尿道形成術

尿道形成術は、尿道壁の損傷または欠損を外科的に修復する手術です。修復を必要とする尿道損傷/欠損の最も一般的な原因は、外傷、医原性損傷、および感染症です。尿道形成術は尿道狭窄のゴールドスタンダード治療とみなされており、再発率の点では拡張術や尿道切開術よりも優れた結果をもたらします。これはおそらく、長く複雑な狭窄に対する唯一の有用な治療法ですが、この困難な治療群では再発率が高くなります。^[1]

一般的に行われている尿道形成術には、吻合術、頬粘膜オンレイ移植、陰嚢または陰茎島状皮弁、ヨハンセン尿道形成術の4種類があります。 ^[2]

手術室での平均所要時間は3～8時間であるため、尿道形成術は軽手術とはみなされません。手術時間が短い患者は、その日のうちに帰宅できるという利便性があります（尿道形成術を受けた患者全体の20～30％）。入院期間は平均2～3日です。より複雑な手術では、7～10日間の入院が必要になる場合があります。^[3]

操作のこれらの部分は、すべての特定の操作に共通です。

理想的には、患者は尿道造影検査を受け、欠損部の位置と長さを視覚化します。通常の手術前検査/スクリーニング (入院先の病院、麻酔科医、泌尿器外科医の方針に従って) が行われ、患者は指定された時間の前に、あらかじめ決められた期間 (通常 8 ～ 12 時間)口から何も摂取しない ( NPO ) ように指示されます。 ^{[引用が必要]}

術前入院エリアに到着すると、患者は手術着を着用するよう指示され、受入ベッドに寝かされます。そこで、バイタルサインのモニタリング、生理食塩水の点滴の開始、 IV抗生物質を含む術前投薬、 およびベンゾジアゼピン系鎮静剤（通常はジアゼパムまたはミダゾラム）の投与が開始されます。^[4]

患者は手術室に運ばれ、患者と医療スタッフの両者が選択した麻酔の導入手順が開始される。手術部位は、剃毛、消毒洗浄（通常はポビドンヨードまたはグルコン酸クロルヘキシジン- 前者に敏感またはアレルギーがある場合はこれを使用する）によって準備され、手術用ドレープがかけられ、ロイド・デイビス体位にされる。注：手術中、患者の脚は、砕石位から生じる循環および神経の圧迫による合併症であるコンパートメント症候群を予防するため、所定の間隔でマッサージおよび操作される。一部の病院では、アレン・メディカル・スターラップ・システムを採用している。これは、スターラップ装置の大腿部に装着された圧迫スリーブを所定の間隔で自動的に膨らませるものである。このシステムは、6時間を超える手術でコンパートメント症候群を予防するために設計されている。^[3]

この時点で、手術チームは麻酔が効いているかどうかを判断するための検査を行います。満足のいく結果が得られると、（手術中に尿の迂回を行うために）膀胱に（排液システムを備えた）恥骨上カテーテルが挿入され、選択された手術が開始されます。^[3]

注: 以下に挙げた外科手術の手順は、外科医によって若干異なる場合があります。情報の正確性を確保するためにあらゆる予防措置が講じられていますが、以下は各手術の一般的な説明としてお考えください。^{[引用が必要]}

手順の選択は、以下の要因に依存します: ^[2]

• 患者の身体的状態
• 尿道の残りの部分の全体的な状態（狭窄の影響を受けない）
• 欠損部の長さ（尿道造影検査で最もよくわかる）
• 複数の狭窄または不整列な狭窄
• 前立腺、尿道括約筋、射精管に関する欠損部の解剖学的位置
• 尿道壁の最も開通している部分の位置（オンレイ/移植部位の位置を決定するために必要、ほとんどの場合背側または腹側）
• 過去の手術による合併症や瘢痕、ステント除去（該当する場合）、尿道壁の状態
• 頬腔（頬粘膜）からの自家移植組織の入手可能性（一次選択）
• 陰茎および陰嚢からの自家移植組織の入手可能性（二次選択）
• 手術を行う外科医の技術レベルと訓練

