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 ロス・ロデオスの滑走路に残るKLM機の残骸 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 1977年3月27日 |
| まとめ | 滑走路衝突 |
| サイト | ロス ロデオス空港、テネリフェ島、カナリア諸島、スペイン 北緯28°28′53.94″ 西経16°20′18.24″ / 北緯28.4816500° 西経16.3384000° / 28.4816500; -16.3384000 |
| 総死亡者数 | 583 |
| 負傷者総数 | 61 |
| 生存者総数 | 61 |
| 最初の航空機 | |
.jpg/500px-KLM_Boeing_747-200_PH-BUF_(7491686916).jpg) 事故に巻き込まれたKLMのボーイング747-206B、PH-BUF | |
| タイプ | ボーイング747-206B [b] |
| 名前 | ライン川 |
| オペレーター | KLMオランダ航空 |
| IATAフライト番号 | KL4805 |
| ICAOフライト番号 | KLM4805 |
| コールサイン | KLM 4805 |
| 登録 | PH-BUF |
| フライトの出発地 | アムステルダム空港 スキポール アムステルダム、オランダ |
| 行き先 | グラン・カナリア空港 グラン・カナリア、カナリア諸島 |
| 居住者 | 248 |
| 乗客 | 234 |
| クルー | 14 |
| 死亡者数 | 248 |
| 生存者 | 0 |
| 2機目の航空機 | |
 N736PA、事故に巻き込まれたパンアメリカン航空のボーイング747-121 | |
| タイプ | ボーイング747-121 [a] |
| 名前 | クリッパービクター |
| オペレーター | パンアメリカン航空 |
| IATAフライト番号 | PA1736 |
| ICAOフライト番号 | 1736 ... |
| コールサイン | クリッパー 1736 |
| 登録 | N736PA |
| フライトの出発地 | ロサンゼルス国際空港 ロサンゼルス、アメリカ合衆国 |
| 途中降機 | ジョン・F・ケネディ国際空港、ニューヨーク市、アメリカ合衆国 |
| 行き先 | グラン・カナリア空港 グラン・カナリア、カナリア諸島 |
| 居住者 | 396 |
| 乗客 | 380 |
| クルー | 16 |
| 死亡者数 | 335 |
| 負傷 | 61 |
| 生存者 | 61 |
テネリフェ空港事故[c] [d]は1977年3月27日、スペイン領テネリフェ島のロス・ロデオス空港[3]（現テネリフェ北空港）の滑走路上でボーイング747型旅客機2機が衝突した事故である。[4] [5]この事故はKLM4805便が濃霧の中で離陸を開始した際に、まだ滑走路上にいたパンナム1736便の右側面に衝突した。衝突と火災によりKLM機に乗っていた248人全員が死亡し、パンナム機に乗っていた396人のうち335人が死亡、生存者は後者の前部にいた61人のみであった。死者総数は583人で、航空史上最悪の事故となっている。[e] [4] [5]
2機は同日早くにロス・ロデオスに着陸しており、当初の目的地であるグラン・カナリア空港で爆弾が爆発したため、ロス・ロデオスに迂回した多数の航空機のうちの1機であった。空港は駐機中の航空機で唯一の誘導路が塞がれ混雑しており、出発機は滑走路を走行せざるを得なかった。濃い霧が飛行場を漂い、パイロットや管制塔の視界は大幅に悪化していた。[4] [5]
スペイン当局によるその後の調査では、事故の主原因はKLM機長が航空管制局（ATC）から離陸許可が出されたと誤解して離陸を決断したことであると結論付けられた。[6]オランダの調査官は、KLM乗務員とATC間の無線通信における相互誤解を重視したが[7]、最終的にKLMは乗務員が事故の責任を認め、犠牲者全員の遺族に金銭的補償を行うことに同意した。[8]
この事故は航空業界に永続的な影響を及ぼし、特に無線通信における標準的な表現の使用の重要性を浮き彫りにした。コックピットの手順も見直され、航空会社のパイロットの訓練の基本部分として乗務員資源管理の確立に貢献した。 [9]機長はもはや絶対確実とは考えられておらず、航空機の運航中は乗務員の共同作業が奨励されている。[10]
