頭弁論を行うと発表した。^{[ 21 ] [ 22 ] [ 23 ]}

裁判所はまず、「税金の査定または徴収を制限する目的での訴訟」を制限する反差止法^{[ 24 ]}が、 2014年にACAが完全に施行される前の決定を妨げるかどうかについての議論を聴取した^{[ 25 ]。}訟務長官ドナルド・ヴェリリが代表する政府も、その日ジョーンズ・デイ法律事務所のグレゴリー・G・カツァスが代表する州も、その立場（事件を聴取した12人の控訴裁判所判事のうち3人が受け入れた立場）を擁護する意思がなかったため^{[ 26 ]} 、裁判所はコヴィントン＆バーリング法律事務所のロバート・ロングをアミカス・キュリエに任命し、その立場を擁護させた。

2日目、裁判所は、ACAの「個人加入義務」が連邦議会の憲法上の権限の範囲内にあるかどうかについての弁論を聞いた。州（フロリダ州など）は、ブッシュ政権時代の訟務長官ポール・クレメントが公聴会で代表し、政府は現訟務長官ドナルド・ヴェリッリが代表した。^{[ 27 ]} SCOTUSblogのトム・ゴールドスタインは、ヴェリッリが最初につまずいたことを認めつつも、ヴェリッリのパフォーマンスを「素晴らしい」と評したが、クレメントのパフォーマンスは「これまで聞いた中で最高の弁論」だったとも述べた。^{[ 28 ]}

3日目の朝、裁判所は分離可能性の問題、つまり裁判所が個人加入義務を無効にした場合にACAが存続できるかどうかを検討した。^{[ 29 ]}ポール・クレメント、副訟務長官エドウィン・ニードラー、そして裁判所が任命した法廷助言者ファー＆タラント法律事務所のH・バートウ・ファー3世が、それぞれの立場を裁判所に主張した。^{[ 30 ]}

3日目の午後、裁判所は、ACAが導入したメディケイドの拡大が強制的であるかどうかを審議した。クレメントとヴェリッリは再び裁判所で弁論を行った。ロバーツ首席判事は、弁論中に両当事者の時間制限を15分延長した。^{[ 31 ]}

公聴会でのヴェリッリの対応はアナリストから広く批判された。^{[ 32 ] [ 33 ]}

ロバーツ長官は意見書を作成し、そのうち3つの部分は5人の判事（ロバーツ、ギンズバーグ、ブライヤー、ソトマイヤー、ケーガン）の同意を得て最高裁判所の意見となり、1つの部分は多数派（ロバーツ、ブライヤー、ケーガン）の同意を得て判決の一部となった。5人の判事の同意を得たロバーツ長官の意見書の部分は、第I部、第II部、および第III-C部であった。第I部では、事件の事実と訴訟手続きの経緯が述べられた。第II部では、個人加入義務違反に対する罰金への反差止法の適用可能性が検討された。第III-C部では、憲法上の観点から、個人加入義務違反に対する罰金は議会の課税権の正当な行使であると判断した。

前述のとおり、メディケイド拡大の問題に関して、7人の判事が州に有利な判決を下し、保健福祉省に不利な判決を下したが、5人の判事の同意を得た意見はなかった。争点となったのは、医療費負担適正化法第10編に含まれる社会保障法の改正であった。これらの改正は、メディケイドの適用範囲を拡大するにあたり、州がメディケイド計画で満たさなければならない要件を変更した。メディケイドを創設した1965年の社会保障法改正では、保健福祉長官が、法定要件を遵守していない州のメディケイド計画への連邦支払いを差し控える権限が与えられていた。

7人の判事は、保健福祉長官が規定に違反する医療保険制度への資金提供を差し止める権限を有していることと、タイトルX改正によって実施された大幅な医療保障の変更が相まって、2016年以降、議会がメディケイド拡大の費用全額を負担する予定がないことを鑑みると、議会の支出権限を憲法違反となるほど強圧的に行使しているという点で意見が一致した。判事たちの意見が分かれたのは、適切な救済策とは何かという点だった。

4人（スカリア、ケネディ、トーマス、アリート）は、タイトルXの修正条項は許容できないほど強制的であるため無効にすべきだと考えた。残りの3人（ロバーツ、ブライヤー、ケーガン）は、代わりに改正社会保障法の既存の分離条項（42 USC §1303に規定）を行使することを選択し、法律によって長官に与えられた連邦支払いを差し控える権限は、メディケイド拡大への参加を拒否する州に対するタイトルXの修正条項には適用できないと判断した。^{[ 45 ]}

