カンナビノイド過活動症候群

カンナビノイド悪阻症候群（CHS）は、長期間の高用量の大麻の使用により起こる、再発性の吐き気、嘔吐、腹部のけいれん 痛です。^{[4] [5]合併症は持続的な嘔吐と脱水症状に関連しており、}腎不全や電解質障害につながる可能性があります。^[2]

この症候群を発症するには、通常、毎週の大麻の使用が必要です。合成カンナビノイドもCHSを引き起こす可能性があります。^{[6] [5]}根本的なメカニズムは不明ですが、いくつかの可能性が提案されています。^{[2] [5]}診断は症状と大麻使用歴（必要に応じて尿検査を含む）に基づいて行われます。^[6]この症状は通常、診断が下されるまでにしばらく存在します。^[6]

CHSの唯一の治療法は大麻の使用をやめることです。^{[7] [2]}症状は通常、2週間の完全禁断後には治まりますが、一部の患者は数週間にわたり吐き気、周期的嘔吐、または腹痛を経験し続けます。^{[6] [8]}嘔吐中の治療は一般的に支持療法（水分補給など）です。急性発作中に腹部にカプサイシンクリームを使用することについては暫定的な証拠があります。 ^[2]

注目すべきは、頻繁な熱いシャワーやお風呂は、 CHSの兆候（診断指標）である可能性があると同時に、短期的な緩和治療（医学文献では温水治療と呼ばれることが多い）でもあるということです。^{[9] [10]}

周期性嘔吐症候群（CVS）も同様の症状を呈する。 ^[3] CHSとCVSの主な違いは、大麻の使用を中止してもCHSのみが解消される点である。CVSは大麻の使用を中止しても解消されない。^[5]もう1つの重要な違いは、CVSの症状は通常早朝に始まることである。朝に顕著な症状はCHSの特徴ではない。^{[11] [12]} CVS患者の多くは、おそらく症状を緩和するために大麻を使用しているため、この2つを区別するのは難しい場合がある。^[5]

この症候群は2004年に初めて記述され、簡略化された診断基準は2009年に発表されました。^{[13] [14]}

大麻使用の長期的および短期的影響は、身体系や生理学的状態に多種多様な影響をもたらす行動的影響と関連している。^{[14] CHSは、}カンナビノイドのよく知られた制吐作用とは対照的に、嘔吐亢進（持続的な嘔吐）を特徴とする逆説的な症候群である。^[15]具体的には、慢性的なカンナビノイド使用の状況において、CHSは周期的な吐き気、嘔吐、および腹痛のパターンをとる。^[15]腹痛は軽度で拡散する傾向がある。^{[3] CHSには、}前駆期、嘔吐期、および回復期の3つの段階がある。 ^[8]

前駆期は、吐き気、不安、嘔吐に関連する恐怖、軽い腹部不快感、発汗、喉の渇きの増加など、CHSの軽度の症状が特徴です。症状は朝に重くなることがありますが、必ずしもそうとは限りません。^[16]この段階では、強迫入浴による治療はほとんど報告されておらず、一部の人は大麻を使用して症状を治療しようとする場合があります。この段階は数か月から数年続くことがあります。^{[8] [5]}

過嘔吐期は、持続的な吐き気、嘔吐、腹痛、むかつきなど、CHS の完全な症候群症状が特徴です。^[8]むかつきは 1 時間に最大 5 回発生することがあります。カンナビノイド過嘔吐の急性エピソードは通常 24～48 時間続きます。^[3]この段階で経験される症状は周期的で、数週間から数ヶ月の間隔で予測できないほど再発することがあります。^[17]この段階では口から食べ物や薬を摂取することが非常に困難であり、患者は食事への恐怖心を抱くことがあります。経口摂取量の減少と嘔吐による体重減少と脱水症が起こる可能性があります。CHS 患者が治療のために病院の救急科を受診する可能性が高いのは、この過嘔吐期です。^[8]

多くの患者は、長時間の熱いシャワーや入浴が症状を和らげることを経験から学び、それが強迫的な熱い入浴につながることがあります。したがって、長時間の熱いシャワーや入浴はCHSの診断指標となります。熱いお湯の緩和は「温度依存」であると説明されており、つまり、温度が高いほど緩和効果が大きいことを意味します。^{[8] [3]}

