痙性斜頸

痙性斜頸
首の筋肉
専門	神経学

痙性斜頸は、極度の痛みを伴う慢性の神経 運動障害で、首が不随意に左、右、上、下のいずれかに曲がる。この症状は「頸部ジストニア」とも呼ばれる。ジストニア運動中は、主動筋と拮抗筋の両方が同時に収縮する。^[1] この障害の原因は主に特発性である。少数の患者は、他の障害または疾患の結果としてこの障害を発症する。ほとんどの患者は、中年期に初めて症状を経験する。痙性斜頸の最も一般的な治療法は、 A型 ボツリヌス毒素の使用である。

痙性斜頸の初期症状は通常は軽度です。発症から数か月間、目に見えない頭部の震えを感じる人もいます。その後、頭部がぎくしゃくした動きで回転したり、引っ張られたり、傾いたり、不随意に長時間同じ姿勢を保ったりすることがあります。時間が経つにつれて、首の筋肉の不随意痙攣の頻度と強度が増加し、プラトーに達します。症状は、患者が歩いているときやストレスが高まっているときに悪化することもあります。その他の症状には、筋肥大、首の痛み、構音障害、震えなどがあります。 ^[2]研究によると、患者の 75% 以上が首の痛みを訴え、^[1] 33% ～ 40% が頭部の震えを経験しています。^[3]

痙性斜頸の病態生理はまだあまりわかっていません。痙性斜頸は神経化学的性質を持つと考えられており、構造的な神経変性変化は引き起こしません。一次性痙性斜頸では基底核に病変は存在しませんが、fMRIおよびPET研究では基底核の異常と皮質領域の過剰活性化が示されています。^{[4]研究では、}淡蒼球、具体的には黒質網様部の線条体制御に機能的不均衡があることが示唆されています。研究では、皮質領域の過剰活性化は視床の淡蒼球抑制の低下によるもので、運動中に内側前頭前野と前頭前野の過剰活動と一次運動野の活動低下につながると仮定されています。^{[5]機能的不均衡は、}ドーパミン、アセチルコリン、γ-アミノ酪酸などの神経伝達物質の不均衡によるものであるとも示唆されている。これらの神経伝達物質は基底核から分泌され、首の筋肉群に伝わる。神経伝達物質が増加すると首にけいれんが生じ、痙性斜頸となる。^[6] 局所場電位の研究では、ミオクローヌス発作中に淡蒼球内節で4～10 Hzの振動活動が増加し、他の一次性ジストニアと比較してジストニア筋で5～7 Hzの活動が増加することも示されている。これは、これらの周波数帯域の振動活動が痙性斜頸の病態生理に関与している可能性があることを示している。^[7]

痙性斜頸の重症度を評価するために最も一般的に使用されている尺度は、トロント西部痙性斜頸評価尺度 (TWSTRS) です。この評価システムは臨床試験で広く受け入れられており、「良好な観察者間信頼性」があることが示されています。^[8] TWSTRS には、斜頸重症度尺度、障害尺度、および疼痛尺度の 3 つの尺度があります。これらの尺度は、痙性斜頸の重症度、疼痛、および一般的なライフスタイルを表すために使用されます。^[要出典]

痙性斜頸は局所性ジストニアの一種で、持続的な筋収縮により、身体の単一部位で反復運動やねじれ運動、異常な姿勢を引き起こす神経筋疾患である。 ^[9]痙性斜頸の分類には、発症年齢と原因の2つの主な方法がある。患者が27歳未満で診断された場合は早期発症、それ以降は晩期発症に分類される。原因は一次性（特発性）または二次性（症候性）に分類される。痙性斜頸は、頭部の動きの方向と回転によってさらに分類できる。^[要出典]

原発性痙性斜頸は、頸部のジストニア運動と時折の震え以外に異常がないものと定義される。^[1]このタイプの痙性斜頸は通常遺伝する。研究により、ドイツ人家族の染色体18番染色体上のDYT7遺伝子座とイタリア人家族の染色体1番染色体36番染色体上のDYT13遺伝子座が痙性斜頸と関連していることが示された。両遺伝子座の遺伝は常染色体優性である。これらの遺伝子座はすべて常染色体優性遺伝で、浸透度は低下している。これらの遺伝子座は発見されているが、これらの遺伝子座が痙性斜頸にどの程度影響するかはまだ明らかではない。^[6]

他の病状が痙性斜頸を引き起こす場合、痙性斜頸は二次的であると言われています。外的要因から病気まで、さまざまな病状が脳損傷を引き起こす可能性があります。これらの病状は次のとおりです。^[1]

• 中枢神経系腫瘍
• 橋中心髄鞘崩壊症
• 脳血管疾患
• 薬物誘発性
• 感染性または感染後脳症
• 核黄疸
• 代謝
• 腫瘍随伴症候群
• 周産期（出産時）脳損傷
• 末梢または中枢外傷
• 毒素

