ロンドン・ヒースロー空港での墜落事故後のG-YMMM 。 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2008年1月17日 |
| まとめ | 燃料/オイル熱交換器の氷により燃料不足となり、滑走路手前で墜落した。 |
| サイト | ロンドン ヒースロー空港、イングランド、イギリス 51°27′54″N 0°25′54″W / 51.46500°N 0.43167°W / 51.46500; -0.43167 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | ボーイング777-236ER |
| オペレーター | ブリティッシュ・エアウェイズ |
| IATA フライト番号 | BA38 |
| ICAOフライト番号 | BAW38 |
| コールサイン | スピードバード38 |
| 登録 | G-YMMM |
| フライトの出発地 | 北京首都国際空港、中国 |
| 行き先 | ロンドン・ヒースロー空港、イングランド、イギリス |
| 居住者 | 152 |
| 乗客 | 136 |
| クルー | 16 |
| 死亡者数 | 0 |
| 負傷 | 47(重症1) |
| 生存者 | 152 |
ブリティッシュ・エアウェイズ38便墜落事故は、中国北京市の北京首都国際空港から英国ロンドン市のロンドン・ヒースロー空港までの8,100キロメートル(4,400海里、5,000マイル)の定期国際旅客便であった。2008年1月17日、同便を運航していたボーイング777-200ER型機がヒースロー空港への着陸時に滑走路手前で墜落した。[1] [2] [3]死者は出なかったが、搭乗していた152人のうち47人が負傷し、うち1人が重傷であった。[4]ボーイング777が機体損失と判定され、その後廃棄されたのは、同機種の歴史上初めてのことであった。[5] [6]

この事故は航空事故調査局(AAIB)によって調査され、2010年に最終報告書が発表された。事故の原因はジェット燃料内の氷の結晶が各エンジンの燃料/オイル熱交換器(FOHE)を詰まらせたこととされた。これにより、ヒースロー空港への最終進入中に推力が要求されたときに、エンジンへの燃料の流れが制限された。[7] AAIBは、このまれな問題がロールスロイス トレント800エンジンのFOHEに特有のものであると特定した。ロールスロイスはFOHEの改良を開発した。欧州航空安全機関(EASA)は、影響を受けるすべての航空機に2011年1月1日までに改造を施すことを義務付けた。 [4] [8]米国連邦航空局は、ロールスロイス トレント700エンジンを搭載したエアバスA330で同様の事故が発生したことに注目し、ロールスロイス トレント500、700、800エンジンのFOHEの再設計を義務付ける耐空性指令を発行するよう命じた。 [9]
背景
航空機
事故機はボーイング777-236ERで、機体番号はG-YMMM 、シリアル番号は30314、ライン番号は342。ロールスロイス トレント895-17エンジン2基を搭載し[10]、座席数は233席だった。[4] : 23 機には乗務員16名と乗客136名が搭乗していた。
クルー
乗組員は、ピーター・バーキル機長(43)、ジョン・カワード上級副操縦士(41)、コナー・マゲニス副操縦士(35)、客室乗務員13名で構成されていた。機長は合計12,700時間の飛行時間を記録し、そのうち8,450時間はボーイング777型機で飛行していた。上級副操縦士は合計9,000時間の飛行時間を記録し、そのうち7,000時間はボーイング777型機で飛行していた。副操縦士は合計5,000時間の飛行時間を記録し、そのうち1,120時間はボーイング777型機で飛行していた。[4] : 21–22
事故

38便は北京をグリニッジ標準時(GMT)午前2時9分に出発し、モンゴル、シベリア、スカンジナビアを通過するルートを飛行し、高度は飛行レベル348から400(約34,800フィートから40,000フィート(10,600メートルから12,200メートル)、気温は−74℃(−101°F)から−65℃(−85°F)であった。[4] (p33-34)外の寒さを認識していた乗務員は、燃料が凍結する危険が生じた場合はより低く暖かいレベルに降下する意図で燃料の温度を監視していた。[4] (p4) 燃料温度は−34℃(−29°F)を下回ることはなく、依然として凝固点をはるかに上回っていたため、この操作は必要なかった。[注 1]