注意: より複雑なケース、特に長い狭窄がある場合には、複数の種類の手順が実行されることがあります。

この一段階の手術では、尿道（欠損部）を視認し、切開は（通常は）正中線から開始し、ボビーナイフを使用して真皮層と皮下層を剥離し、関連する筋肉、陰茎海綿体、尿道海綿体、および尿道 腹側部分を露出させます。剥離中は神経や血管の損傷（勃起不全や陰茎の触覚喪失につながる恐れがあります）を防ぐため、特に注意が必要です。欠損部を評価し、正中線（横方向）と遠位および近位境界（横方向）の両方に印を付けます。印を付けた/ラベルを付けた位置決め縫合糸を、二等分点に最も近い尿道正中線の近位端と遠位端に（1本ずつ）固定します。人差し指を使用して、尿道を海綿体からそっと分離し、特別に設計された牽引器具を尿道の後ろに配置します (尿道欠損部の切断と除去中に脆弱な領域が損傷しないように保護するため)。尿道の開通した端は、「スパチュレーション」と呼ばれる技術を使用して準備されます。この技術により、端から端までの吻合が (基本的に) 尿道の異なる直径に合わせて調整されます。シリコンカテーテルをペニスと (一時的な) 遠位尿道端に挿入し、(一時的な) 近位尿道端に通して、外科医が微細縫合と吻合の開始のために尿道背側にアクセスできるように広いループを残します。尿道吻合の背側 3 分の 1 を開始して完了し、カテーテルを少し引き抜いて、吻合前の尿道内に配置できるようにします。この時点で、マイクロ手術技術を使用して吻合が完了し、吻合縫合線にフィブリン接着剤が塗布され、漏出や瘻孔の形成を防ぐのに役立ちます。その後、シリコンガイドカテーテルがペニスから引き抜かれ、(a)適切なサイズのフォーリーカテーテル（および尿ドレナージシステム）に置き換えられ、切開部が閉じられます（層ごとに）。一部の外科医は、患者の不快感をさらに軽減するために、2％のプレーンリドカインまたは0.5％のブピバカインなどの局所麻酔薬をその領域に注入します。^[5]

手術中は、途中のポイントで陰茎血管のマイクロドップラー循環測定が行われ、最終的な評価が記録されます。切開部を検査して包帯を巻いた後、患者は回復のために退院します。^[要出典]

（a）留置型尿道カテーテルの挿入は吻合部を損傷する可能性があると考え、一部の外科医は恥骨上カテーテルの使用を好む^[要出典]

予想される平均成功率:この手術の成功率は 95% を超えており、吻合尿道形成術は外科的修復オプションの「ゴールド スタンダード」と見なされています。通常、狭窄の長さが 2 cm 未満の場合に使用されますが、一部の外科医は 3 cm に近い欠損でも成功しています。^{[6] [7] [8]}

この一段階の手術では、尿道（欠損部）を視認し、切開は（通常は）ボビーナイフを使用して尿道の正中線から開始し、真皮層と皮下層を剥離して、関連する筋肉、陰茎海綿体、尿道海綿体、および尿道 腹側部分を露出させます。（a）剥離中は神経や血管の損傷（勃起不全や陰茎の触覚喪失につながる恐れがあります）を防ぐため、特に注意を払います。欠損部を評価して正中線の側面に印を付け、（印を付けた）位置決め縫合糸を欠損部の境界に最も近い尿道領域の近位端と遠位端に（1本ずつ）配置します。同時に、頬粘膜採取技術の専門訓練を受けた泌尿器外科医が、尿道手術を担当する外科医が計算し要求した寸法/形状に合わせて、患者の頬の内側の一部を採取し修復します。可能であれば、口腔/顎顔面外科医または耳鼻咽喉科専門医が、要求された仕様に従って頬粘膜を採取します。採取後、頬粘膜移植片は尿道外科医に提示され、尿道外科医は、余分な組織をトリミングして除去して移植片を準備します。^{[引用が必要]}

外科医は、欠損部の既知の外縁の間に横方向に切開開口部を作り、切開開口部を希望の直径まで引き戻し、切開部を覆うように移植片を配置する。これにより、尿の流れを可能にするために、推定直径 10 mm (最適) の狭窄部を通るトンネルまたは迂回路が形成される。マイクロ外科技術を使用して、頬側移植片を所定の位置に縫合し、縫合線にフィブリン接着剤を塗布して、漏れや瘻孔の形成を防ぐ。この時点で、適切なサイズの (a) フォーリーカテーテルを修復部から膀胱に挿入し (尿ドレナージシステムに接続)、切開部を閉じる (層ごとに)。一部の外科医は、患者の不快感をさらに軽減するために、2% プレーンリドカインまたは 0.5%ブピバカインなどの局所麻酔薬をその領域に注入する。^[9]