後者の意見は最も狭い根拠（つまり、すべての修正条項を無効にするのではなく、法律の適用の一部のみを分離する）に基づいて判決に同意したため、マークス対合衆国事件（1977年）で定められた規則に基づき、3人の裁判官による多数意見が支配的な意見となった。

ロバーツ判事は、自身の見解として、個人加入義務違反に対する罰則は、連邦議会の通商権限と必要かつ適切な条項に基づく権限の両方を超えていると主張した。^{[ 46 ]}意見書の第III-A部で、同判事は、通商条項に基づく連邦議会の権限は、連邦議会が規制する活動が既に存在することを前提としているが、^{[ 47 ]}個人加入義務違反は、活動を強制して規制しようとするものであると主張した。^{[ 48 ]}このような強制は、「連邦議会の権限に対する新たな、そして潜在的に広大な領域」を表しており、 ^{[ 48 ]}ウィッカード対フィルバーン事件の判例で認められた権限の「最も広範な」範囲さえもはるかに超えている。^{[ 48 ]}ロバーツ判事の見解では、通商権限に関するこのような見解は、連邦政府と個人との関係を根本的に変えることになる。^{[ 49 ]}連邦議会は、活動が通商に及ぼす影響を予測することはできるが、商業活動に従事していない者の経済活動を予測することは決して許されてこなかった。 「通商条項は、個人が特定の取引に予測的に従事するという理由だけで、個人をゆりかごから墓場まで規制するための一般的な許可証ではない。」^{[ 50 ]}

ロバーツの見解では、必要かつ適切な条項も個人加入義務違反に対する罰則を支持するものではない。憲法に列挙された権限に付随する法律を制定する権限を議会に与えているものの、その権限は実質的かつ独立した権限の付与ではない。^{[ 51 ]}個人加入義務違反に対する罰則は、議会がその権限の範囲を超えて個人に働きかけ、加入させようとする試みであり、罰則は議会の目的のために必要かもしれないが、目的を達成するための適切な手段ではない。^{[ 52 ]}

ロバーツ判事は意見書の第III-B部で、これら2つの条項に基づく個人加入義務違反罰金の不支持は調査の終了を意味するものではないと主張した。^{[ 53 ]}彼は司法解釈の原則、特に有益解釈の原則に言及した。すなわち、法律に「2つの解釈が可能で、そのうちの1つが憲法に違反する場合、裁判所は違反しない解釈を採用すべきである」という原則である。^{[ 54 ]}したがって、個人加入義務違反罰金の支払いが税金と解釈できる場合、それは議会の課税権限の範囲内に入る可能性がある。^{[ 37 ]}

ギンズバーグ判事は判決の一部に賛成し、一部に反対した。ブライヤー判事、ソトマイヤー判事、ケーガン判事とともに、ギンズバーグ判事は通商条項と必要かつ適切な条項の下で個人加入義務を支持するべきだと主張した。^{[ 55 ]}

議会が、無保険者という集団が州間通商に大きな影響を与えていると結論づけたのには、合理的な根拠があった。無保険者は毎年数十億ドル相当の医療製品やサービスを消費している。これらの製品は、主に州境を越えて日常的に取引を行う全国規模および地域規模の企業によって生産、販売、配送されている。また、無保険者も医療を受けるために州境を越える。

さらに、ソトマヨール判事のみが賛同し、メディケイド拡大の罰則を無効にすることに反対し、それは支出条項の下で議会の権限の範囲内であると主張した。^{[ 56 ]}

要するに、同僚議員たちの主張は、州が連邦資金に依存していることが、議会が支出計画を変更する権限を制限するというものだ。これは全く逆である。連邦資金を公共の福祉のために支出する責任は、州ではなく議会にある。そして、歴代の議会はそれぞれ、適切と判断する形で資金を割り当てる権限を与えられている。第110議会がメディケイド資金に関して前任者とは異なる結論に達した際、どの州も「既存の」あるいは「既存の」資金を受け取る権利を侵害したわけではない。…実際、そのような資金は存在しない。あるのは、州が将来の議会から受け取ることを期待している資金だけなのだ。

ギンズバーグ判事の反対意見はさらに、連邦政府がメディケイド拡大を実施しない州から既存の資金を奪うと脅迫したことで、州には「正当な選択肢」がなくなったという多数派の判断がもたらす影響を強調した。

