周辺潰瘍性角膜炎

周辺潰瘍性角膜炎（PUK）は、ヒトの目の周辺角膜に生じる破壊的な炎症性疾患のグループです。 ^[1] PUKの症状には、痛み、眼球の充血、羞明、三日月形の角膜損傷の特徴的な徴候を伴う視力低下などがあります。^{[2] [3]}この疾患の原因は、外傷、コンタクトレンズの汚染、他の全身疾患との関連など多岐にわたります。^[4] PUKは、さまざまな眼疾患や全身疾患に関連しています。^[5]ムーレン潰瘍は、PUKの一般的な形態です。^[5] PUKの大部分は、局所的または全身的な免疫プロセスによって媒介され、炎症を引き起こし、最終的には組織損傷を引き起こす可能性があります。標準的なPUK診断テストには、病歴の確認と身体検査の実施が含まれます。^{[6] 2つの主な治療法は、}コルチコステロイドやその他の免疫抑制剤などの薬物の使用と、結膜の外科的切除です。^[7] PUKの予後は不明ですが、1つの研究では合併症の可能性が示されています。^[8] PUKはまれな病気で、年間100万人あたり3人と推定されています。^{[9] [10]}

最も簡単に識別できる兆候は、通常三日月形で現れる角膜の目に見える病変です。 ^{[2] [3] [11]}角膜破壊の一般的な原因は、間質の劣化と炎症細胞の上皮欠陥です。^[2]角膜菲薄化の重症度に応じて、周辺角膜の構造が変化することがあります。^[11]このプロセスには通常、隠れた穿孔の可能性が伴います。^[12]角膜の縁に楕円形の潰瘍が形成されることも兆候です。^[2]

PUKの症状には、痛み、赤み、流涙、明るい光に対する敏感さの増加、視力の低下またはぼやけ、目に異物が閉じ込められているような感覚などがあります。^{[5] [13]}

PUKと眼疾患および全身疾患との関連はいくつかある。^{[5] [7] [14]} 関節リウマチ（RA）、^[9]  ウェグナー肉芽腫症（WG）、および結節性多発動脈炎（PAN）が最も一般的な全身疾患である。^[5]

• 関節リウマチ：PUKの約50％はコラーゲン血管疾患に関連しており、その中でRAが最も一般的なカテゴリーです。^{[7] [11] [14]} PUK患者の約34〜42％がRAを患っています。^[15]
• ウェグナー肉芽腫症：WGは、PUKに関連するまれな自己免疫疾患です。下気道と上気道の血管炎を引き起こし、眼を含む複数の臓器にも影響を及ぼします。 ^[5]全身療法を適時に開始しないと、WG患者は結膜炎と強膜炎を発症します。^[5]炎症は最終的に角膜の菲薄化を引き起こし、PUKを悪化させます。^[5]
• 多発性動脈炎：PANはもう一つの自己免疫疾患^[14]であり、体の免疫系が誤って自身の小中型動脈を攻撃します。^[5] PUKはPANの主な眼炎症症状の1つです。^[5]

PUK には主に 3 つの原因があります。1 つは、角膜表面を鋭利または硬い物体で引っかくことによる損傷です。^[7]引っかかれた部分によって角膜に開口部ができるため、微生物が角膜に侵入して感染症を引き起こします。^[7]コンタクトレンズの汚染も別の原因で、真菌、細菌、寄生虫、特に微小な寄生虫であるアカンサメーバは、コンタクトレンズのケースの表面に生息している可能性があります。^[4]コンタクトレンズを目に装着すると、目に見えない微生物が角膜を汚染し、PUK を引き起こす可能性があります。^[4]コンタクトレンズを長時間装着すると、角膜表面に損傷が生じ、微生物が角膜に侵入する可能性もあります。^[4]コンタクトレンズの汚染以外に、水中の汚染も PUK を引き起こす可能性があります。特に、海、川、湖、温水浴槽などの場所には、大量の細菌、真菌、寄生虫が存在します。^[16]角膜表面に傷がある場合、汚染された水との接触により角膜に不要な微生物が侵入し、PUKを引き起こす可能性があります。^[17]ウイルスや細菌は角膜への感染源です。ヘルペスウイルスや淋病を引き起こす細菌などがその一例です。^[17]