燃料そのものは凍らなかったが、燃料に含まれる少量の水分が凍った。[注 2]氷は燃料ライン の内側に付着しており、おそらくエンジンを翼に取り付けるパイロンを通る部分だろう。[4] (p155) この氷の蓄積は、ヒースロー空港への進入の最終段階で燃料流量の増加と気温の上昇により突然氷が燃料に戻るまで飛行には影響を及ぼさなかった。[4] (p155)これにより柔らかい氷のスラッシュが形成され、前方に流れて燃料/オイル熱交換器 (FOHE) [注 3]に到達し、そこで再び凍り、エンジンへの燃料の流れが制限された。[4] (p155) [4] (p149)
燃料流量制限の最初の兆候は、高度720フィート(220メートル)、着陸まで2マイル(3.2キロ)の地点で、エンジンがオートスロットルからの推力増加要求に繰り返し応答しなかったときに、飛行乗務員によって発見されました。計器着陸装置の 滑空傾斜を維持しようとして、オートパイロットは速度を犠牲にし、高度200フィート(61メートル)で速度は108ノット(200キロ/時、124マイル)に低下しました。[1]オートパイロットは150フィート(46メートル)で切断され、副操縦士が手動で操縦しました。[4] (p139)一方、機長はフラップ設定を30度から25度に下げ、航空機の抗力を減らして滑空を延ばしました。[4] (p139) [12]
12時42分、777は住宅街のマートル・アベニューの真上を通過し、[13]その後すぐにA30号線と空港の南側境界道路の交通をオーバーフローし、滑走路27Lの約270メートル(890フィート)手前の芝生に着陸した。[4] (p5)機長は着陸の数秒前に管制官に緊急事態を宣言した。フラップを上げるという決断により、飛行機は空港の境界内でILSビーコンを越えて滑走することができ、より重大な被害を回避できた。[4] (p140)
衝突と地面上への短い滑走の間に、ノーズギアが潰れ、右主脚が機体から分離して中央燃料タンクと乗客用酸素供給装置を貫通し、大規模な燃料漏れと隣接する区画からの酸素ガスの放出を引き起こした。[4] (pp160-163)右主脚も客室スペースを貫通し、この事故で座席30Kの乗客に唯一の重傷を負わせた。左主脚は翼を突き抜けて押し上げられたが、これは過度の垂直荷重による故障の場合にそうなるように設計されていた。機体は滑走路開始点のスレッショルドマーキングで停止した。6,750 kg (14,880 lb) の燃料が漏れたが、火災は発生しなかった。 [4] (p68)乗客1人が重傷(脳震盪と足の骨折)を負い、乗員4人と乗客8人が軽傷を負った。[1] [2] [3]
余波

ロンドン救急サービスは、負傷者の状況を確認するために3台の救急車、9台の救急車、数人の警官が現場に派遣されたと発表した。負傷者は近くのヒリンドン病院に搬送された。[14]
ブリティッシュ・エアウェイズの最高経営責任者ウィリー・ウォルシュは声明を発表し、「素晴らしい仕事をして、136人の乗客全員を安全に避難させたフライトクルーと客室乗務員の行動を称賛した。機長は我々の中で最も経験豊富な一人であり、ほぼ20年間我々と一緒に飛行している。我々の乗務員はこのような状況に対処するよう訓練されている。」と述べた。 [15]彼はまた、消防、救急、警察のサービスも称賛した。
事故後、ヒースロー空港発着便はすべて一時運休となった。運航が再開されたが、多くの長距離便が遅れるか欠航となり、短距離便はその日の残りの時間は欠航となった。一部の到着便は遅れ、24便がガトウィック、ルートン、スタンステッドに迂回した。交通のさらなる混乱を最小限に抑えるため、ヒースロー空港は運輸省から夜間飛行の許可を得た。[2]それでも、翌日(1月18日)、乗務員と航空機の位置がずれていたため、113便の短距離便が欠航となった。[16]
2008年1月20日の午後、2台のクレーンが機体を車輪付きのプラットフォームに持ち上げ、保管場所から移動させた。[17]機体はヒースロー空港のBA整備格納庫基地に牽引され、AAIBによる保管とさらなる検査が行われた。損傷と修理費用の査定後、機体は経済的に修理できないほど損傷していると判断され(大部分がまだ無傷であったにもかかわらず)、廃棄処分となり、ボーイング777機体史上初の機体損失となった。[18]機体は2009年春に解体され、スクラップにされた。解体と処分はエアサルベージインターナショナルが担当した。[19]