今日の判決を受けて今後起こりそうな支出条項に関する訴訟が提起された場合、訴訟当事者と裁判官は「州が連邦資金と引き換えに連邦の条件を受け入れるかどうかの正当な選択権を有する」かどうかをどのように評価するのだろうか？裁判所は、不遵守の場合に連邦政府が差し控える可能性のある金額を測定するのだろうか？それとも、問題となっている州の予算の割合だろうか？そして、どの州の予算が決定的なものとなるのだろうか？代表原告、訴訟を起こしているすべての州（この訴訟では26州、その多くは財政状況が大きく異なる）、それとも全国平均だろうか？^{[ 57 ]}

スカリア判事、ケネディ判事、トーマス判事、アリト判事は、個人加入義務は通商条項に基づく権限を超えて議会が規制しようとする試みであるため違憲であると主張する無署名の反対意見に加わった。^{[ 58 ]}さらに、彼らは、個人加入義務を罰則ではなく税金として再分類してその合憲性を維持することは、法律を解釈するのではなく書き換えることであり、それは司法権の厄介な行使であると主張した。^{[ 59 ]}

その問い（個人加入義務が議会の課税権によって独立して認められているか否か）に答えるにあたっては、クロウェル対ベンソン事件（285 US 22, 62 (1932)）で述べられているように、「十分に可能」であれば、その規定を罰則付き義務ではなく税金と解釈しなければならない。なぜなら、そうすれば違憲ではなく合憲となるからである（ ut res magis valeat quam pereat ）。しかし、法律を本来の姿とは異なるものに書き換えることはできない。 「『この裁判所は、憲法上の攻撃から法律を守るために、しばしば法律の解釈に努めるが、法律の目的を歪めるほど、あるいは司法的に書き換えるほどにまで解釈を進めてはならないし、そうしないだろう』」。商品先物取引委員会対ショール事件、478 US 833, 841 (1986)（アプテカー対国務長官事件、378 US 500, 515 (1964)を引用、さらにスケールズ対米国事件、367 US 203, 211 (1961)を引用）。この場合、「使用されている言葉の公正な意味を歪めることなく」、グレナダ郡監督官対ブロッグデン事件、112 US 261, 269 (1884)、議会が制定したもの、すなわち個人が最低限必要な医療保険を維持することを義務付け、罰則によって強制する規定から逃れる方法はまったくない。

反対意見では、裁判所の意見が「個人加入義務がなぜ我々の憲法秩序を脅かすのかを説明していない」というギンズバーグの主張にも異議を唱えた。^{[ 60 ]}

[個人加入義務]は、通商条項に非常に広範な意味を与え、すべての私的行為（不作為を含む）が連邦政府の統制下に置かれることになるため、その秩序を脅かし、事実上、憲法の政府権力の分立を破壊する。したがって、個人加入義務の有効性について提案された理論に基づく反対意見は、個人と連邦政府との間の、これまで受け入れられてきた憲法上の関係を変えることになる。反対意見は、必要かつ適切な条項には「刑法を制定する権限、…投獄する権限、…国立銀行を設立する権限」が含まれると解釈されてきたと抗議している（前掲34～35頁）。健康保険の購入を強制する権限は、それらよりはるかに小さいものではないか。いや、そうではない。なぜなら、（他の規定とは異なり）その適用が、存在するというだけで全てが連邦政府の統制下にあるという理論に基づいているからである。

最後に、共同反対意見は、ACAが健康保険の購入を強制することと、同意しない州へのメディケイド資金提供を拒否することの両方において憲法上の権限を超えているため、この2つの部分が法律の設計と運用の中核をなすものであることから、法律全体が無効とみなされるべきであると主張した。^{[ 61 ]}共同反対意見は、「憲法は、増税は下院で発議されなければならない」と発議条項に従って述べているが、^{[ 62 ]}その問題は多数意見では取り上げられなかった。^{[ 63 ]}

トーマス判事は、1段落の反対意見の中で、最高裁判所の判例が通商条項に基づく議会の権限を「議会の権限の本来の理解や最高裁の初期の通商条項に関する判例と矛盾する形で」拡大してきたという長年の信念を強調した。トーマス判事は、通商条項を用いて「州際通商の経路」や「州際通商における人や物」を規制し、商業活動の不活発さを規制することを議会に認める判例解釈には同意すると述べた。しかし、ウィッカード対フィルバーン事件で確立され、合衆国対モリソン事件で明確化され、ゴンザレス対ライヒ事件で強化された、最高裁の3つ目の「実質的影響」テストには同意しなかった。

