ジストニア

ジストニア
薬物誘発性ジストニアの患者
専門	神経学
合併症	身体障害（拘縮、斜頸）[1] 、痛み、疲労[2]
原因	遺伝性（DYT1）；出生時の損傷；頭部外傷；薬物；感染症；毒素
診断方法	遺伝子検査、筋電図検査、血液検査、MRIまたはCTスキャン
処理	薬物療法、理学療法、ボツリヌス毒素注射、脳深部刺激療法
薬	抗コリン薬、ドーパミン作動薬

ジストニアは神経性の 過 運動障害であり 、持続的または反復的な筋肉の収縮が不随意に起こり、ねじれや反復運動、または異常な固定姿勢を引き起こします。^{[3]この動きは}震えに似ている場合があります。ジストニアは身体活動によって強化または悪化することが多く、症状が隣接する筋肉に進行することもあります。^[4]

この疾患は遺伝性である場合もあれば、出産関連またはその他の身体的外傷、感染症、中毒（鉛中毒など）または医薬品（特に神経遮断薬）に対する反応^[3]、ストレスなど他の要因によって引き起こされる場合もあります。治療は個人のニーズに合わせて高度にカスタマイズする必要があり、経口薬、化学的神経支配、ボツリヌス神経毒素注射、理学療法、またはその他の支持療法、および深部脳刺激法などの外科手術が含まれる場合があります。

ジストニアには複数の種類があり、多くの病気や症状がジストニアを引き起こす可能性があります。

ジストニアは以下のように分類されます:

1. 発症年齢、身体分布、症状の性質、および追加の運動障害や神経症状などの関連する特徴などの臨床的特徴、および
2. 原因（神経系の変化や損傷、遺伝を含む）^[4]

医師はこれらの分類を使用して診断と治療を行います。

• 一般化された
• 焦点
• 心因性
• 急性ジストニア反応^[5]
• 栄養維管束

たとえば、変形性筋ジストニア (オッペンハイム、フラトー・スターリング症候群): ^[6]

• 正常な出産歴とマイルストーン
• 常染色体優性
• 小児期発症
• 下肢から始まり上方に広がる

捻転性ジストニアまたは特発性捻転性ジストニア（旧用語「変形性筋ジストニア」） とも呼ばれます。

最も一般的なジストニアは、通常、次のように分類されます。

眼瞼痙攣性収縮と口顎ジストニアの組み合わせは、頭蓋ジストニアまたはメージュ症候群と呼ばれます。

ミオクロニージストニアと呼ばれるグループがあり、その一部の症例は遺伝性であり、ドーパミンD2受容体のミスセンス変異に関連しています。これらの症例のいくつかはアルコールによく反応します。^{[12] [13]}

ジストニアと関連があるとされる他の遺伝子としては、CIZ1、GNAL、ATP1A3、PRRT2などがある。^[14]また別の報告では、THAP1とSLC20A2がジストニアと関連しているとされている。^[15]

症状はジストニアの種類によって異なります。ほとんどの場合、ジストニアは特に運動時に異常な姿勢を引き起こす傾向があります。この病気の患者の多くは、不随意筋運動による持続的な痛み、けいれん、絶え間ない筋肉のけいれんを経験します。唇を鳴らすなどの他の運動症状も考えられます。^[16]

疾患の発現の仕方によっては、正確な診断が難しい場合があります。罹患した人は、パーキンソン病、本態性振戦、手根管症候群、顎関節症、トゥレット症候群、転換性障害、その他の神経筋運動障害など、類似または関連のある疾患と診断される可能性があります。ハンチントン病の患者ではジストニアの有病率が高く、最も一般的な臨床症状は肩の内旋、拳の持続的な握り、膝の屈曲、足の内反です。^[17]ハンチントン病患者のジストニア増加の危険因子には、長い罹病期間と抗ドーパミン薬の使用が含まれます。^[17]

原発性ジストニアは、ジストニアが唯一の症状であり、中枢神経系の特定できる原因や構造的異常がない場合に疑われる。研究者らは、この病気は中枢神経系の病理によって引き起こされるのではないかと疑っており、おそらく運動機能に関係する脳の部位、例えば基底核や GABA (ガンマアミノ酪酸) を産生するプルキンエ細胞に由来すると考えられる。原発性ジストニアの正確な原因は不明である。多くの場合、この疾患に対する遺伝的素因と環境条件が組み合わさって発症する可能性がある。^[18]

脳のウイルス、細菌、真菌感染によって引き起こされる髄膜炎や脳炎は、ジストニアと関連している。主なメカニズムは血管の炎症であり、基底核への血流制限を引き起こす。他のメカニズムには、微生物や毒素による直接的な神経損傷、または自己免疫メカニズムが含まれる。^[19]