事故翌日の記者会見で、ピーター・バーキル機長は、AAIBの調査が進行中のため、事故の原因について公にコメントすることはないと述べた。彼は、ジョン・カワード上級副操縦士が同機を操縦しており、事故当時、コナー・マゲニス副操縦士も操縦室にいたことを明らかにした。[20]カワードはその後のインタビューで、より率直に次のように述べている。「最終進入が始まったとき、動力がないことに気が付きました...突然、どのエンジンからも何もなくなり、飛行機は滑空し始めました。」[21]
バーキルとカワードは、事故後1か月間飛行禁止となり、心的外傷後ストレス障害の検査を受けた。事故から5か月後、バーキルは再び飛行し、カナダのモントリオール行きのフライトを担当した。彼は事故に「悩まされ」続け、2009年8月にブリティッシュ・エアウェイズを自主退職した。[22]その後、バーキルはブログを立ち上げ、墜落後のブリティッシュ・エアウェイズの対応を非難する『衝突までの30秒』という本を書いた。 [23] 2010年11月、バーキルはブリティッシュ・エアウェイズに復帰し、「ブリティッシュ・エアウェイズとの話し合いが双方にとって満足のいく結論に達したことを嬉しく思います。私の意見では、ブリティッシュ・エアウェイズはパイロットのキャリアの頂点であり、若い頃に入社した航空会社に戻ることは名誉であり特権です」と述べた。[24]
事故時の対応が認められ、乗組員16名全員がBA安全勲章を授与された。この勲章は英国航空の最高栄誉である。[25] 2008年12月11日、乗組員は王立航空協会から会長賞を受賞した。[26]
ブリティッシュ・エアウェイズは2024年3月まで、北京からヒースローまでの路線で38便の名称を使い続け、[27]北京大興国際空港を出発し、通常はボーイング787ドリームライナーで運航していた。
当初の推測
エンジンの機械的な故障は、両エンジンが同時に故障する可能性が非常に低いため、原因としては考えられていなかった。[28]コンピュータ化されたエンジン制御システムの電子的またはソフトウェア的な不具合が、両エンジンの同時出力喪失の原因として示唆された。[28] 2月の特別速報の調査結果では、エンジンとコンピュータの両方の問題は除外された。[1]
ゴードン・ブラウン首相を中国行きの飛行機に乗せてヒースロー空港を出発した際の車列からの無線干渉が事故の原因ではないかという憶測もあったが、この干渉も原因としては除外された。[4] (pp145-146)
フライト・インターナショナルの編集者であるデイビッド・リアマウントによる最初の分析は、「航空機は完全または深刻な動力喪失に見舞われ、これはパイロットが航空管制官や乗客に伝える時間がなかったため、最終進入のかなり遅い段階で発生した」というものだった。リアマウントはさらに、わずか350〜400メートル(1,150〜1,310フィート)で着陸するには、着陸時に航空機は失速寸前だったに違いないと述べた。 [29] [30]機長はまた、航空機の失速警報システムが鳴ったと報告した。[31]
墜落の20分前に出されたMETARは、 ICAOの風報告基準によると突風が予想されていた。 [32]鳥との衝突の可能性が浮上したが、鳥の目撃情報やレーダー報告はなかった。[28]憶測は電子機器と燃料供給の問題に集中していた。[33]事故から数週間後、燃料に氷が混入している可能性が疑われ始めたため、ユナイテッド航空は機体で使用している燃料の検査と排出手順の見直しを行い、アメリカン航空は極地飛行用のジェット燃料を別のタイプに切り替えることを検討した。[34]
調査
運輸省のAAIBが事故を調査し、米国国家運輸安全委員会、ボーイング、ロールスロイスも参加した。[4] (p1)調査は完了するまでに2年かかり、AAIBは2010年2月9日に最終報告書を発表した。調査の過程で3つの予備報告書と18の安全勧告が出された。[4] (pp177-179)
フライトデータレコーダー(FDR)とコックピットボイスレコーダー(CVR)は、クイックアクセスレコーダー(QAR)とともに事故後数時間以内に機内から回収され、ヒースロー空港から約30マイル(48km)離れたAAIBのファーンボロー本部に運ばれた。[35]これらの装置からダウンロードされた情報は、最終進入中にスロットルが進められた際にエンジンが反応しなかったという乗組員が調査官に既に伝えていたことを裏付けた。[36] [37]
燃料システム