裁判所は2012年6月28日朝にACAと他の2件の訴訟に関する判決を発表するために開廷し、東部夏時間午前10時過ぎにACAに関する判決を発表した。CNNとFox Newsは当初、個人加入義務が違憲と判断されたと報じたが、数分以内に訂正した。^{[ 64 ]}オバマ大統領は当初、CNNとFox Newsから個人加入義務が違憲と判断されたと聞いたが、その後すぐに正しい情報を聞いた。^{[ 65 ]}

判決直後、共同反対意見が当初の内部多数意見であり、ロバーツの投票は3月から判決の公表までの間に変更されたのではないかという憶測が飛び交った。^{[ 66 ] [ 67 ] [ 68 ]}

2012年7月1日、CBSニュースは、裁判所内の匿名の情報源を引用し、ロバーツ長官が内部審議の過程で、同命令を無効にしようとする立場から、それを支持する立場へと変更したと報じた。^{[ 69 ]}ジャーナリストのジャン・クロフォードによる記事では、口頭弁論直後の裁判所の非公開会議で、ロバーツ長官は同命令を無効にする意向だったが、他の4人の保守派判事とは意見が異なり、法律全体を無効にする必要があるかどうか確信が持てなかったと報じている。^{[ 70 ]} 2012年5月のニュース記事では、「裁判所が同命令を無効にすれば、裁判所とロバーツ長官の評判に損害を与える可能性がある」と警告しており、ロバーツ長官への外部からの圧力が高まったと伝えられている。ロバーツ長官は「裁判所における自身の指導的役割を強く認識しており、裁判所が世間からどのように見られているかを敏感に感じており」、同僚判事の一部よりも裁判所の報道に気を配っている。^{[ 71 ]}ロバーツ長官が同法を支持することを決めたのは、ちょうどこの頃だった。保守派判事の1人がロバーツ長官に対し、なぜ義務化に関する見解を変えたのか説明を求めたが、「回答に満足できなかった」と伝えられている。

7月2日、ニューヨーク・タイムズのアダム・リプタクは、リークはトーマス判事から出た可能性があると示唆した。リプタクは、クロフォードがトーマスと長年親交があり、トーマスが彼女に滅多にないインタビューを許可し、お気に入りの記者として彼女を特別扱いし、「ここには、ジャン・クロフォードのよ​​うに、素晴らしい仕事をする素晴らしい人たちがいる」と述べていたことを指摘した。^{[ 72 ]}

一部の観察者は、ロバーツの司法抑制の哲学^{[ 73 ]}や、「個人加入義務が憲法上の一線を越えた」と断言できる最高裁判所の判例がないことが、彼の決定に影響を与えたと示唆している^{[ 74 ]} 。記事によると、ロバーツが「1か月にわたる必死の説得工作に耐え、5対4の判決で通常は決定票を握るケネディが主導した」後、保守派は事実上彼に「あなたは一人でやらなければならない」と言ったという^{[ 75 ]。}保守派の反対意見は署名がなく、ロバーツが説得を試みたにもかかわらず、裁判所の意見に加わろうとはしなかった。情報筋によると、4人の判事が「ロバーツの決定を意図的に無視し、もはや彼と議論する意思もないかのように振る舞った」という異例の状況だった^{[ 76 ] 。}

2019年に、ロバーツ判事が当初は個人加入義務を無効にしてメディケイド拡大要件を支持する投票をしていたことが報じられた。同判事は、憲法の通商条項は保険購入拒否などの不活動を対象として意図されたものではないと考えていた。しかし、投票集計における政治的分裂に不安を感じ、また個人加入義務は法律の「コミュニティ・レーティング」および「保証発行」条項から切り離せないものだと考えていたため、法律全体を無効にすることも望んでいなかった。この行き詰まりのため、同判事は個人加入義務を税金として支持し、メディケイド拡大を無効にするという議論を検討した。ブライヤー判事とケーガン判事は以前はメディケイド拡大を支持する投票をしていたが、この部分についてはロバーツ判事の意見に賛同することにした。^{[ 77 ]}

