3度房室ブロック

3度房室ブロック
その他の名前	完全な心ブロック
12誘導心電図で完全心ブロックが確認
専門	心臓病学
症状	めまい、失神、息切れ、突然の心臓死
原因	心臓伝導系の線維化、心筋梗塞、心臓手術後、薬物療法、迷走神経緊張、電解質異常
診断方法	心電図
処理	ペースメーカー

3度房室ブロック（AVブロック）は、心臓の心房にある洞房結節（SA結節）で発生した電気刺激が心室に伝わらない病状です。^[1]

刺激がブロックされるため、通常は下心房の補助ペースメーカーが心室を活性化します。これは補充調律と呼ばれます。この補助ペースメーカーも SA 結節で生成される刺激とは独立して活性化するため、心電図(ECG)には 2 つの独立した調律が記録されます。

• 規則的な P 波から P 波への間隔 (つまり洞調律) を持つP 波が最初の調律を表します。
• 規則的な R-R 間隔を持つ QRS 群は、第 2 のリズムを表します。完全心ブロックの特徴は P 波と QRS 群の間に明らかな関係がないことであり、 PR 間隔は変動します。

Ⅲ度房室ブロックの患者は、典型的には重度の徐脈（異常に低い心拍数）、低血圧、そして時には血行動態不安定性を経験します。^[2]

3度心ブロックの原因は様々ですが、最も一般的な原因は冠動脈虚血です。心臓の電気伝導系の進行性変性により、3度心ブロックが生じることがあります。これに先立って、1度房室ブロック、2度房室ブロック、脚ブロック、または二束ブロックが起こることがあります。また、急性心筋梗塞でも3度房室ブロックが現れることがあります。^[3]

下壁心筋梗塞は房室結節に損傷を与え、3度心ブロックを引き起こす可能性があります。この場合、損傷は通常一時的です。研究によると、下壁心筋梗塞に伴う3度心ブロックは通常2週間以内に解消されます。^[4]補充調律は通常、房室接合部から始まり、狭い複雑な補充調律を生み出します。^{[引用が必要]}

前壁心筋梗塞は心臓の遠位伝導系を損傷し、Ⅲ度心ブロックを引き起こす可能性がある。これは当初動物実験で実証されたが、房室接合部のペースメーカー細胞における電位依存性K+チャネルのKvβサブユニットの著しい減少が原因で、心臓細胞間のギャップ結合を介したイオンの伝播が大幅に減少し、PR間隔が延長する。^[5]これは通常、伝導系への広範囲かつ永久的な損傷であり、永久ペースメーカーの設置が必要となる。^[6]補充調律は通常、心室で発生し、幅広く複雑な補充調律を生み出す。

3度心ブロックは先天性のこともあり、母親の狼瘡と関連している。 ^[7]母親の抗体が胎盤を通過して妊娠中に心臓組織を攻撃する可能性があると考えられている。多くの患者における先天性3度心ブロックの原因は不明である。研究によると、先天性3度心ブロックの有病率は15,000人中1人から22,000人中1人の間であることが示唆されている。^[要出典]

^{過去に心臓病を患ったことがある人[8]}やライム病を患っている人では、高カリウム血症によっても第3度心ブロックを引き起こす可能性があります。^[9]

硫酸マグネシウムを過剰に静脈内投与されている高マグネシウム血症の患者では、房室ブロックが観察されることがある。^{[10] : 281}

診断は主に患者の 12 誘導心電図の分析に重点が置かれます。第 3 度 AV ブロックの患者は、徐脈とともに QRS 群に対応しない P 波を呈する可能性があります。

アトロピンは、結節ブロックを示唆する狭いQRSが存在する場合の3度心ブロックの第一選択治療としてよく使用されますが、結節下ブロックにはほとんど効果がないか、まったく効果がない場合があります。^{[11]アトロピンは、AV結節を介した}迷走神経刺激を軽減することによって作用しますが、以前に心臓移植を受けた人には効果がありません。^[12]エピネフリンやドーパミンなど、陽性変時作用があり、心拍数を増加させる可能性のある他の薬剤が使用される場合があります。^[13]緊急時の治療には、急性血行動態が不安定な人に対する電気的経皮ペーシングが含まれる場合があり、患者の意識レベルに関係なく使用できます。 ^{[14]介入によって引き起こされる痛みを軽減するために、}ベンゾジアゼピンやアヘン剤などの鎮静剤を経皮ペーシングと併用する場合があります。^{[13] [14]}