AAIB は 2008 年 2 月 18 日の特別速報で、両方の高圧燃料ポンプでキャビテーションが発生したという証拠を指摘しました。これは、燃料供給の制限または燃料の過度のエアレーションを示している可能性がありますが、メーカーは両方のポンプがまだ完全な燃料流量を供給できると評価しています。報告書では、航空機が異常に冷たい空気中を飛行していた (ただし例外的ではない) と指摘し、温度は燃料を凍結させるほど低くはなかったと結論付けています。燃料ポンプに見られた損傷を再現し、これを飛行中に記録されたデータと照合するためのテストが継続中です。環境および空力の影響を考慮した燃料流量のモデル化を含む、航空機とエンジンの燃料システム全体の包括的な検査と分析が行われることになっています。
AAIB は 2008 年 5 月 12 日にさらに公告を発行し、調査が引き続き燃料供給に焦点を当てていることを確認した。公告には、「両エンジンの推力低下は燃料流量の低下によるもので、推力低下後のすべてのエンジン パラメータはこれと一致していた」と記載されている。この報告書では、燃料の品質は良好で、氷点が遭遇した最低気温よりも低かったことが確認されており、燃料の凍結が原因ではないと思われる。前述の 2 月の公告と同様に、この報告書では両エンジンの高圧燃料ポンプにキャビテーションによる損傷が見られ、ポンプ入口の圧力が異常に低かったことが示されている。燃料の凍結または汚染の可能性を除外した後、調査はポンプ入口の圧力低下の原因に焦点を当てた。「航空機の燃料タンクと各エンジン HP ポンプ間の燃料システムの制限により、燃料流量が低下したと疑われる」。燃料供給システムはボーイングで、エンジンは製造元のダービーにあるロールスロイスで調査中であった。
AAIBは9月4日に中間報告書を発表した。暫定的な結論として、次のように述べている。[38]
調査の結果、両エンジンへの燃料供給が制限されていたことが判明しましたが、これはおそらく燃料供給システム内の氷が原因です。G-YMMM は常に認定された運用範囲内で運用されていましたが、異常に寒い環境で燃料流量が低い状態で航空機が長時間運航していた間に、燃料内に自然に発生した水によって氷が形成されたと考えられます。
— AAIB、中間報告 – ボーイング 777-236ER、G-YMMM
報告書は、G-YMMM が被った問題を再現するために実施された広範囲にわたるテストを要約したもので、これには G-YMMM の燃料供給システムの模型を作成し、凍結特性を調べるために水を加えたことが含まれていました。一連のテストの後、AAIB は疑わしい着氷挙動を再現することにまだ成功しておらず、さらなる調査を行っています。それでも、AAIB は、テストによって G-YMMM の燃料流量が制限され、ジェット燃料内の凍結した水が制限の原因である可能性があると確信し、航空機のFADEC (コンピュータ化されたエンジン制御システム) の故障などの他の仮説を排除しました。報告書で支持されている仮説は、翼燃料タンクのブースト ポンプの下流とエンジンに取り付けられた燃料ポンプの上流のどこかに氷が付着したというものでした。十分な量の氷が蓄積して 1 か所で詰まりを引き起こしたか、着陸進入中に燃料流量が増加したために燃料ライン全体の氷が剥がれ、剥がれた氷が下流のどこかで詰まりを形成したかのいずれかです。
飛行中の気温が777の設計上の運用パラメータを下回らなかったため、AAIBはボーイングとロールスロイスに対し、トレント800搭載の777で氷が燃料供給を妨げるリスクを減らすための暫定措置を講じるよう勧告した。[39]ボーイングは、そのような詰まりが発生する機会を減らすために777の運用手順を改訂し、電力喪失の場合に従う手順を変更して、氷の蓄積が原因である可能性を考慮した。[7] [更新が必要]
報告書はさらに、航空規制当局(FAAとEASA)は、他の種類の航空機や他のエンジンが同じ問題の影響を受ける可能性があるかどうかを検討し、将来の航空機の設計が燃料中の氷形成による新たに認識された危険性の影響を受けないように認証プロセスの変更を検討すべきであると勧告した。[40]
報告書は、燃料システムの再設計は短期的には現実的ではないと認め、再発リスクを下げる2つの方法を提案した。1つは、−40℃(−40℉)まで氷の形成を防ぐ燃料添加剤(FSII)を使用することだ。西側諸国の空軍は数十年にわたってFSIIを使用しており、民間航空では広く使用されていないものの、777には承認されている。
否定された理論