オバマ大統領は一連の発言でこの決定を称賛し^{[ 78 ]} 、決定直後の声明ではこの法案の利点について語った。下院議長としてACAの成立に尽力したナンシー・ペロシ下院少数党院内総務は、法案成立前に亡くなったマサチューセッツ州のエドワード・ケネディ上院議員（長年医療改革を提唱）は「安らかに眠ることができる」と述べた^{[ 79 ]。}

この判決はすぐに共和党の結束の合言葉となり、彼らは裁判所の論理を批判し、ACAの廃止を誓った。彼らは2011年1月からすでに何度も廃止を試みていたが、廃止を実現することはできなかった。保守派は、オバマと法案の支持者が2009年から2010年にかけての長期にわたる政治論争の中で、この義務は税金ではないと繰り返し主張していたにもかかわらず、裁判所がそれを税金であるという理由で支持したという事実をすぐに捉えた。^{[ 79 ]}共和党の大統領候補ミット・ロムニーは、この法律を廃止すると述べ^{[ 79 ]} 、下院議長のジョン・ベイナー^{[ 80 ]}と上院少数党院内総務のミッチ・マコーネルも同様に述べた。^{[ 81 ] [ 79 ]}この法律に異議を唱えた複数の州司法長官は、裁判所の決定には失望したが、その決定によって裁判所が通商条項に基づく議会の権限を制限したことには満足していると述べた。^{[ 82 ] [ 83 ]}複数の州共和党関係者は、裁判所が認めた選択肢、すなわちメディケイドをさらに拡大しないという選択肢を行使したい意向を示した。^{[ 84 ]}

アメリカ医師会、全米医師連盟、アメリカ小児科学会、アメリカ医科大学協会は、この判決は勝利だと述べた。^{[ 85 ]}

ニューヨーク・タイムズ紙は、この判決が「オバマ氏の歴史上の地位を確固たるものにするかもしれない」と報じた。^{[ 86 ]}

ニューヨーク・タイムズ紙は、最高裁の判決がニューディール以来最も重要な連邦主義の決定であると報じた。同紙は、この判決が商業に対する連邦規制に新たな制限を設けたこと、および連邦政府が州に支給する資金に課すことができる条件について報じた。通商条項に関して、最高裁は、連邦政府は商業活動に従事していない個人に望まないサービスを購入することを強制する権限はないと判断した。^{[ 7 ]}医療費負担適正化法に基づくメディケイドの拡大に関して、最高裁は、州が新たな受益者への適用範囲を迅速に拡大するか、既存の連邦支払いを失うかのどちらかを選択することを義務付けるACAの要件は過度に強制的であると判断した。^{[ 8 ]}医療法は、州が追加支払いを受け取りながら拡大に参加するか、拡大を放棄して既存の支払いを維持するかを選択できるようにしなければならなかった。^{[ 7 ]}連邦裁判所でACAに異議を唱えた最初の人物であるバージニア州司法長官ケン・クチネリは、裁判所が連邦の商取引規制と連邦政府が州に支給する資金に課すことができる条件に制限を設けたことを称賛した。^{[ 83 ]}

ジョージタウン大学ロースクールのランディ・バーネット教授は、既存のメディケイド資金の差し止めを違憲な強制行為として無効にすることで、裁判所は連邦政府の支出権限に対する強制力のある制限を見出したと述べた。^{[ 87 ] [ 88 ]}

この支出権限の制限は、ジョージタウン大学法学教授ニール・カティアルの判決分析の一部である。米国訟務長官代理を務め、上訴審で医療訴訟を担当したカティアルは、支出条項に基づく連邦政府の権限に「憲法外の制限」^{[ 89 ]}が存在するため、この判決は連邦政府と州の関係を変える可能性があると主張した。同は、これまで連邦政府が州に資金を提供し、州が何らかの行為を行うことと引き換えに資金を提供する場合、連邦政府の資金と連邦政府が州に実行させたい行為との間に合理的な関係が存在する限り、連邦政府は自由に資金を提供できると理解されていたと述べた。

彼は次に、州がメディケイドの適用範囲を新規受益者に迅速に拡大しなければ既存の連邦支払いを失うというACAの要件は過度に強制的であるとの裁判所の判決に言及し、裁判所は「そのような脅しは強制的であり、州は資金を受け取った後にメディケイドの適用範囲を拡大しないことで罰せられることはできない。しかも、これは議会が創設し、いつでも変更、修正、または廃止できるメディケイドの文脈で行われている。…これは連邦政府の支出権限にとって数十年来初めての大きな損失だった。裁判所がこの行為を強制的とみなすために用いた巧妙な足運びは、後の訴訟で連邦政府を悩ませることになるかもしれない。多くのプログラムは政府の支出権限に基づいて構築されており、その権限に対する憲法外の制限の存在は憂慮すべき展開である」と述べた。^{[ 89 ]}