飛行履歴
テネリフェ島は両便とも予定外の立ち寄り地でした。目的地は、グラン・カナリア島近郊のラス・パルマスにあるグラン・カナリア空港（ラス・パルマス空港またはガンド空港とも呼ばれる）でした。
KLM 4805 便
KLM4805便はホランド・インターナショナル・トラベル・グループのチャーター便で、オランダのアムステルダム・スキポール空港から到着していた。[11]操縦室の乗組員は、ヤコブ・フェルドハイゼン・ファン・ザンテン機長（50歳）、[12]クラース・ミュールス副操縦士（42歳）、ウィレム・シュロイダー航空機関士（48歳）であった。事故当時、フェルドハイゼン・ファン・ザンテンはKLMの主任飛行教官で、飛行時間は11,700時間で、そのうち1,545時間は747に乗っていた。ミュールスは9,200時間の飛行時間があり、そのうち95時間は747に乗っていた。シュロイダーは17,031時間の飛行時間があり、そのうち543時間は747に乗っていた。
この飛行機はボーイング747-206B、機体記号PH-BUF、Rijn（ライン）という名前だった。KLMのジェット機は14人の乗務員と52人の子供を含む235人の乗客を乗せていた。KLMの乗客のほとんどはオランダ人だったが、ドイツ人4人、オーストリア人2人、アメリカ人2人も乗っていた。飛行機がテネリフェ島に着陸した後、乗客は空港ターミナルに運ばれた。到着乗客の1人、ボーイフレンドと島に住んでいるロビーナ・ファン・ランスホットは747に再び搭乗しないことを選択したため、234人の乗客が搭乗したままになった。[13] [14]
パンアメリカン航空1736便
パンアメリカン航空1736便はロサンゼルス国際空港を出発し、ニューヨークのジョン・F・ケネディ国際空港（JFK）に途中降機した。この機体はボーイング747-121、登録番号N736PA、クリッパー・ビクターであった。これは航空会社に納入された最初の747であった。乗客380人（ほとんどが定年退職年齢だが子供2人を含む）のうち14人がニューヨークで搭乗し、乗務員も交代した。機内にいた乗客は5人を除いて全員がアメリカ人であり、アメリカ人以外の乗客はすべてカナダ国籍であった。[15]
新しい乗組員は、ビクター・グラブス機長（56歳）、ロバート・ブラッグ副操縦士（39歳）、ジョージ・ウォーンズ航空機関士（46歳）、および客室乗務員13名で構成されていた。事故当時、グラブスの飛行時間は21,043時間で、そのうち747型機での飛行時間は564時間だった。ブラッグの飛行時間は10,800時間で、そのうち747型機での飛行時間は2,796時間だった。ウォーンズの飛行時間は15,210時間で、そのうち747型機での飛行時間は559時間だった。
この航空機は、1970年1月22日に747商業飛行の初飛行を行った。[11]就航1年目の1970年8月2日、この航空機は747として初めてハイジャックされた。プエルトリコのサンファンにあるルイス・ムニョス・マリン国際空港とJFK空港間の途中、キューバのハバナにあるホセ・マルティ国際空港に着陸予定地を変更された。[16]
事故
航空機のロス・ロデオスへの転用
両便とも島に近づくまでは定時飛行だった。13時15分、分離主義者のカナリア諸島独立運動が仕掛けた爆弾がグラン・カナリア空港ターミナルで爆発し、8人が負傷した。[17] 2度目の爆弾の恐れがあったため、民間航空当局は最初の爆発後に空港を一時閉鎖し、グラン・カナリア島行きのすべての到着便は、事故に巻き込まれた2機の航空機を含め、ロス・ロデオスに迂回した。 [6]パンナムの乗務員は、着陸許可が出るまで待機パターンで旋回したいと表明したが（安全に2時間以上空中に留まるのに十分な燃料があった）、テネリフェ島への迂回を命じられた。[18]
ロス・ロデオスは地方空港であり、グラン・カナリア島から迂回した5機の大型旅客機を含むすべての交通を容易に収容することはできなかった。[19]空港には滑走路が1本と、それに平行して走る主要誘導路が1本しかなく、この2本を結ぶ短い誘導路が4本あった。グラン・カナリア島空港の再開を待つ間、迂回した飛行機はスペースを占領したため、長い誘導路に駐機しなければならず、誘導路はタキシングに使用できなくなった。代わりに、出発する飛行機は滑走路に沿ってタキシングして離陸の位置につく必要があり、これはバックタクシーまたはバックトラックと呼ばれる手順であった。[6]