2月18日の特別速報では、「機械的な欠陥や鳥や氷の摂取の証拠は見つからず」、燃料内に「燃料汚染の証拠や異常な水分含有量の証拠は見られず」、記録されたデータは「航空機の主要システムに異常はなかった」と述べている。しかし、燃料タンク内に小さな異物がいくつか検出されたが、後に事故とは無関係であると結論付けられた。[4] (p145)
2008年5月12日の特別速報では、他の考えられる原因を具体的に排除し、「後流渦、鳥の衝突、コアエンジンの氷結の証拠はない。航空機やエンジンシステムのいずれにも、電磁干渉を示唆する異常な動作の証拠はない」と述べている。 [41]
考えられる原因

AAIBは2010年2月9日に詳細な報告書を発表しました。その結論は、次のとおりです。
調査の結果、推力の低下は両エンジンへの燃料流量の制限によるものであることが判明した。
調査の結果、燃料流量制限の原因として考えられる要因は以下のとおりです。
- 燃料システム内部に付着した氷が剥がれ、両エンジンの FOHE 面におけるエンジン燃料の流れが制限されました。
- 航空機が長期間にわたり燃料流量が低い状態で運航され、局所的な燃料温度が「粘着性範囲」と呼ばれる領域にあったため、燃料内に自然に発生した水分によって燃料システム内に氷が形成されていた。
- FOHE は、該当する認証要件に準拠していますが、高濃度の軟氷、-10 °C 未満の燃料温度、飛行アイドルを超える燃料流量がある場合には、制約を受けやすいことが示されました。
- 当時はリスクが認識されていなかったため、航空機とエンジンの燃料システムが準拠する必要のある認証要件ではこの現象が考慮されていませんでした。
— AAIB、2008年1月17日ロンドン・ヒースロー空港で発生したボーイング777-236ER、G-YMMMの事故に関する報告書
その他の調査結果
AAIB は事故発生時の航空機の耐衝撃性も調査しました。主脚の主要取り付け点は航空機の主翼後部桁であり、この桁は主燃料タンクの後壁も形成していたため、不時着によりタンクが破裂したことがわかりました。報告書では、同様の状況で燃料が失われる可能性を減らすために、ボーイング社に脚の取り付け部を再設計するよう勧告しました。
報告書はさらに、消火器のハンドルは燃料遮断スイッチの前に乗務員によって手動で展開されていたと指摘している。消火器のハンドルは燃料スイッチへの電力を遮断する効果もあるため、燃料が流れ続ける可能性があり、潜在的に危険な状況となる。報告書は、消火器のハンドルよりも先に燃料スイッチを操作するべきであるという手順上のアドバイスを与えた以前のボーイングのサービス速報を再度述べた。さらに「これは事故の原因ではないが、避難中に火災が発生した場合に深刻な結果を招いた可能性がある」と続けた。実際、G -YMMMの場合のようにボーイングのサービス速報(SB 777-28-0025)がまだ組み込まれていなかったすべての777機体に適用される安全勧告2008-2009を発行する必要性は、事故調査自体が完了するかなり前に最初の特別速報を発行した主な理由として挙げられた。[1]
類似の事件
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2008年11月26日、上海発アトランタ行きのデルタ航空18便(トレント800搭載のボーイング777)が、高度39,000フィート(12,000メートル)で巡航中に片方のエンジンが「予期せず後退」する現象に見舞われた。乗務員は手動の回復手順に従い、飛行は問題なく続行された。米国国家運輸安全委員会(NTSB)は、BA38便の調査に携わった調査官の1人をこの事故に割り当て、2つの事故の類似点を特に調査した。[42] NTSBの安全勧告報告書[43]は、氷で詰まったFOHEが原因の可能性が高いと結論付けた。このケースでは、フライトデータレコーダーのデータにより、調査官が燃料の流れが制限された場所を特定できたため、証拠はより強力になった。
2009年初頭、ボーイング社は航空機運航者に最新情報を送付し、ブリティッシュ・エアウェイズとデルタ航空の「予期せぬロールバック」事故を関連付け、この問題はロールス・ロイス製エンジンのFOHEに特有のものであると特定した。[8]当初、他の航空機はこの問題の影響を受けないと考えられていた。[8]しかし、2009年5月、トレントシリーズ700エンジンを搭載したエアバスA330で同様の事故が発生した。[44]
調査の結果、ボーイング社はロールスロイス社製トレント800シリーズエンジンを搭載した777型機の燃料を−10℃(14℉)以下の温度に保つ推奨時間を3時間から2時間に短縮した。[45]