回復期は患者が大麻の摂取を控えた後に始まりますが、症状が解消する時間は明らかではありません。2週間以内に解消すると報告されている一方、^[6] 1～3か月かかるとも報告されています。^[8]十分な水分補給とカロリー摂取により、多くの場合、患者は減った体重を取り戻します。長時間の熱いシャワーやお風呂（温水療法）は（悪阻期と同様に）症状の緩和をもたらしますが、継続的な禁欲によりCHS症状の重症度が軽減するにつれて、温水浴の必要性は減少します。^[8]この段階の人が再び大麻を摂取すると、通常、症状が再発します。^[17]再発は、大麻の摂取を再開し、耐性が生じ、より頻繁に大麻を使用し、望ましい高揚感を得るためにより効力の強い製剤に切り替え、吐き気が再発するとさらに多くの大麻を摂取する（最初は制吐効果があるため）ためによく起こります。この悪循環についての教育は、大麻使用障害に対するエビデンスに基づいた治療（動機づけ面接や再発予防など）と併せて、有益であることがしばしば証明されている。^[3]

持続的な嘔吐による脱水症状に起因する腎不全と電解質異常により2人の死亡が報告された。^{[2] [18]}

大麻には400種類以上の化学物質が含まれており、そのうち約60種類がカンナビノイドです。^[15]大麻の化学組成は大麻製品によって異なる場合があり、症候群の原因となる特定の化学物質を特定することが困難です。^[19] CHSの病態生理は、中枢神経系と胃腸系の両方でこれらの化学物質が体全体で複雑に作用することによって複雑になっています。^[15]大麻に含まれるTHCの量、使用量、使用期間などの大麻関連の要因が役割を果たしている可能性が高いですが、まだ十分には理解されていません。^[19]慢性的なストレス、遺伝、感情的要因などの他の要因もCHSのリスクに影響を及ぼす可能性があります。^[19]

症状を説明しようと試みる様々な病原メカニズム理論が提唱されている：^[17]

• 用量依存的なカンナビノイドの蓄積とカンナビノイド毒性の関連効果
• 脳、特に視床下部（体温と消化器系を調節する）のカンナビノイド受容体の機能
• 消化器系のカンナビノイド受容体を直接刺激します。

特定の人々は遺伝的にカンナビノイドを非定型的に代謝する傾向があり、そのためCHSにかかりやすいのではないかという仮説が立てられている。[ 20 ] ^{[ 21]}

カンナビゲロールと呼ばれる別のカンナビノイドは、カンナビノイド（ CB1）受容体とセロトニン（5HT1A）受容体の拮抗薬として作用し、セロトニンへの影響を通じて起こるカンナビジオールの制吐作用に拮抗します。 ^[3]

テトラヒドロカンナビノール（THC）は脂溶性カンナビノイドで、人の脂肪に蓄積される可能性があり、THCの長い排出半減期の原因となっています。 ^{[3]ストレスや食事不足の期間中、人の脂肪はエネルギー消費のために動員（}脂肪分解）され、以前に蓄積されたTHCが血液中に放出されます。^[3]このメカニズムは「再中毒効果」として特徴付けられます。^[3]

CHSの診断基準は、 2016年にローマIV基準が制定される前は明確に定義されていませんでした。 ^{[22] [23]}ローマIV基準によれば、CHSと診断されるには、以下の3つすべてを満たす必要があります。これらの症状が少なくとも過去3か月間存在し、症状の始まりが診断の少なくとも6か月前である必要があります。

1. 周期性嘔吐症候群に似た断続的な嘔吐
2. 症状は長期にわたる大麻使用後に発症する
3. 大麻使用の継続的な禁欲による症状の解消^{[22] [23]}

患者のカンナビノイド使用歴の完全な把握は、正しい診断を確定する上で重要です。^[4] CHSはしばしば未診断のままで、時には何年も診断されないことがあります。^[15]これは、特に別の人が患者の診察や救急外来の受診に同伴している場合、患者が医療従事者に大麻の使用を完全に開示することをためらうことが原因である可能性があります。 ^[15]正しい診断を特定することで、医療システムの費用が節約され、この病気に関連する罹患率が減ります。^[3]