角膜上皮は5 ～ 6 層の細胞から成り、総厚は約 0.52 mm です。^[1]角膜は、角膜の周辺に向かって 0.65 mm まで厚くなります。^{[1]角膜厚の 90% を占める} 間質は、上皮と内皮の間の中間層を指します。^{[1]間質は周辺角膜に存在し、}強膜と角膜の間の移行帯として機能します。^[1]周辺角膜を取り囲む毛細血管から派生した輪部血管は、間質に血液を供給します。^[1]通常、さまざまな分子が周辺のこれらの毛細血管から中央角膜に拡散します。^[1]拡散が制限されると、 IgM 、補体カスケードの因子 C1 、およびランゲルハンス細胞の濃度が高くなります。^{[1] [7]}  

周辺角膜に存在するあらゆる種類の炎症刺激は、好中球の動員と、免疫応答の古典的経路と代替経路の両方、すなわち体液性自己免疫応答と細胞性 自己免疫応答の活性化をもたらす。^[16]これらの応答は、外来抗原と戦うための抗原特異的抗体の形成につながる。^[16]しかし、形成された抗原抗体複合体は血管内皮に沈着し、補体を活性化して重度の局所炎症を引き起こす可能性がある。^{[16]このような状況下では、}マクロファージや好中球などの炎症細胞が周辺角膜に侵入する。 ^[16]これらの炎症細胞は酵素プロテアーゼとコラーゲナーゼを放出し、角膜間質の潜在的な破壊を引き起こす。^{[16]これらの細胞からの}インターロイキン-1などのサイトカインの追加放出は、間質破壊のプロセスをさらに加速する。^[7]

ムーレン潰瘍はPUKの一般的な形態である。^{[5] [11]}臨床所見に基づくムーレン潰瘍の分類には、両側性低悪性度ムーレン潰瘍、両側性侵襲性ムーレン潰瘍、片側性ムーレン潰瘍がある。^[5]片側性ムーレン潰瘍は片眼の潰瘍を意味し、主に60歳以上の高齢者に発生する。患眼の赤みと激しい痛みを伴って急激に発症し、進行が遅いか極めて速いのが片側性ムーレン潰瘍の典型的な特徴である。^[5]両側性侵襲性ムーレン潰瘍は14歳から40歳のインド人に多くみられる。^[5]一般的な所見としては、片眼に病変が現れ、続いてもう一方の眼に病変が発生することがあげられる。^[5]最後に、両側性低悪性度ムーレン潰瘍は50歳以上の患者によく見られる。^[5]通常はゆっくりと進行し、痛みはほとんどまたは全くありません。^[5]

他の分類方法も存在する。最初の方法は、臨床症状と予後に基づいてムーレン潰瘍を2つのカテゴリーに分類する方法である。^[14]最初のタイプは通常片側に現れ、軽度から中等度の症状を伴います。^[14]したがって、治療に対する反応がより効果的です。対照的に、タイプIIは両側に現れ、症状が重く、治療結果が不良です。^[14] 2番目の分類は重症度に基づいています。^{[14]グレードIは角膜の菲薄化、グレードIIは}角膜穿孔の差し迫り、グレードIIIは直径が2mmを超える角膜穿孔を指します。 ^[14]

PUKの診断には、病歴の検討や身体検査など、多くの検査方法があります。^{[6] [7]}眼感染症、コンタクトレンズの使用、その他の投薬、手術の詳細な病歴は、関連疾患の存在の可能性を特定するために必要です。^[7]眼科検査は、局所的な病因によるものかどうかを特定するのに役立ちます。^[7]身体検査により、根本的な全身プロセスをより深く理解することができます。^[7]

標準的な検査手順には、血液学的検査、免疫学的検査、胸部X線検査が含まれます。血液学的検査は、ヘモグロビン、血小板数、総白血球数、赤血球沈降速度、粘度を推定する血液検査です。^[6]その他の一般的な身体検査には、尿検査、肝臓および腎臓機能検査があります。^[6]さまざまなマーカーの免疫学的検査の選択は、多数の追加の医学的検査と患者の病歴に基づいています。^[6] 可能性のあるマーカーは、抗核抗体、抗リウマチ抗体、および環状シトルリン化ペプチドに対する抗体です。^[6]最後に、胸部X線検査は、PUKに関連する全身状態による肺疾患などの合併症があるかどうかを区別するのに役立ちます。^[6]