2009年3月11日、NTSBはロールスロイス社製トレント800シリーズエンジンに使用されているFOHEの再設計を求める緊急安全勧告SB-09-11を発行した。燃料中に自然発生した水分による氷の蓄積により、G-YMMMのエンジンへの燃料の流れが制限されていた。ロールスロイス社はすでに部品の再設計を開始しており、遅くとも2010年3月には運用を開始する予定だった。影響を受けるすべてのエンジンは、認証から6か月以内に再設計された部品を取り付けることになっていた。[46] 2010年5月、耐空性指令はトレント500および700シリーズエンジンにも拡大された。[44]
訴訟
2009年11月、米国イリノイ州クック郡巡回裁判所で、10人の乗客がボーイング社を相手取って訴訟を起こすと発表された。[47] 伝えられるところによると、 10人の原告はそれぞれ最高100万ドル(当時のレートで約60万ポンド)の賠償金を受け取る可能性がある。訴訟では、航空機の設計に「欠陥があり、不当に危険」であり、ボーイング社が「注意義務に違反」し、「商品性と適合性の保証」にも違反したと主張された。[48]訴訟は2012年に法廷外で和解した。 [49]
大衆文化において
ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックTVシリーズ『メイデイ』は、シーズン10のエピソード「ヒースローの謎」でこの事件を取り上げました。[50]
参照
- 航空安全
- 2010年に香港国際空港に着陸する直前にエンジン制御を失ったキャセイパシフィック航空780便、エアバスA330
- ブリティッシュ・エアウェイズ009便、エンジン制御をすべて失ったボーイング747。
- エルアル航空1862便、ボーイング747-258Fが着陸進入時に4基のエンジンのうち2基を失い、制御不能に陥った。
- アローエア1285R便。
- 民間航空機に関連する事故および事件の一覧
- 滑走路安全区域
注記
- ^ ジェットA-1燃料の仕様では、最高凝固点は-47℃(-53℉)と定められている。正確な組成によっては、実際の凝固点はこれより低くなる可能性がある。その後のテストで、G-YMMMに搭載された燃料の凝固点は-57℃(-71℉)であることが判明した。[4] (pp117-118)
- ^ ジェット燃料には、汚染物質として100ppmまでの濃度の水が含まれています。[11]
- ^ FOHE(エンジン1基につき1基)は、1,180本の小径鋼管で構成されています。燃料は管内を流れ、高温のエンジンオイルは管の外側を循環します。この設計には2つの利点があります。燃料を温めて氷がエンジンの他の部品に付着するのを防ぎ、同時にエンジンオイルを冷却します。[4] (p19)
参考文献
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とFDRはファーンバラのAAIB研究所で正常にダウンロードされ、両方の記録は飛行の重要な最終段階をカバーしている。QARはブリティッシュ・エアウェイズと機器メーカーの協力を得てダウンロードされた。
- ^ 「2008年1月17日ロンドン・ヒースロー空港でボーイング777-236型機G-YMMMに事故、第1報」。AAIB 。 2008年1月18日。2008年1月21日時点のオリジナルよりアーカイブ。 2008年1月18日閲覧。
インタビューとフライトレコーダーの分析による初期の兆候は、機体が滑走路27Lの最終進入を開始するまで飛行と進入が正常に進行していたことを示している。着陸まで約600フィート、2マイルの地点で、
オートスロットルが
2つのエンジンの推力増加を要求したが、エンジンは反応しなかった。オートスロットルからのさらなる推力増加要求、続いてフライトクルーが
スロットルレバーを
動かした後も、エンジンは同様に反応しなかった。機体は速度を落とし、舗装された滑走路の手前の芝生に降下した。
- ^ 「2008年1月17日ロンドン・ヒースロー空港でボーイング777-236型機G-YMMMに事故発生 – 初期報告書更新」。AAIB。2008年1月24日。 2008年1月18日閲覧。
以前に報告したように、自動操縦装置が作動した状態でILS進入で機体が安定している間、
自動推力
システムは両エンジンの推力増加を指示した。両エンジンは最初は反応したが、約3秒後に右エンジンの推力が低下した。約8秒後に左エンジンの推力も同様のレベルまで低下した。エンジンは停止せず、両エンジンとも飛行アイドル速度以上のエンジン速度で推力を出し続けたが、指示された推力よりは低かった。