尿薬物検査は、人の体内にカンナビノイドが存在するかどうかを客観的に判断するのに役立ちます。^[8]カンナビノイド代謝物（具体的には11-ノル-Δ9-カルボン酸）は、短期使用では約2～8日間、慢性使用では14～42日間尿中に検出されます。^[24]

他によく使われる診断検査としては、血液検査（血球計算、血糖値、基礎代謝パネル、膵臓酵素と肝臓酵素）、妊娠検査、尿検査、画像診断（X線とCTスキャン）などがあります。^{[3]これらは、妊娠、}膵炎、肝炎、感染症など、腹痛の他の原因を除外するために使用されます。

鑑別診断

CHSと推定される疾患の診断と治療に先立ち、より重篤な疾患を除外する必要がある。^[4]鑑別診断には、周期性嘔吐症候群^[3] 、腸穿孔または腸閉塞、胃不全麻痺、胆管炎、膵炎、腎結石、胆嚢炎、憩室炎、子宮外妊娠、骨盤内炎症性疾患、心臓発作、急性肝炎、副腎機能不全、大動脈瘤破裂などがあるが、これらに限定されない。^{[4] [8]しかし、簡単な臨床検査と画像診断でより重篤な疾患が除外された場合は、より侵襲的で潜在的に危険な診断手順（例、}探索手術）の不必要な適用を防ぐために、患者の状態の悪化を監視することが合理的である。^[4]一般的に、CHSは周期性嘔吐症候群と誤診されることが最も多い。^[3]

吐き気や嘔吐に対する従来の薬の多くは効果がありません。^[25]治療はそれ以外の点では支持療法であり、大麻の使用をやめることに重点が置かれます。^[26]適切な患者教育には、症状が大麻/カンナビノイドの使用によるものであり、将来カンナビノイドにさらされると症状が再発する可能性があることを患者に伝えることが含まれます。 ^[27] 臨床薬剤師は、この教育を実施する役割を果たすことができ、患者がメンタルヘルス提供者の支援を求めるよう促すことができます。^[8]カンナビノイドを断つことが、現在のところ唯一の確実な治療法です。^[4] 認知行動療法と動機づけ強化療法は、大麻使用障害患者に対するエビデンスに基づいた外来治療オプションです。^[3]

症状の緩和は、 TRPV（カプサイシン受容体）を介して、お湯（41°C、106°F以上）に浸かることで認められます。 ^[27]嘔吐や熱いシャワーによる脱水症の評価は、急性腎不全につながる可能性があるため重要ですが、これは点滴で簡単に治療できます。^[28]脱水症が重度の場合は、入院が必要になる場合があります。^[3]効果のメカニズムに基づいて、一部の臨床医は、急性CHSの治療に臍周囲領域に塗布する局所カプサイシンクリームを使用しています。 ^[27]カプサイシンをCHSの第一選択治療として使用することは忍容性が良好ですが、有効性の証拠は限られています。^[27]局所カプサイシンクリームが入手できない状況では、救急外来で温水シャワーを使用することが推奨されていますが、温水の使用（脱水症、火傷）と同じ予防措置が必要です。^[27] CHSと温水による症状緩和の関係は広く文書化されているが、この症状を持つすべての人がそう感じるわけではない。^[29]

ハロペリドールやオランザピンなどの抗精神病薬の使用は、症例報告では症状を部分的に緩和した。^{[27] [30]}ロラゼパムなどのベンゾジアゼピンの使用に関するエビデンスでは、^[30]結果はまちまちである。^[27]有効性は不明であるが、これまでに試みられた他の薬物治療には、ニューロキニン-1受容体拮抗薬^[3]、第一世代抗ヒスタミン薬（ジフェンヒドラミンなど）、5-HT3_受容体拮抗薬（オンダンセトロンなど）、非抗精神病性抗ドーパミン薬（メトクロプラミドなど）がある。^[27]

アセトアミノフェンは、 CHSに伴う頭痛の緩和に一定の効果があることが症例報告で示されています。^[8] オピオイドは腹痛をある程度緩和しますが、吐き気や嘔吐を悪化させるリスクがあるため、使用は推奨されません。^[3]