二次性痙性斜頸は、外因性障害または曝露歴、ジストニア以外の神経学的異常、特に基底核における脳画像上の異常のいずれかが存在する場合に診断されます。^[1]

痙性斜頸をさらに分類するには、頭の位置に注目します。

• 斜頸は、頭部が水平に回転する（回転性斜頸）状態であり、同側の 板状筋と反対側の 胸鎖乳突筋を使います。これは「顎から肩」バージョンです。
• 側頸は、頭を左右に傾けることです。これは「耳から肩」へのバージョンです。これには、同側胸鎖乳突筋、同側板状筋、同側斜角筋複合体、同側肩甲挙筋、および同側後方傍脊椎筋など、さらに多くの筋肉が関与します。
• 首の屈曲（頭が前方に傾く）は前頸です。これは「顎を胸につける」バージョンであり、対処するのが最も難しいバージョンです。この動きは、両側の胸鎖乳突筋、両側の斜角筋複合体、両側のオトガイ下筋複合体を利用します。
• 後頸部運動は、首の伸展（頭が後ろに傾く）であり、両側の板状筋、両側の上部僧帽筋、両側の深部後方傍脊椎筋などの筋肉を使って運動します。これは「顎を上げている」バージョンです。

これらの頭位の組み合わせは一般的であり、多くの患者は頭の回転や傾きの動作を経験します。^[10]

痙性斜頸にはいくつかの治療法があり、最も一般的に使用されているのは首のジストニア筋へのボツリヌス毒素注射です。その他の治療法には、時折起こる軽いチクチク感に対する感覚トリック、経口薬、脳深部刺激療法などがあります。これらの治療法を組み合わせて痙性斜頸をコントロールしてきました。 ^[7]さらに、筋肉の収縮を引き起こす神経を選択的に外科的に神経遮断すると、痙攣や痛みが軽減し、ねじれた姿勢による脊椎の損傷が抑えられる可能性があります。脊椎線維症（筋肉のねじれにより脊椎の関節面がロックされ、椎骨が癒合する）が急速に起こる可能性があります。

これは、周波数範囲の非同期化が運動に関連していることを示唆している。^{[5]感覚トリック}（拮抗動作 とも呼ばれる）による緩和は、局所性ジストニア、特に頸部ジストニアに共通する特徴であるが、眼瞼けいれんの患者にも見られる。^[11] 感覚トリックは痙性斜頸を一時的に、そして多くの場合は部分的に緩和するに過ぎない。患者の74％は痙性斜頸の部分的な緩和のみを報告し、26％は完全な緩和を報告している。感覚トリックは患者自身が適用する必要もある。検査者が感覚トリックを適用した場合、患者自身の適用時と同等の緩和を報告するのはわずか32％である。^[7]問題の根本は神経学的なものであるため、医師は脳が自らを「再配線」してジストニア運動を排除できるように、感覚運動再訓練活動を研究してきた。^{[12] [13] [14] [15]}

過去には、ドーパミン遮断薬が痙攣性斜頸の治療に使用されていました。治療は、基底核の神経伝達物質ドーパミンの不均衡があるという理論に基づいていました。これらの薬は、鎮静、パーキンソン症候群、遅発性ジスキネジアなど、さまざまな重篤な副作用があるため、使用されなくなりました。^{[16]痙攣性斜頸の初期段階の治療には、他の経口薬を低用量で使用できます。}抗コリン薬 を服用している患者は、他の経口薬と比較して、痙攣性斜頸の症状が緩和されます。ガバペンチン単独、またはクロナゼパムなどの他の薬との併用で完全に管理できたと報告している人が多くいます。 ^[要出典]抗コリン薬を使用する患者の50％が症状の緩和を報告し、クロナゼパムでは21％、バクロフェンでは11％、その他のベンゾジアゼピンでは13％が症状の緩和を報告しています。^[17]

これらの薬剤の高用量は、痙性斜頸の後期に使用できますが、薬剤に伴う副作用の頻度と重症度は通常許容されません。副作用には、口渇、認知​​障害、眠気、複視、緑内障、尿閉などがあります。^[18]

痙性斜頸の最も一般的な治療法は、ジストニア筋へのボツリヌス毒素注射である。最もよく使用されるのはA型ボツリヌス毒素で、運動終板のシナプス前軸索からのアセチルコリンの放出を阻害し、ジストニア筋を麻痺させる。^[16]拮抗筋の動きが阻害されることで、主動筋は自由に動くことができる。ボツリヌス毒素注射により、患者は痙性斜頸の症状が約12～16週間緩和される。^[19]世界中で、また米国でも、いくつかのA型製剤が入手可能である。^[20]