爆弾の脅威が鎮圧されると、当局はグラン・カナリア空港を再開した。パンナム機はテネリフェ島から出発する準備ができていたが、滑走路へのアクセスはKLM機と給油車両によって妨げられていた。KLM機長は明らかに時間節約のため、ラス・パルマスではなくロス・ロデオスで完全給油することに決めていた。パンナム機は、離陸のために滑走路に到達するために給油中のKLM機を迂回することができなかった。これは、2機間の安全間隔がわずか3.7メートル（12フィート）だったためである。[13]給油には約35分かかり、その後、乗客は機内に戻された。待機中のKLM機に戻ってこなかった行方不明のオランダ人4人家族の捜索により、フライトはさらに遅れた。さらに、ツアーガイドのロビーナ・ファン・ランスチョット[20]は、テネリフェ島に住んでいて、翌日テネリフェ島に戻るためにグラン・カナリア島まで飛ぶのは現実的ではないと考え、ラス・パルマス行きのフライトに再搭乗しないことを選択した。そのため、事故発生時に彼女はKLM機には搭乗しておらず、アムステルダムからテネリフェ島へ向かう4805便の乗客の中で唯一の生存者となった。
タキシングと離陸準備
管制塔はKLM機に滑走路の全長をタキシングし、その後180度旋回して離陸位置に入るよう指示した。[21] KLM機が滑走路をバックタキシングしている間、管制官はフライトクルーにATCクリアランスのコピーの準備ができたら報告するように指示した。フライトクルーがチェックリストを実行していたため、クリアランスのコピーは航空機が離陸位置に入るまで延期された。[22]
その後すぐに、パンナム機はKLMに続いて同じ滑走路を下り、左側の3番目の出口から出て平行誘導路を使うよう指示された。当初、乗務員は管制官が1番目の出口か3番目の出口のどちらを使うよう指示したのかはっきりしなかった。乗務員が説明を求めると、管制官は「3番目です、1、2、3、3番目、3番目です」と力強く答えた。乗務員は誘導路を滑走し始め、標識のない誘導路に着くと空港の図表を使って誘導路を特定し始めた。[23]
乗務員は最初の2つの誘導路（C1とC2）を正常に特定したが、コックピットでの話し合いから、使用を指示されていた3番目の誘導路（C3）を視認していなかったことが判明した。[24]滑走路出口を識別するための標識や標識はなく、視界不良の状況であった。パンナムの乗務員は、4番目の誘導路（C4）との交差点付近で衝突が発生するまで、滑走路上の位置が不明であったようであった。[25]
3番目の誘導路の角度では、飛行機は148度の旋回をしなければならず、それはまだ混雑しているメインエプロンに戻ることになる。C3の終わりで、パンナムは滑走路の始まりに向かってタキシングを続けるために、文字Zの鏡像のようにさらに148度の旋回をしなければならなかった。誘導路C4では2回の35度の旋回が必要だった。事故後に航空操縦士協会（ALPA）が実施した調査では、誘導路C3の終わりで2回目の148度の旋回をすることは「事実上不可能」だったと結論付けられた。[26]スペイン当局の公式報告書では、管制官がパンナム機に3番目の誘導路を使用するよう指示したのは、これが平行誘導路の障害物のない部分に到達するのに最も早い出口だったためであると説明されている。[27]空港管制官が出したこれらの指示は、747のような大型航空機の取り扱いの難しさに対する管制官の不慣れさを示している。
ロス ロデオスの天候
ロス・ロデオス空港は海抜633メートル（2,077フィート）に位置しており、他の多くの空港とは異なる気象条件となっている。近隣の海岸では地上600メートル（2,000フィート）にある雲が、ロス・ロデオスでは地上レベルにある。密度の異なる漂う雲は、視界を大きく変化させ、ある瞬間は妨げられることなく視界が開けているのに、次の瞬間には法定最低視界を下回る。衝突は高密度の雲の中で発生した。[28]
パンナムの乗務員は滑走路に入るとすぐに視界が悪く、急速に悪化していることに気付いた。ALPAの報告書によると、パンナム機が滑走路に向かってタキシングしたとき、視界は約500メートル（1,600フィート）だった。滑走路に入ってすぐに視界は100メートル（330フィート）未満に減少した。[29]