この症候群に罹患している人口の正確な割合については、診断のための特定の基準が常にあるわけではなく、それを確認するための診断検査もなく、大麻の使用が正直に報告されない場合もあるため、結論付けるのは難しい。^[23] 2015年に都市部の救急科の患者を調査した研究では、月に少なくとも20日間大麻を使用していると報告した人の32.9％がCHSの基準を満たしていることが判明した。^[31]このデータを使用して、著者らはおよそ275万人のアメリカ人がCHSに苦しんでいると推定した。^[31]しかし、著者やこの分野の他の専門家は、この推定には限界があり、現時点でこの疾患の有病率を結論付けることはできないことを認めている。^{[23] [31]}

米国ではCHSに関連した死亡例が少なくとも8件報告されている。2004年に記録されて以来、報告例が大幅に増加している。医療記録の記録に一貫性がないため、この疾患の正確な追跡は困難である。研究者らは、米国でほぼ毎日大麻を使用する人の最大3分の1が、軽度から重度までの症状を経験し、約600万人に影響を与えていると推定している。過去20年間のこの症候群の増加は、米国でのマリファナ合法化の拡大と一致している。^{[32] 2006年から2013年までの}国立救急部サンプルのデータ分析では、嘔吐を呈して救急外来を受診し、大麻使用障害を併発している人の割合が、受診者10万人あたり約13人に増加していることが判明した。この約5％の増加は、米国で大麻が過剰に摂取されたことによるものと考えられる。+1 ⁄ 2倍の確率で、CHSの初期の認識が、そのようなER受診者が大麻使用者でもあった場合に、より熱心な質問と記録を促したため、サンプリングバイアスの影響を受けている可能性がある。 ^[33]

2015年時点では、罹患した人の数は不明である。^[34] CHSは、大麻を毎日使用する人（CHS患者の47.9%）や毎日以上使用する人（CHS患者の23.7%）でより頻繁に報告されており、週1回の使用者（CHS患者の19.4%）やそれより少ない使用者（CHS患者の2.4%）と比較して高い頻度で報告されている。^[4]大麻を合法化した米国の州では、CHS（およびその他の大麻関連の救急外来受診）の発生率の大幅な増加が認められており、米国コロラド州では合法化後に周期性嘔吐の発生率が顕著に倍増している。^[27]大麻の使用が州レベルで合法化され続けるにつれて、米国でのCHSの有病率は増加すると予想される。^[4]

2017年現在、^[update]フランスの薬物使用者向け医薬品監視プログラムでは、CHS症例29件の報告を受けています。当時、国際医学文献には113件の症例が記載されていました。CHSの発症率は大幅に過小報告されている可能性があります。^[35] 2016年のローマIV基準を過去の文献に記録された症例に遡及的に適用したところ、CHS患者の数が過大評価されていたことが示唆されました。^[33]

カンナビノイドによる嘔吐は、2004年に南オーストラリアのアデレードヒルズで、わずか9人の患者（当初は19人だったが、10人が研究から脱落）の分析によって初めて報告されました。この研究の目的は、患者がすでに周期性嘔吐症候群と診断されており、偶然大麻を使用していたことから、大麻と嘔吐症候群を関連付けることでした。^[13]合成カンナビノイドの使用は2009年には早くも広まり、THCよりもカンナビノイド受容体の作用が著しく高いにもかかわらず、合成カンナビノイドの使用者では2013年まで報告されていませんでした。^[36]

「カンナビノイド過嘔吐症候群」という名前もこの時に作られた。この報告書は、周期的な嘔吐を呈する慢性大麻使用者9人の患者に焦点を当てていた。研究に参加したある女性は、吐き気、激しい嘔吐、胃痛を和らげる唯一の方法は温かいお風呂に入ることだったと報告し、症状を和らげようとして3回も熱いお風呂で火傷を負ったと伝えられている。^[37]

CHSはあまりよく知られていない。^[38] 2018年に救急科の医師は、この病気は5年前は「注目」されていなかったが、今ではより頻繁に診断されているとコメントした。 [ ^39]大麻は吐き気や嘔吐の予防に使用されているという事実を考えると、大麻が吐き気や嘔吐の症状を引き起こす可能性があるという考えに驚く人は多い。^[39]

この症状の俗称として「スクロミティング」（叫び声＋嘔吐）という言葉が使われてきたが、この言葉がどれほど広く使われているかは明らかではない。 [ 40 ] [ ^{41 ]}