手術中は、途中のポイントで陰茎血管のマイクロドップラー循環測定が行われ、最終的な評価が記録されます。切開部を検査して包帯を巻いた後、患者は回復のために退院します。

(a) 現時点では、位置を維持する目的で、 尿道から狭窄部を通り膀胱まで安全ガイド（尿道切開術で使用されるもの）を挿入することを好む外科医もいます。

(b)留置型尿道カテーテルの挿入により外科的に修復された部位が損傷される可能性があると考える外科医の中には、 恥骨上カテーテルの使用を好む人もいます。

予想される平均成功率:この手術の成功率は 87 ～ 98% で、頬粘膜オンレイ尿道形成術は、長さ 2 cm を超える狭窄に対する最良の修復オプションと考えられています。近年、外科医は尿道の背側にオンレイを適用し、大きな成功を収めています。頬粘膜は、尿道を構成する組織に最も近いものです。^[6]

この一段階の手術では、尿道（欠損部）を視認し、切開は（通常は）ボビーナイフを使用して尿道の正中線から開始し、真皮層と皮下層を剥離して、関連する筋肉、陰茎海綿体、尿道海綿体、および尿道 腹側部分を露出させます。（a）剥離中は神経や血管の損傷（勃起不全や陰茎の触覚喪失につながる恐れがあります）を防ぐため、特に注意を払います。欠損部を評価して正中線の側面に印を付け、（印を付けた）位置決め縫合糸を欠損部の境界に最も近い尿道領域の近位端と遠位端に（1本ずつ）配置します。次に、外科医は、事前に決定した寸法/形状に対応する陰嚢または陰茎の包皮（または割礼を受けた男性の場合は残っている部分）から組織の一部を採取します。採取後、余分な組織を切り取って除去し、移植片を接着できるように準備します。^{[引用が必要]}

外科医は、欠損部の既知の外縁の間に横方向に切開開口部を作り、切開開口部を希望の直径まで引き戻し、切開部を覆うように移植片を配置する。これにより、尿の流れを可能にするために、推定直径 10 mm (最適) の狭窄部を通るトンネルまたは迂回路が形成される。顕微手術技術を使用して、陰嚢移植片または陰茎島状皮弁を所定の位置に縫合し、縫合線にフィブリン接着剤を塗布して、漏出と瘻孔の形成を防ぐ。この時点で、適切なサイズの (b) フォーリーカテーテルを修復部から膀胱に挿入し (尿ドレナージシステムに接続)、切開部を閉じる (層ごとに)。一部の外科医は、患者の不快感をさらに軽減するために、2% のプレーンリドカインまたは 0.5% のブピバカインなどの局所麻酔薬をその領域に注入する。^[10]

手術中は、途中のポイントで陰茎血管のマイクロドップラー循環測定が行われ、最終的な評価が記録されます。切開部を検査して包帯を巻いた後、患者は回復のために退院します。

(a) 現時点では、位置を維持する目的で、尿道から狭窄部を通り膀胱まで安全ガイド（尿道切開術で使用されるもの）を挿入することを好む外科医もいます。

（b）留置型尿道カテーテルの挿入は手術で修復した部位を損傷する可能性があると考え、 一部の外科医は恥骨上カテーテルの使用を好む。

予想される平均成功率:この手術の成功率は 70% から 85% です。陰嚢または陰茎の島状皮弁による尿道形成術は、尿道欠損の修復オプションの中では最も魅力の低いものと考えられていますが、長さ 4 cm を超える狭窄の修復に使用される標準的な手術です。頬粘膜オンレイと同様に、外科医は 1990 年代後半から背側手術を行っており、推定成功率は 90% に近づいています。^[6]