一方、KLM機はまだ視界良好だったが、滑走路から雲が流れてきていた。比較的晴れた天候の中、機体は180度旋回を終え、滑走路30に並んだ。次の雲は滑走路900メートル（3,000フィート）下にあり、約12ノット（時速14マイル、22km/h）の速度で機体に向かって移動していた。[30]
コミュニケーションの誤解
整列後すぐに、KLM機長はスロットルを前進させ、機体は前進し始めた。[33]ミュールスは管制官からの許可がまだ出ていないことを伝え、フェルドハイゼン・ファン・ザンテンは「いいえ、それは知っています。どうぞ聞いてください」と答えた。その後ミュールスは管制塔に「離陸準備完了」で「管制官からの許可を待っています」と無線で伝えた。管制官はKLM機に無線で連絡し（コールサインは間違っていたが、KLMは送信内容を自分たちのものと解釈した）、離陸後に機体がたどるべきルートを指示したが、離陸許可は出さなかった。混乱に拍車をかけたのは、管制官が許可の中で「離陸」という言葉を使っていたことで、フェルドハイゼン・ファン・ザンテンは離陸許可が出されたと確信した可能性があった。
ミュールスは管制官に飛行許可を読み上げ、「ただいま離陸中です」と言い返したが、「離陸中です」と言われたのか「離陸中です」と言われたのかは不明である。[6]フェルドハイゼン・ファン・ザンテンは副操縦士の読み上げを遮り、「出発します」とコメントした。[6]
霧のため滑走路が見えず、空港で使える地上レーダーもなかった管制官は、当初「OK」（非標準的な用語）と応答し、離陸許可を得たというKLM機長の誤解を補強した。 [6]副操縦士の「ただいま離陸中です」という非標準的な発言に対して管制官が「OK」と応答したのは、離陸許可を受け取った時点では離陸位置にいて滑走を開始する準備ができていたが、離陸中ではなかったという誤解によるものと思われる。管制官はその後すぐに「離陸の準備をしてください。呼びます」と付け加えた。[6]これは、この指示が離陸許可と解釈されることを意図していなかったことを示している。[34]
パンナムの乗務員からの同時無線呼び出しにより、無線周波数の相互干渉が発生し、KLMのコックピットでは3秒間の甲高い音（またはヘテロダイン）として聞こえた。このため、KLMの乗務員は管制塔の応答の重要な後半部分を聞き逃した。パンナムの乗務員の送信内容は「クリッパー1736、まだ滑走路を走行中！」というものだったが、このメッセージも干渉によってブロックされ、KLMの乗務員には聞こえなかった。どちらのメッセージもKLMのコックピットで聞こえていれば、乗務員に状況を警告し、離陸を中止する時間を与えていただろう。[35]
霧のため、どちらの乗組員も前方の滑走路にいる他の飛行機を見ることはできなかった。さらに、空港には地上レーダーが装備されていなかったため、管制塔からはどちらの飛行機も見えなかった。[6]
KLM機が離陸滑走を開始した後、管制塔はパンナムの乗務員に「滑走路クリアを報告」するよう指示した。パンナムの乗務員は「OK、クリアになったら報告します」と返答した。これを聞いたKLMの航空技師は、パンナムが滑走路をクリアしていないことへの懸念を表明し、自分のコックピットのパイロットに「パンアメリカンはクリアしていないのですか？」と尋ねた。フェルドハイゼン・ファン・ザンテンは「ああ、そうです」と力強く答え、離陸を続けた。[31]
衝突
コックピットボイスレコーダー（CVR）によると、パンナム機長は、機体がC4出口に近づいたとき、霧の中からKLMの着陸灯を見つけたとき、「あそこにいる！」と言った。KLM機が離陸速度で近づいていることが明らかになると、グラブス機長は「くそっ、あの野郎が来ている！」と叫び、副操縦士のロバート・ブラッグは「降りろ！降りろ！降りろ！」と叫んだ。[36]グラブスはスロットルを全開にして、差し迫った衝突を回避するために芝生に向かって急左旋回した。[6]
KLMのパイロットがパンナム機を発見した時には、機体はすでにV-1速度を超えており、止まるには速すぎた。パイロットは絶望して、機首を早めに上げ、パンナム機を避けようと離陸し、22メートル（72フィート）のテールストライクを引き起こした。[6] KLM747は地面を離れたとき、パンナム機から100メートル（330フィート）以内で、およそ140ノット（260 km/h、160 mph）で移動していた。機首の着陸装置はパンナム機を避けたが、左側のエンジン、胴体下部、および主脚がパンナム機の胴体上部の右側に衝突し、[13]パンナム機のほぼ翼の真上で胴体中央部が破壊された。右側のエンジンはパンナム機のコックピットすぐ後ろの上部デッキを突き破り、そこにいた乗客全員が即死した。