患者の中には、A型ボツリヌス毒素に対する免疫抵抗性を経験したり発症したりした患者もおり、B型ボツリヌス毒素を使用する必要があります。患者の約4％から17％がA型ボツリヌス毒素抗体を発症します。米国で入手可能なB型ボツリヌス毒素はMyoblocのみです。B型ボツリヌス毒素を使用した治療はA型ボツリヌス毒素と同等ですが、副作用である口渇の頻度が高くなります。^{[10] [21]}

一般的な副作用としては、注射部位の痛み（最大28％）、隣接筋肉への拡散による嚥下障害（11％～40％）、口渇（最大33％）、疲労（最大17％）、注射部位または隣接筋肉の筋力低下（最大56％）などがあります。^[16] 2016年に発表されたコクランレビューでは、ボツリヌス毒素Bの1回の治療セッションで頸部ジストニアの症状が10％～20％改善する可能性があるという中程度の質のエビデンスが報告されましたが、口渇や嚥下困難のリスクは高まりました。^{[22] 2020年に発表された}ボツリヌス毒素A に関する別のコクランレビューでも同様の結果が見つかりました。^[23]

パーキンソン病患者の振戦に対する効果的な治療法として、最近、基底核と視床への脳深部刺激法が用いられている。この技術は、2007 年現在、痙性斜頸の患者に試験的に使用されている。患者は、淡蒼球内核、すなわち視床下核を刺激される。この装置はペースメーカーに似ており、外部バッテリーを皮下に配置し、皮膚の下のワイヤーが頭蓋骨と脳の一部に入る。淡蒼球内核を刺激するために、微小電極を両側の淡蒼球内核に配置する。手術の実施後、刺激装置の設定をプログラムするために複数回の通院が必要である。淡蒼球内核を刺激すると、淡蒼球内核の異常な放電パターンが乱され、皮質の活動亢進が抑制される。淡蒼球内膜深部脳刺激法は、副作用の頻度が低いため、外科手術として好まれています。^[16] 深部脳刺激法の利点には、処置の可逆性と刺激の設定を調整できることが挙げられます。^[17]

ある研究では、ボツリヌス毒素に対する免疫抵抗性を発症した患者が淡蒼球内膜深部脳刺激療法を受け、3～6 か月後に 54.4% の改善が見られました。^[要出典]

脳深部刺激療法を受ける患者に起こる副作用の発生率は低い。最も一般的な副作用は頭痛で、患者の15％に発生し、次いで感染症（4.4％）、認知機能障害（4％）となっている。重篤な副作用は発作（1.2％）、脳内出血（0.6％）、脳室内出血（0.6％）、および大きな硬膜下血腫（0.3％）である。^[16]

頸部ジストニアの理学療法の選択肢には、バイオフィードバック、機械的ブレース、患者自身による拮抗筋力トレーニングなどがある。理学療法は、患者が頭を体に対して適切な位置に維持できるようにストレッチや筋力強化運動を提供することで、痙性斜頸の管理においても重要な役割を果たしている。 ^[19]頸部ジストニア患者は、症状の軽減における全体的な有効性において、理学療法介入をボツリヌス毒素注射に次いで2番目に高いと評価し^[24]、ボツリヌス毒素注射と併せて理学療法を受けた患者は、注射のみの場合と比較して治療効果が高まったと報告している。^[25]ある研究では、筋肉のストレッチとリラクゼーション、バランスと協調のトレーニング、筋力強化と持久力の運動を含む理学療法プログラムで治療された頸部ジストニア患者を調査した。痛みとジストニアの重症度が大幅に軽減され、姿勢の認識と生活の質が向上したことが判明した。^[26]

痙性斜頸は神経科クリニックでみられるジストニアの最も一般的な形態の1つで、2007年には米国の人口の約0.390%（100,000人中390人）に発生しました。^[3]世界的には、痙性斜頸の発症率は100,000人年あたり少なくとも1.2人と報告されており、^[27]有病率は100万人中57人です。^[28] この疾患の正確な有病率は不明ですが、いくつかの家族研究および集団研究によると、頸部ジストニア患者の25%には診断されていない親族がいることが示されています。^{[29] [30]}研究によると、痙性斜頸はすぐに診断されず、多くの患者は1年間医師の診察を受けてから診断されています。^[1]痙性斜頸と診断された59人の患者を対象とした調査では、患者の43%が診断前に少なくとも4人の医師を受診していたことがわかった。^[31]

痙性斜頸は女性に多く見られ、女性は男性よりも1.5倍も痙性斜頸を発症しやすい。痙性斜頸の発症率は年齢とともに増加し、ほとんどの患者は50～69歳で症状が現れる。痙性斜頸の平均発症年齢は41歳である。^[1]

• ジストニア医学研究財団: 頸部ジストニア

• 首の痛みの治療