ナトリウム・カリウムポンプの機能不全は、ジストニアの一部の要因となる可能性がある。Na⁺
-け⁺
ポンプは小脳 プルキンエ細胞の固有の活動モードを制御し設定することが示されている。^{[20]これは、ポンプが単にイオン勾配の恒常性維持の「ハウスキーピング」分子ではなく、}小脳と脳の計算要素である可能性があることを示唆している。 [ ^21]実際、Na⁺
-け⁺
生きたマウスの小脳のポンプの異常により、運動失調とジストニアが現れる。^[22]運動失調はウアバイン濃度が低い場合に観察され、ジストニアはウアバイン濃度が高い場合に観察される。Na⁺
-け⁺
ポンプ（ATP1A3遺伝子）の突然変異は、急速な発症を伴うジストニア性パーキンソン病を引き起こす可能性がある。^[23]この疾患のパーキンソン病的側面は、 Na⁺
-け⁺
基底核のポンプの機能不全によりジストニア症状が現れる可能性がある。⁺
-け⁺
小脳のポンプ（基底核への入力を破壊する働きをする）はプルキンエ細胞にある可能性がある。^[20]

ジストニアを引き起こす小脳の問題は、Filip らによって説明されています。 2013年：「ジストニアは伝統的に基底核の機能不全と考えられてきましたが、この謎めいた疾患の病態生理学における小脳の関与を示す刺激的な証拠が最近現れました。小脳がジストニアの病因において重要な役割を果たしていることが示唆されており、複雑なネットワークの神経解剖学的研究から、小脳が運動制御に関与する他のさまざまな中枢神経系構造とつながっていることが明らかにされ、動物モデルではジストニアの兆候は小脳の機能不全によるもので、小脳切除後に完全に消失することが示され、最終的にはさまざまなタイプの小脳病変を伴う二次性ジストニア患者の臨床観察までが示されています。ジストニアは、皮質-基底核-視床-皮質経路だけでなく、皮質-橋-小脳-視床-皮質ループも関与する大規模な機能不全であると提案されています。ほとんどのジストニア患者に見られる従来の「小脳症状」とは異なり、小脳機能障害の兆候はより微妙である。ジストニアの発生における小脳の役割が解明されていない限り、現在のジストニア治療基準を大幅に改善したり、治癒的治療を提供したりすることは困難であることは明らかである。」^[24]

様々な治療法が、薬物、神経抑制、選択的神経遮断手術などにより、脳機能を鎮静化したり、筋肉と神経の連絡を遮断したりすることに重点を置いています。 ^[25]ほとんどすべての治療法には副作用やリスクがあります。拮抗動作とは、一時的にジストニアを中断する身体的な動作や姿勢（顎に触れるなど）のことで、感覚トリックとも呼ばれます。^[26]患者は、いくらかの緩和をもたらす拮抗動作の存在に気づくことがあります。^[27]ジストニアの治療には、刺激を受動的にシミュレートする補綴物を使用する場合があります。^[28]

ジストニアに対する理学療法介入の有効性に関する研究はまだ不十分ですが、^[29]リハビリテーションがジストニア患者に有益であると考えられる理由があります。^[30]理学療法は、この障害の結果として生じるバランス、可動性、および全体的な機能の変化を管理するために利用できます。^[31]各個人の固有のニーズに対応するために、さまざまな治療戦略を採用できます。 潜在的な治療介入には、副子固定、^[32]治療的運動、手動ストレッチ、軟部組織および関節の可動化、姿勢トレーニングおよびブレース、^[30] 神経筋電気刺激、制約誘発運動療法、活動および環境の修正、および歩行訓練が含まれます。^[31]

最近の研究では、ジストニアの治療における理学療法の役割についてさらに調査が進められています。最近の研究では、運動と併せて心理的ストレスを軽減すると、パーキンソン病患者の体幹ジストニアを軽減するのに効果的であることが示されました。^[33]別の研究では、漸進的リラクゼーション、等尺性筋持久力、動的筋力、協調性、バランス、身体知覚を重視し、4週間後には患者の生活の質が大幅に改善したことが示されています。^[34]

問題の根源は神経学的なものであるため、医師たちは、脳が自らを「再配線」してジストニア運動を排除できるように、感覚運動再訓練活動を研究してきた。ナンシー・バイルやホアキン・ファリアスなど数人の医師の研究により、感覚運動再訓練活動と固有受容刺激が神経可塑性を誘発し、頸部ジストニア、手のジストニア、眼瞼痙攣、口顎ジストニア、発声障害、音楽家のジストニアによって失われた機能の大幅な回復が可能になることが示された。^{[35] [36] [37] [38] [39]}