KLM機はしばらくは空中に留まったが、衝突で左外側エンジンが切断され、大量の破片が左内側エンジンに吸い込まれ、翼が損傷した。機体はすぐに失速し、急激に横転し、衝突地点から約150メートル（500フィート）離れた地点で地面に激突し、さらに300メートル（1,000フィート）滑走路を滑り落ちた。滑走路に衝突すると、それまでの遅延の原因となっていた満載の燃料が即座に発火し、数時間鎮火できない火の玉となった。パンナム機の生存者61人のうちの1人は、機首に座っていたことが命取りになったと語っている。「全員が後ろに座った瞬間、爆発が起こり、機体の左側の左舷全体が大きく裂けた。」[37]
フェルドハイゼン・ファン・ザンテンはKLMの飛行訓練主任で、同社で最も経験豊富なパイロットの一人だった。事故の約2か月前、彼は4805便の副操縦士のボーイング747の資格検査を行っていた。[14]彼の写真は、PH-BUF機内の機内誌を含む雑誌広告などの宣伝資料に使用された。[13] [38] KLMは当初、フェルドハイゼン・ファン・ザンテンが事故で死亡した機長であることを知らずに、彼に調査を手伝うよう提案した。[39]
被害者
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衝突により両機とも破壊された。KLM機に乗っていた乗客乗員248人全員が死亡し、パンナム機に乗っていた乗客乗員335人も死亡した。 [40]主な原因は衝突で燃料がこぼれて引火し、火災と爆発が発生したことだった。パンナム機に乗っていた他の乗客乗員61人は生き残った。当初は70人が生存していたが、9人の乗客が負傷により後に死亡した。[41]生存者の中にはパンナム機の機長、副操縦士、航空機関士が含まれていた。パンナム機の生存者のほとんどは胴体構造の穴から、衝突現場とは反対側の無傷の左翼に歩いて出た。
パンナムのエンジンは、副操縦士ブラッグがエンジンを止めようとしたにもかかわらず、事故後数分間動いていた。エンジンスイッチがあったコックピットの屋根は衝突で破壊され、すべての制御ラインが切断されたため、乗務員はエンジン消火器を含む航空機のシステムを制御する手段がなかった。生存者は救助を待ったが、消防士たちは当初、事故に巻き込まれた航空機が2機あることに気付かず、濃い霧と煙の中で数百メートル離れたKLMの残骸に集中していたため、救助はすぐには来なかった。最終的に、翼の上にいた生存者のほとんどが地面に倒れた。[13]
注目すべき死亡者
- ジェイコブ・フェルドハイゼン・ヴァン・ザンテン、KLMオランダ航空の主任飛行教官であり、KLM便の機長。[39]
- ピンナップモデル、映画女優、プロデューサーであり、映画監督ラス・メイヤーの2番目の妻であるイブ・メイヤーもパンナム航空の飛行機に乗っていた。[42]
- カリフォルニア州サンノゼ市の元市長であるA.P.ハマン氏もパンアメリカン航空の飛行機に乗っていた。[43]
余波
翌日、グラン・カナリア島での爆破事件を引き起こし、大惨事につながる一連の出来事を引き起こしたカナリア諸島独立運動は、事故に対する責任を否定した。[44]
ロス・ロデオス空港は2日間、すべての固定翼航空機の乗り入れが禁止された。墜落の翌日にテネリフェ島に到着した最初の事故調査官らは、ラス・パルマスから船で3時間かけて到着した。[45]着陸できた最初の航空機は、米空軍の C-130輸送機で、3月29日12時50分に空港のメイン誘導路に着陸した。C-130は、事故調査官らより先に現場に到着し、生存者のトリアージを開始したジェームズ・K・スラトン中佐によって手配された。スラトン中佐は、スペインのマドリード郊外のトレホン空軍基地から派遣された。第613戦術戦闘飛行隊に所属する航空医官であるスラトン中佐は、地元の医療スタッフと協力し、最後の生存者が待機していた医療施設に空輸されるまで現場に留まった。 C-130は生存者と負傷者全員をテネリフェ空港からラスパルマスまで輸送し、負傷者の多くはさらなる治療のためそこから米国の他の空軍基地に移送された。[46] [47]