カティアル氏はまた、連邦政府が裁判所に対し、長年の法律には州が特定の活動を行うことを条件として資金を提供する条項が含まれていると述べたと指摘した。「この判決は、それらの法律やその他多くの法律（大気浄化法など）も違憲となるかどうかという疑問を残している。」^{[ 89 ]}ロイター通信は後に、カティアル氏が意見を覆し、最高裁判所の判決から近い将来訴訟が起こるとは考えていないと述べたと報じた。^{[ 90 ]}

ハーバード大学とスタンフォード大学のロースクールで最高裁判所訴訟を教え、第9巡回区控訴裁判所のウィリアム・ノリス判事とブライヤー判事の事務官を務めたケビン・ラッセル氏は、カティアル氏の意見に賛同した。同氏によれば、連邦議会の支出権限に基づいて制定されたいくつかの重要な公民権法は、違憲となる危険性がある。なぜなら、連邦議会は、メディケイド拡大に参加しなければメディケイド資金をすべて取り消すと脅迫することで、州にすべてかゼロかの選択を迫り、支出条項の権限を逸脱したと最高裁が判断したからである。ラッセル氏は、10年前にいくつかの州が、連邦資金の受給条件として、連邦資金のプログラムにおける非差別原則の遵守を義務付ける重要な公民権法に対して異議を申し立てたことを覚えている。 「これらの法令には、タイトルIX（連邦政府資金による教育プログラムにおける性差別）、タイトルIV（連邦政府資金によるあらゆるプログラムにおける人種差別）、リハビリテーション法（連邦政府資金によるプログラムにおける障害者差別）が含まれる。州は、これらの法令に従うことに同意しない場合、プログラムの資金をすべて取り上げると脅迫することで、連邦議会が違憲の強制を行っていると主張した。」^{[ 91 ]}

デンバー大学の憲法学非常勤教授であるデイビッド・B・コペル氏は、この判決は、支出条項に基づく議会の権限の限界を定める上で、裁判所の最も重要な判決であると述べた。なぜなら、この条項は、議会の他の権限と同様に、憲法、修正第10条、修正第11条に体現されている州主権の原則に適合しなければならないからである。同氏によれば、これは州の予算に大きな影響を与える。「今日（そして今後！）、州は健康な子供のいない成人にメディケイドを提供する必要はない。同様に、州は今日、中流階級の親にメディケイドを提供するかどうかについて裁量権を持っている。間違いなく、一部の州はACAの大規模な医療福祉の拡大に参加することを選択するだろうが、財政的に責任ある州は今や参加しないという選択肢を持っている。」^{[ 92 ]}

ミシガン大学法学教授のサミュエル・バゲンストス氏はアトランティック誌に対し、メディケイド拡大に関する最高裁の判決は、メディケイド問題が個人加入義務と同じ訴訟でなければ、連邦主義法理における画期的な判決となる可能性があると述べた。同氏は、最高裁が州を強制するという理由で連邦支出の条件を初めて無効にしたことを「重大なこと」 ^{[ 93 ]}とみなした。同氏の意見では、これはこれまで効果的な法的異議申し立ての対象となっていなかった多くの連邦法が、今後は州によって異議申し立てされる可能性があることを意味する。^{[ 93 ]}

フェアリー・ディキンソン大学のPublicMindは、人口の無作為抽出に基づく2つの調査を通じて、ACA訴訟で提起された主要な法的問題について登録有権者に質問することにより、国民の憲法観に関する調査を実施した。著者であるBruce G. PeabodyとPeter J. Woolleyは、この訴訟に対する国民の反応を通じて、無知で情報不足の国民という主張にもかかわらず、大衆は主要な論争やジレンマを検討する際に自信を持ち、適切に葛藤し、原則を貫くことができると主張している。^{[ 94 ]}この調査は、国民の個人的な意見をそのまま調査するのではなく、無作為に選ばれた有権者のACAの合憲性に関する法的判断を尋ねた。例えば、アメリカ人の56%（2012年2月時点）は、議会にはすべての人に健康保険への加入を義務付ける法的権利はないと考えており、34%はそのような義務付けは法的に許容されると考えていた。