β遮断薬の過剰摂取が疑われる場合、心ブロックはグルカゴンを使用して根本的な原因を逆転させる薬物で治療される可能性があります。カルシウムチャネル遮断薬の過剰摂取の場合は塩化カルシウムで治療され、ジギタリス中毒はジゴキシン免疫Fabで治療される可能性があります。^[15]

第 3 度 AV ブロックは、デュアル チャンバー人工ペースメーカーを使用することで、より永続的に治療できます。^[16] このタイプのデバイスは通常、右心房のリードを介して SA 結節からの脈拍を聴取し、適切な遅延でリードを介して右心室に脈拍を送り、右心室と左心室の両方を駆動します。この役割を果たすペースメーカーは通常、最小心拍数を強制し、第 3 度 AV ブロックに伴う可能性のある 2 つの一般的な二次的症状である心房粗動と心房細動の事例を記録するようにプログラムされています。第 3 度ブロックのペースメーカー補正には心室の常時ペーシングが必要であるため、潜在的な副作用としてペースメーカー症候群があり、左心室の静脈に 3 番目のリードを追加して両心室のより協調的なペーシングを提供する両心室ペースメーカーの使用が必要になる場合があります。 ^{[出典が必要]}

2005年欧州蘇生合同協議会（英国）ガイドライン^[17]では、特に1)心拍数< 40 bpm、2)収縮期血圧< 100 mmHg、3)心不全の兆候、および4)抑制を必要とする心室性不整脈などの有害な兆候がある場合には、アトロピンが第一選択の治療であるとされています。これらがアトロピンに反応しない場合、または心静止の潜在的なリスクがある場合は、経静脈ペーシングが適応となります。心静止のリスク要因には、1)以前の心静止、2)広い複合体を伴う完全心ブロック、および3) 3秒を超える心室停止が含まれます。モビッツ2型房室ブロックは、ペーシングのもう1つの適応です。

他の種類の心ブロックと同様に、二次予防には血圧と心房細動を制御するための薬物療法、および心臓発作や脳卒中に関連する危険因子を減らすための生活習慣や食生活の変更も含まれる場合があります。

房室ブロックの早期治療は、心室補充調律に関連する症状と徴候の存在と重症度に基づいて行われます。血行動態が不安定な患者には、直ちに投薬が必要であり、ほとんどの場合、心拍数と心拍出量を増やすために一時的なペーシングが必要です。

患者の血行動態が安定したら、潜在的に可逆的な原因​​を評価して治療する必要があります。可逆的な原因​​が特定されない場合は、永久ペースメーカーが挿入されます。^[要出典]安定した患者のほとんどには持続的な徐脈関連症状があり、可逆的な原因​​の特定と治療、または永久植え込み型ペースメーカーが必要です。

永久ペースメーカーを挿入する前に、心拍数を遅くしたり高カリウム血症を誘発したりする薬剤など、完全房室ブロックの可逆的な原因​​を除外する必要があります。

急性心筋梗塞における完全房室ブロックは、一時的なペーシングと血行再建術で治療する必要がある。^{[18] [要出典]}

高カリウム血症による完全房室ブロックは血清カリウム値を下げるために治療する必要があり、甲状腺機能低下症の患者も甲状腺ホルモンの投与を受ける必要がある。^[18]

可逆的な原因​​がない場合、完全房室ブロックの明確な治療法は、ほとんどの場合、恒久的なペースメーカーの設置です。^{[引用が必要]}

完全心ブロックの患者は、治療を受けなければ予後が悪いのが一般的です。1度および2度の心ブロックの患者は通常無症状です。^[19]

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