スペイン陸軍の兵士たちは滑走路と誘導路から墜落機の残骸を撤去する任務を負った。[48] 3月30日までに小型飛行機のシャトルサービスは承認されたが、大型ジェット機はまだ着陸できなかった。[48]ロス・ロデオスは残骸が完全に撤去され、技術者が空港の滑走路を修復した後、4月3日に全面的に再開された。[49]
調査
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この事故はスペインの民間航空事故・事件調査委員会（CIAIAC）によって調査された。[6]調査には米国、オランダ[50]、2つの航空会社[51]の代表者を含む約70人が関わった。事実は、事故前に誤解や誤った仮定があったことを示した。CVRトランスクリプトの分析により、KLMのパイロットは離陸許可が出たと思っていたが、テネリフェ島の管制塔はKLM747が滑走路の端で停止し、離陸許可を待っていると考えていたことが判明した。
考えられる原因
調査の結果、事故の根本的な原因は、フェルドハイゼン・ファン・ザンテンが許可なく離陸しようとしたことにあると結論づけられた。調査官は、その理由は、KLMの勤務時間規制（その年の初めに施行された）に従い、天候がさらに悪化する前にできるだけ早く出発したいという希望によるものだと示唆した。
事故の原因となったその他の主な要因は以下のとおりです。
- 突然の霧により視界が大幅に制限され、管制塔と両機の乗組員は互いの姿が見えなくなった。
- 同時無線通信による干渉により、メッセージの聞き取りが困難になりました。
以下の要因は寄与しているものの、決定的ではないと考えられました。
- KLMの副操縦士（「離陸中です」）とテネリフェ島の管制塔（「OK」）による曖昧で非標準的なフレーズの使用。
- パンナム機は指示通り第3出口から滑走路を離れなかった。
- 空港はテロ事件により経路変更された多数の大型航空機の受け入れを余儀なくされ、誘導路の通常の使用が妨げられた。[52]
オランダの反応
オランダ当局は、事故の責任をKLM機長に負わせたスペインの報告書を受け入れることに消極的だった。[53]オランダ民間航空局は、KLM機長が「予定より早く」離陸したことを認めながらも、管制官とKLM乗務員の間で生じた「相互誤解」について機長だけを責めるべきではない、また通信手段としての無線の使用には限界があることをもっと考慮すべきだったと主張する回答を発表した。
特に、オランダの回答では次の点を指摘しました。
- 混雑した空港は、KLM のコックピット クルー、パンナムのコックピット クルー、管制官を含むすべての関係者にさらなるプレッシャーを与えていました。
- CVRの音声から、事故発生時にスペイン管制塔の乗組員がラジオでサッカーの試合を聞いていて気が散っていた可能性があることが示唆された。 [54]
- 管制官が KLM に航空管制許可を与えた管制塔からの通信は曖昧で、離陸許可も与えたと解釈される可能性があった。オランダの調査官は、回答のこの部分を裏付けるために、パンナムの「いや! え?」や「クリッパー 1736 はまだ滑走路を走行中です!」というメッセージは、グラブスとブラッグが曖昧さを認識していたことを示していると指摘した (このメッセージは同時相互通信のため管制塔や KLM の乗務員には聞こえなかった)。
- パンナム機は3番目の出口を越えて滑走していた。指示通りに3番目の出口で方向転換していれば、衝突は起こらなかっただろう。[7] [55]
オランダ当局は当初、フェルドハイゼン・ファン・ザンテンとその乗組員を責めることに消極的だったが、[7] [55]最終的に航空会社が事故の責任を認めた。KLMは犠牲者の家族に5万8千ドルから60万ドル（現在の価値でインフレ調整後29万2千ドルから300万ドル）の補償金を支払った。[8]財産と損害に対する和解金の総額は1億1千万ドル（現在の価値で5億5千3百万ドル）で、[56]当時の欧州補償条約によって課せられた制限により、犠牲者1人あたり平均18万9千ドル（現在の価値で95万ドル）となった。
推測
これは「人的要因」の寄与に関する研究を含む最初の事故調査の一つであった。[57]これには以下が含まれる。
- KLMの訓練機長兼インストラクターとして10年以上にわたりシミュレーターで勤務してきたフェルドハイゼン・ファン・ザンテンは、事故前の12週間は定期路線を飛行していなかった。[58]