ヨハンセン手術は「ヨハンセン尿道形成術」とも呼ばれ、1950年代から1960年代にかけてスウェーデンの外科医ベングト・ヨハンセン博士によって開発された2段階の手術で、もともとは尿道下裂の外科的修復として考案されました。長年にわたり、この手術はかなり複雑な手術に進化しており、尿道の損傷部位を腹側に開き、修復部位を覆う陰嚢または陰茎の皮膚から作られた深い迂回路とともに埋没皮膚片として開いたままにします。適切なサイズの留置カテーテルを挿入し、通常6か月以内に新しく作られた迂回路が完全に形成されるまで、修復部位を一時的に閉じます（一部の場所では縫合し、他の場所ではパッキングとドレッシングを使用します）。治癒が完了したことが確認されると、カテーテルを引き抜き、手術部位を永久に閉じます。「ヨハンセン」という名前に由来する方法は数多くあります。最も重度の尿道外傷は、ヨハンセン尿道形成術によって再建されます。この手術は、閉塞性乾性亀頭炎とも呼ばれる、硬化性苔癬性亀頭炎による損傷の修復にも通常使用されます。^[11]

ヨハンセン手術は、外傷性再建術の中でも最も困難な症例に用いられます。この手術にはさまざまな方法があるため、推定成功率は不明です。^[要出典]

患者が術後回復室に退院するまで、麻酔科医はパルスオキシメトリー、心電図( ECG )、体温、血圧などのバイタルサインを継続的に監視します。麻酔薬から十分に覚醒した後、患者が即日退院の候補である場合は、患者 (および患者を帰宅させる責任者) に対して、カテーテルとそのドレナージシステムの管理と排出、患部の洗浄と包帯交換の方法と間隔、感染の兆候とカテーテル閉塞の兆候の監視について指導します。患者には、抗生物質または抗感染薬、尿路鎮痙薬、および軽度から中等度の鎮痛剤(数日分以上の痛みは予想されません) が処方されます。患者は手術後の最初の2日間は安静にし、物を持ち上げないようにし、排便時にいきむのを避けるために高繊維食を摂取し、ポリエチレングリコールなどの便軟化剤を使用するように指示されます。1日目と2日目以降は、身体活動を適度に増やし、座りっぱなしにならないように指示されます。手術後の回復期には十分な水分補給が不可欠です。^[3]

外科医の希望に応じて、逆行性尿道造影検査は、恥骨上カテーテルまたはフォーリーカテーテルの予定除去日に合わせてスケジュールされます（通常は手術後7～14日ですが、外科医によっては3～5日で除去を試みることもあります）。^[12]手術後10日目に、縫合線を評価し、必要に応じて縫合糸を除去します（多くの場合、外科医は除去する必要のない吸収性縫合糸を使用します）。^[3]

入院期間は通常、以下の要素によって決まります。^[3]

• 回復後の患者の状態/容態
• 手術中に使用される麻酔/鎮静/脊髄麻酔の後遺症
• ケアプランごとの予想される術後ケア（包帯の交換、パッキングの交換、および（使用されている場合は）手術ドレーンのモニタリング）
• 該当する場合は、新たに造設された尿道膀胱造設術（ヨハンセン尿道形成術）のモニタリング
• 感染の兆候や適切な尿量の有無について、恥骨上カテーテルまたはフォーリーカテーテルのモニタリング（該当する場合）
• 該当する場合は緩和薬および抗けいれん薬の滴定
• 手術後の合併症がある場合

注：尿道形成術は一般的に忍容性が高く成功率も高いが、重篤な合併症は患者の10％未満に発生するが、合併症、特に再発は長く複雑な狭窄部でより一般的である。^{[1] [13] [8]}

• 狭窄の再発
• 感染
• 尿失禁（失禁の症状は、筋力強化運動により時間の経過とともに改善することが多い）
• 膀胱を完全に空にするために間欠的なカテーテル挿入を必要とする尿閉
• 勃起不全
• 陰茎の感覚喪失、陰茎幹と陰茎冠の触覚低下
• 逆行性射精、射精の変化、オーガズムの強さの低下
• 関連痛
• 尿瘻
• 尿意切迫感
• 尿スプレー
• 血腫
• 外部出血（縫合線から）
• 内部縫合線からの出血（尿道からの血の混じった分泌物として見られる）

英国の臨床試験では、2つの外科手術を比較し、尿道切開術と尿道形成術の両方が球部尿道狭窄の治療に効果的であることが判明しました。同時に、より侵襲的な尿道形成術の方が効果が長く持続し、再介入が少ないことが示されました。^{[14] [15]この結果は、}英国泌尿器外科医師会による尿道狭窄の治療に関する新しい英国ガイドラインに統合されました。^[16]

• カリフォルニア大学アーバイン校泌尿器再建センター
• 尿道狭窄サポートグループ