ジストニアは稀で多様な性質を持つため、これらの治療法の有効性に関する研究は限られています。理学療法リハビリテーションにはゴールドスタンダードはありません。^[33]現在までに、局所性頸部ジストニアが最も多くの研究の注目を集めてきましたが、^[31]研究デザインは十分に管理されておらず、サンプルサイズも小さいものに限られています。^[29]

バクロフェンポンプは、ジストニアを伴う筋痙縮を呈するあらゆる年齢層の患者の治療に使用されている。ポンプは、カテーテルを介して脊髄周囲の硬膜外腔にバクロフェンを送達する。ポンプ自体は腹部に留置される。定期的に皮膚からアクセスして補充することができる。バクロフェンは錠剤の形でも摂取できる^[40]

ボツリヌス毒素を患部の筋肉に注射すると、ジストニアの種類に応じて約 3 ～ 6 か月間、ある程度の緩和効果が得られることが証明されています。ボトックスまたはディスポート注射は、入手しやすいという利点があり (同じ形態が美容整形手術に使用されています)、効果は永続的ではありません。注射した筋肉が一時的に麻痺したり、毒素が隣接する筋肉群に漏れて、それらの筋肉が衰弱したり麻痺したりするリスクがあります。効果が薄れ、約 15% の患者が毒素に対する免疫を獲得するため、注射は繰り返す必要があります。ジストニアの治療には A 型毒素と B 型毒素が承認されていますが、A 型毒素に耐性を獲得した患者は B 型毒素を使用できる場合がよくあります。^[41]

ベンゾジアゼピン系のクロナゼパムも処方されることがあります。しかし、ほとんどの場合、その効果は限られており、精神混乱、鎮静、気分変動、短期記憶喪失などの副作用が起こります。

ある複雑な症例研究では、ケトン食タイプの食事が幼児の交代性小児性片麻痺（AHC）に関連する症状の軽減に効果的である可能性があることが判明しました。しかし、研究者が指摘したように、その結​​果は必然的に食事自体によるものではなく、結果的に付随的なものであった可能性があり、今後の研究が待たれます。^[42]

特定の筋肉の神経を除去する手術も、ある程度の緩和をもたらす可能性があるが、手足や脳の神経の破壊は可逆的ではなく、最も極端な場合にのみ検討されるべきである。最近、深部脳刺激法（DBS）が重度の全身性ジストニアの多くの症例で有効であることが証明されている。 [ ^43]一方、薬物治療抵抗性ジストニアの治療としてのDBSは、患者の自殺リスクを高める可能性がある。しかし、DBS療法を受けていない患者の参考データは不足している。^[44]

イタリアのベルナルディーノ・ラマツィーニは、 1713年に職業病に関する本『職業病理学』の中で、作業特異性ジストニアについての最初の記述を行った。^[45] この本の補遺第2章で、ラマツィーニは「書記官と公証人」は「手を絶え間なく動かし、常に同じ方向に動かす…筋肉に持続的でほぼ緊張した緊張が起こり…右手の力が入らなくなる」可能性があると記している。英国公務員の報告書にも、書痙に関する初期の記述が含まれていた。1864年、ソリーはこの症状を「書記官麻痺」と名付けた。これらの歴史的報告書では、通常、運動異常の原因は過度の使用にあるとされていた。その後、1911年にヘルマン・オッペンハイム、^[46] エドワード・フラタウ、およびウワディスワフ・スターリングが、DYT1ジストニアの家族性症例を表すと考えられる症候群に罹患したユダヤ人の子供たちについて記述したときに、ジストニアが詳細に報告されました。数十年後の1975年に、ジストニアに関する最初の国際会議がニューヨークで開催されました。その後、重度の全身型に加えて、ジストニア表現型には、眼瞼けいれん、斜頸、書痙など、成人期に発症する進行が遅い局所的および分節的な症例も含まれることが認識されました。これらの形態は以前は独立した障害であると考えられており、主に神経症に分類されていました。ジストニアの現代的な定義は、数年後の1984年に定式化されました。その後数年間で、ジストニア症候群は数多く多様化していることが明らかになり、新しい用語の記述（ジストニアプラス、遺伝性変性ジストニアなど）と追加の分類体系が導入されました。その後、ジストニアの臨床的複雑さが完全に認識されました。^[47]

• 錐体外路症状
• 筋緊張亢進
• シデナム舞踏病
• ウレギリア（ジストニア症状を伴う脳疾患）

• ボストンマラソンの記録が、運動障害を持つ男性によって樹立されようとしている。ワシントンポスト紙より
• ジストニアの概要に関する GeneReview/NIH/UW のエントリ
• GeneReviews/NCBI/NIH/UW の早期発症型原発性ジストニアに関するエントリ
• 公共放送サービスによるジストニアに関する映画
• MSNBC.com のジストニアと闘う女性の物語