- フェルドハイゼン・ファン・ザンテン氏を含むKLMの乗務員は、オランダの法律で最近厳しくなった1日の法定最長時間の勤務時間を超過することを懸念していた。これがフェルドハイゼン・ファン・ザンテン氏がラス・パルマスでの停留をできるだけ短くした後、アムステルダムへのフライトのためにテネリフェ島で給油するという決断に影響を与えた。
- 航空機関士と副操縦士がフェルドハイゼン・ファン・ザンテンにさらに異議を唱えることを躊躇していたように見えること。公式調査では、これは機長の階級が古いだけでなく、同航空会社で働く最も尊敬されるパイロットの一人だったことも原因かもしれないと示唆されている。[13] [59]この見解は、元KLM機長で国際航空操縦士連盟（IFALPA）会長のヤン・バルテルスキによって疑問視されている。バルテルスキは両機長を知っており、この説明は両機長の性格に関する自身の知識と矛盾していると考えている。副操縦士はフェルドハイゼン・ファン・ザンテンが最初にスロットルを開けたときに介入したが、2度目には介入しなかった。航空機関士は確かに機長にパンナム機が滑走路を離れたかどうかを尋ねていたが、機長の答えに安心したようだった。副操縦士は明らかに機長の決定に異議を唱えていたが、離陸の試みを中止するよう機長を説得するほどの執拗さはなかった。[60]
- 管制塔からの「滑走路クリアを報告せよ」という指示に反応したのはKLMの乗務員の中で航空機関士だけだった。これは、視界が悪化する中、同僚たちの作業負荷が増加していたのに対し、彼が飛行前点検を終えていたためかもしれない。[61]
- ALPA研究グループは、KLMの乗務員は「パパ・アルファ1736、滑走路クリアを報告」という通信がパンナム機に向けられたものであることに気付かなかったと結論付けた。なぜなら、パンナム機がその名前で呼ばれたのはこれが最初で最後だったからである。それ以前は、パンナム機は正式なコールサインを使用して「クリッパー1736」と呼ばれていた。[62]
KLM が追加燃料を積んだことにより、次のようないくつかの要因が加わりました。
- 霧が収まるのを待つために離陸はさらに 35 分遅れました。
- 機体に45トン以上の重量が追加され、 [63]離陸距離が増加し、離陸時にパンナムとの交戦が困難になった。
- 追加の燃料によって火災が激化したことにより、最終的に乗員全員が死亡した。[64] [65]
遺産
この事故の結果、国際航空規則と航空機に抜本的な変更が加えられた。世界中の航空当局は、標準的なフレーズの要件を導入し、共通の作業言語として英語をより重視するようになった。[18]
航空管制指示は、「OK」や「了解」（最後の通信を受信したことを意味する）などの口語的なフレーズだけで応答するのではなく、[66]指示の主要部分を読み返して相互理解を示す必要があります。「離陸」という言葉は、実際に離陸許可が与えられたとき、または同じ許可を取り消すとき（つまり、「離陸許可」または「離陸許可を取り消す」）にのみ使用する必要があります。その時点まで、乗務員と管制官は「出発」という言葉を代わりに使用する必要があります（たとえば、「出発準備完了」）。さらに、滑走路にすでに並んでいる航空機に与えられる航空管制許可には、「位置を保持」という指示が前に付けられる必要があります。[67]
事故後、コックピットの手順も変更された。乗務員間の上下関係は軽視され、相互合意によるチームでの意思決定に重点が置かれた。経験の浅い乗務員は、何かが間違っていると思ったら機長に異議を唱えることが奨励され、機長は乗務員の意見に耳を傾け、乗務員の懸念を踏まえてすべての決定を評価するよう指示された。この行動方針は後に、今日ではクルー・リソース・マネジメント（CRM）として知られるものに拡大され、パイロットは経験の有無にかかわらず、互いに矛盾した発言をすることが許されるようになった。墜落事故では、フライトエンジニアが明確にしていないかと尋ねたところ、フェルドハイゼン・ファン・ザンテン（飛行時間11,000時間以上）が明らかに明確にしていると答え、フライトエンジニアは機長に矛盾しないのが最善であると判断するという問題があった。CRMトレーニングは2006年以降、すべての航空会社のパイロットに義務付けられている。[68] [69]
1978 年、テネリフェ島に 2 番目の空港、新しいテネリフェ南空港(TFS) がオープンしました。現在、この空港は国際観光便の大半を運航しています。ロス ロデオス空港はテネリフェ北空港 (TFN) に改名され、2002 年に新しいターミナルがオープンし、テネリフェ北空港が再び国際便の運航を開始するまで、国内便と島間便のみに使用されていました。