PUKの一般的な原因の1つは、細菌、ウイルス、真菌などの微生物による眼感染症です。^[6]原因微生物を検出するために、医師は通常、治療開始前にサンプルを採取し、検査室に送ります。^[6]その後、検査員は塗抹標本検査を行い、サンプルを培地に接種し、血清学的検査を行います。^[6] 血清学的検査は、PUKの病因に関する情報を提供する抗体検査です。^{[6]全身状態によるPUKの診断には、血清学的検査と血液学的検査の組み合わせに加えて、} X線撮影やCTスキャンなどの画像技術が必要です。^[6]

様々なPUK治療法は、炎症の抑制、病気の進行の停止、間質の修復、二次的合併症の回避、視力の回復など、それぞれ異なる目的を持っています。^[18] PUKとさまざまな治療法を十分に理解することが重要です。^[7]薬物療法と外科的治療は、PUKを管理するための2つの主要なアプローチです。^[7]

薬物療法に関しては、PUKに使用できる薬剤は数種類あります。RA関連PUKの軽症片側症例では、局所コルチコステロイドが通常治療として使用されます。 ^{[7] [9] [15]} 経口投与の形態での全身コルチコステロイドは、より重症の症例の急性管理です。 ^[7]しかし、経口コルチコステロイドの長期使用には副作用があります。アザチオプリン、シクロホスファミド、メトトレキサートなどの免疫抑制剤は、PUKを含む炎症性眼疾患の治療に有効であることが実証されています。^{[7] [14] [9]}重症のPUKには、最大100 mg/日の全身コルチコステロイドと免疫抑制剤の併用療法が使用されます。^{[7]抗組織壊死因子（抗}TNF ）などの生物学的製剤は、全身性炎症性疾患の確立された治療法であり、^[7]インフリキシマブとアダリムマブは、RA関連PUKの治療のためのTNF阻害剤である。^[9]しかし、コストが高く、長期的な副作用が不確実であることが欠点となる可能性がある。^[7]

外科的治療では、結膜切除が一般的な手術であり、局所の炎症性メディエーターとコラーゲナーゼを一時的に除去することで病気の進行を遅らせることができます。^[7]その他の外科的治療には、角膜接着または角膜移植手術があります。^{[11] [14] [9]}角膜移植は、重度の角膜融解または穿孔がある場合の治療オプションですが、拒絶反応のリスクが考えられる欠点があります。^[14]

外科的治療は眼球の完全性を維持するのに役立ちますが、それだけでは根本的な免疫プロセスに影響を与えることができないため、通常は補完的なものです。^[7]そのため、薬物療法と外科的治療は併用されるのが一般的です。^[7]

治療法の選択は、PUKの性質（感染性か非感染性か）によって異なる場合があります。感染性PUKに対する適切な標的抗菌療法の選択は、臨床判断と培養結果に基づいています。^{[18]たとえば、細菌感染症の適切な治療は、}フルオロキノロン などの抗生物質です。^[18]ムーレン潰瘍については、片眼の片側PUKの56％と両側PUKの50％が、強力な局所ステロイドで回復しました。^[18]両眼に同時に発生した両側性潰瘍の患者のうち、局所ステロイドのみで改善が見られるのはわずか18％であるため、治療の初期段階では免疫抑制剤と全身ステロイドの併用を行う必要があります。^[18]コルチコステロイドが第一選択の治療法ですが、長期使用により副作用が生じる可能性があります。さらに、局所の炎症メディエーターを一時的に除去するために結膜切除を行い、その後免疫抑制剤を使用することもできます。^[18]

現在、PUKの予後に関する研究は限られています。しかし、ある研究では、PUKに伴う合併症として、中等度から重度の視力喪失、角膜穿孔、再発リスクの増加などが指摘されています。^[8]

PUKは稀な疾患で、年間100万人に3人の割合で発症すると推定されています。^{[9] [10]}研究では、PUKの患者のほとんどが60歳以上（32%）であることが報告されています。^[10]その中で、男性の発生率は高くなっています（60%）。ほとんどの患者は農村部に住んでおり（66%）、社会経済的に低いグループに属しています。^[10] PUK患者の年齢は5歳から89歳までで、平均年齢は45.5歳です。^[10]

免疫抑制剤を服用している患者と服用していない患者34名を対象とした調査では、PUK診断後の死亡率はそれぞれ53%と5%でした。[ 9 ^] RA患者46名を対象とした別の単施設研究では、死亡率は15%と報告されています。^[9]また、あらゆる眼科手術後にPUKが発生する可能性があることを示す報告もあります。^[10] 771眼を対象とした後ろ向き研究では、参加者の1.4%が手術後平均3～6か月で遅発性PUKを発症したと報告しました。^[10]