記録されたデータによると、機内に十分な量の燃料があり、推力低下の前後でオートスロットルとエンジン制御コマンドが予想通りに機能していたこと
が示されています。推力低下とスロットルレバー入力に対するエンジンの継続的な反応の欠如を説明できる可能性のあるすべてのシナリオが、ボーイング、ロールスロイス、ブリティッシュ エアウェイズと緊密に協力して調査されています。この作業には、航空機のタンクからエンジンの燃料ノズルまでの完全な燃料流路の詳細な分析と調査が含まれます。
- ^ 「中間報告書 – ボーイング777-236ER、G-YMMM」。AAIB。2008年9月4日。2008年10月12日時点のオリジナルよりアーカイブ。
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安全勧告2008-047:連邦航空局と欧州航空安全機関は、ボーイング社およびロールスロイス社と連携して、トレント800エンジンを搭載したボーイング777に対して、航空タービン燃料内の水から形成される氷が燃料供給システムに制約を引き起こすリスクを軽減するための暫定措置を導入することを勧告する。
- ^ 「中間報告 – ボーイング 777-236ER、G-YMMM」。AAIB。2008年 9 月 4 日。2008 年 10 月 12 日時点のオリジナルよりアーカイブ。
安全勧告 2008-048: 連邦航空局および欧州航空安全機関は、この調査結果が他の認証済みの機体/エンジンの組み合わせに与える影響について検討するために、直ちに行動を起こすことが推奨されます。
安全勧告 2008-049: 連邦航空局および欧州航空機関は、航空機およびエンジンの燃料システムが、燃料供給システム内での氷の蓄積や突然の放出に対して耐性があることを保証するために、現在の認証要件を見直すことが推奨されます。
- ^ AAIB Bulletin S3/2008 Special、AAIB、2008年5月12日、2008年8月18日時点のオリジナルよりアーカイブ
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- ^ 「ボーイング、777エンジンの一部に氷の問題があると警告」Wings Magazine。 2011年7月18日時点のオリジナルよりアーカイブ。2010年11月17日閲覧。
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- ^ ミルワード、デイビッド(2012年10月3日)。「ブリティッシュ・エアウェイズの乗客とメーカーの間で法廷外和解が成立」デイリー・テレグラフ。ロンドン。 2013年7月13日閲覧。
- ^ 「ヒースローの謎」。メイデイ。シーズン10。2011年。ディスカバリーチャンネルカナダ/ナショナルジオグラフィックチャンネル。
外部リンク
| 外部ビデオ | |
|---|---|
ウィキメディア・コモンズにあるブリティッシュ・エアウェイズ BA38 便に関連するメディア
- 2008年1月17日ロンドン・ヒースロー空港で発生したボーイング777-236ER、G-YMMMの事故に関する
航空事故調査局報告書
- 最終報告書(アーカイブ)
- 「写真で見る:ヒースロー空港不時着」 。BBCニュース。BBC。2008 年 1 月 17 日。
- 「ヒースロー空港事件の目撃者」BBCニュース。BBC。2008年1月17日。
- 「飛行機の乗客が『神に触れた』」BBC ニュース。BBC。2008 年 1 月 18 日。
- チャリグ、フランシス (2008 年 2 月 8 日)。「BA038 便からの脱出は最高に楽しかった」。デイリー テレグラフ。ロンドン。
- ミルモ、ダン (2008 年 1 月 19 日)。「墜落したジェット機の警報装置の故障による安全への懸念」。ガーディアン。ロンドン。2008 年1 月 21 日閲覧。
- 航空安全ネットワークにおける事故の説明
- avweb.com のピーター・バーキル大尉の音声インタビュー: パート 1 (墜落) とパート 2 (その後)
- 2010年8月版のFlaps Podcast : バーキル船長とのインタビュー。彼は自身の体験とその余波を語った。
- ヒースロー空港管制官へのインタビュー NATS Altitude エピソード 13: 緊急事態への対処: BAW38 の物語