スペイン政府は事故後、テネリフェ北空港に地上レーダーシステムを設置した。[18] [70]
記念碑
テネリフェ島の災害記念碑
KLM機の犠牲者のためのオランダ国立記念碑と永眠の地は、アムステルダムのウェストゴーデ墓地にあります。米国カリフォルニア州ウェストミンスターのウェストミンスター記念公園と霊安室にも記念碑があります。
1977年、カリフォルニア州サンディエゴのランチョ・ベルナルドに、災害で亡くなった19人の地域住民に捧げられた十字架が建てられた。 [71] [72]
2007年、30周年を記念して、オランダ人とアメリカ人のテネリフェ島の近親者や援助者が初めてサンタクルスのテネリフェ・オーディトリオで行われた国際追悼式に参加した。1977年3月27日の国際テネリフェ記念碑は、 2007年3月27日にメサ・モタで開館した。記念碑はオランダの彫刻家ルディ・ファン・デ・ヴィント（1942年 - 2006年）によって設計された。[73] [74]
ドキュメンタリー
この災害は多くのテレビ番組やドキュメンタリーで取り上げられました。その中には次のようなものがあります。
- 『サバイバル・イン・ザ・スカイ』第 1 話「パイロットを責める」(1996 年)。
- 『Seconds From Disaster』の第 12 話「滑走路での衝突」(2004 年)。
- PBS のNOVAのエピソード 625 、「最悪の飛行機墜落事故」(2006 年)。
- PBS スペシャル番組「災害を生き延びる: 極度の緊張下での脳の働き(2011)」は、アマンダ・リプリーの著書「考えられない: 災害が発生したときに生き残るのは誰か - そしてなぜか」に基づいています。
- 「Destroyed in Seconds」のエピソード。
- カナダのテレビシリーズ「メイデイ」（国によって名前が異なります）の第 133 話（S16E03）、「テネリフェ島の惨事」（2016 年）、およびそれ以前の詳細な 90 分間の特別番組「世紀の衝突」（2005 年）。
- 残骸の映像は、フレッド・ウォーショフスキー監督の災害ドキュメンタリー『怒りの日々』（1979年）[75]に掲載されている。
- NeoによるNebulaシリーズ「Under Exposure 」（2023）のエピソード5 。
参照
注記
- ^ ボーイングは自社の航空機を購入する航空会社に顧客コードを割り当てた。パンナムのコードは「21」である。
- ^ ボーイングは自社の航空機を購入する航空会社に顧客コードを割り当てた。KLMのコードは「06」である。
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- ^ オランダ語: ルヒトハーフェンランプ オプ テネリフェ[2]
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外部リンク
ウィキメディア・コモンズには、テネリフェ空港の災害に関連するメディアがあります。
| 外部メディア | |
|---|---|
| 画像 | |
 PH-BUF (KLM 4805) – Airliners.net | |
| N736PA (パンナム 1736) – Airliners.net | |
| ビデオ | |
 生存者がテネリフェ島で最悪の航空事故を振り返る – CBS This Morning – 2017 年 3 月 27 日 |
- スペインとオランダの公式事故報告書
- スペイン語の報告書とオランダ語の回答の英語訳
- 「A-102/1977 y A-103/1977 Accidente Ocurrido el 27 de Marzo de 1977 a las Aeronaves bowing 747, Matrícula PH-BUF de KLM y Aeronave Housing 747, matrícula N736PA de PANAM en el Aeropuerto de los Rodeos, Tenerife (イスラスカナリアス）」 –民間航空事故・事件調査委員 会主催（スペイン語）
- テネリフェ島事故に関するヒューマンファクターレポート –米国航空パイロット協会(アーカイブ)
