尿道切開術

尿道切開術
尿道切開
ICD-10-PCS	58.0
OPS-301 コード	5-580
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尿道切開術は、特に狭窄の緩和のために尿道を切開する手術です。外来で行われることが最も多く、患者は（通常）手術開始から 6 時間以内に病院または手術センターから退院します。^[要出典]

尿道切開術（ DVIUまたは直接視覚的内部尿道切開術とも呼ばれる）は、男性の尿道狭窄に対する一般的な治療法です。しかし、その効果は低いです。初回またはそれ以降の尿道切開術の成功率は9％未満です。ほとんどの患者は、より長い追跡期間で失敗を経験することが予想され、どの尿道切開法でも予想される長期成功率は0％です。^[1] 2003年以降、米国北東部のいくつかの泌尿器科研修プログラムでは、若い狭窄患者の初期治療として、尿道拡張術ではなく尿道切開術の使用を推奨し始めました。理論上は、狭窄疾患が1～2年緩和されることで、医師と患者は、複数回の拡張術を受けることで患者の判断が鈍るという懸念を抱くことなく、最も効果的な治療計画を計画できると考えられています。さらに、患者が尿道形成術を選択した場合、尿道切開を受けた患者では、従来の方法（拡張法）を受けた患者とは対照的に、狭窄部位に形成される瘢痕組織は最小限に抑えられます。^[要出典]

膀胱鏡検査または事前の尿道造影検査によって診断が確定したら、患者を砕石位にし、通常ポビドンヨードを含む適切な外科用洗浄剤（スクラブ）で尿道を洗浄し、外科用ドレープをかけます。静脈内抗生物質またはその他の抗感染薬を静脈内生理食塩水と併用して投与し、処方された投与量が完了するまで投与を続けます。ほとんどの場合、患者の快適さを保つために処置時の鎮静が選択され、手術の準備の前または準備中に患者は静脈内抗不安薬を投与されます。この薬剤は通常ベンゾジアゼピン系で、ジアゼパムまたはミダゾラムが使用されることが多いです。泌尿器外科医または麻酔科医は、外科医が予測する不快感のレベルに応じて、フェンタニルクエン酸塩などの麻薬性鎮痛剤の投与を選択する場合もあります。場合によっては、通常、より長い狭窄がある場合、プロポフォールなどの急速に代謝される睡眠薬が選択され、これにより短期間の全身麻酔をすぐに導入できます（注：全身麻酔を投与する場合は、気管内挿管も必要になります）。麻酔科医は、患者が術後に術後回復室に退院するまで、パルスオキシメトリー、心臓モニタリング（ECG）、体温、血圧などのバイタルサインの継続的なモニタリングを行います。^[2]

局所麻酔薬（通常は粘性のリドカイン）を尿道に注入し、陰茎（クラウン）クランプを少なくとも5分間適用した後、局所麻酔薬（ほとんどの場合、2％（プレーン）リドカインまたは0.5％（プレーン）ブピバカイン）を含む経尿道注入システムを備えた膀胱鏡を挿入する直前に取り外します。泌尿器外科医は、浸潤技術を使用して狭窄面の12時、4時、8時の位置に麻酔薬を注入し、狭窄の全長に麻酔薬が注入されていることを確認します。膀胱鏡（および注入システム）を引き抜き、局所麻酔薬が効くのに十分な時間（通常は5〜10分）を置きます。^[2]

この時点で、硬性尿道切開器または軟性膀胱鏡/尿道切開器の組み合わせが挿入され、狭窄面まで誘導され、トリガー機構を使用して器具の先端に向かって小さな刃が展開され、外科医が決定した場所で狭窄を切断します。内部切開が完了すると、器具が引き抜かれ、適切なサイズのフォーリーカテーテルが修復部から膀胱に挿入され、バルーン（尿道接合部近くの膀胱内に配置）に滅菌水を満たして固定されます。フォーリーカテーテルには2つの目的があります。1つ目は腎臓で生成された尿を排出すること、2つ目は切開部位を固定して3〜7日間開いたままにして尿道が完全に治癒できるようにすることです。次に、カテーテルは透明なポリプロピレンチューブを介して尿カテーテルドレナージシステム（大きなバッグまたはレッグバッグ）に接続されます。^[3]

手術施設から退院する前に、患者は尿ドレナージシステムの適切な管理、感染の兆候の監視方法、患者の安全と手術の成功に必要な身体活動の制限について指導される。経口抗生物質または抗感染剤の投与が処方される。さらに、フェナゾピリジンなどの尿鎮痛剤、またはメタナミン、メチレンブルー、ヒヨスチアミン硫酸塩を含む尿鎮痛/鎮痙剤の組み合わせが提供される。緩和薬が処方されることもあるが、手術後の不快感は通常最小限であるため、多くの場合は必要ではない。^[4]

術前にいくつかの対策を講じることで、回復時の不快感を軽減できます。術後にカテーテルが挿入される可能性があるため、術後はゆったりとした下着を着用することをお勧めします。男性用の綿のボクサーパンツは、快適さと出血の抑制の両方に役立ちます。(注: 尿道切開後の出血は予想されており、最大 48 時間続くことがあります。) 安価な黒または濃い灰色の下着を購入しておくと、術後の不安を軽減できます。明るい色の下着は出血を実際よりも悪く見せ、使用後は下着を捨てることができます。さらに、カテーテルに水性潤滑剤を塗布し、尿道口を潤滑剤で覆うと、カテーテルが尿道口をこすったり刺激したりするのを防ぐことができます。最後に、術後 48 時間の回復を楽にするために、グリルチキンやサラダなどの脂肪分の少ない食事を術前に用意しておくとよいでしょう。^{[引用が必要]}

外科医は手術完了後3～7日でカテーテルを抜き取ります。ベースラインの尿流量測定検査を実施し、患者は30日後にフォローアップ評価のために再来院するよう指示されます。この評価には、別の尿流量測定検査と完全な尿検査が含まれます。フォローアップ訪問は、治療計画を担当する医師によって決定され、6か月間隔で予定されます。^[4]

泌尿器科医が尿道切開後の患者に週1回の自己導尿を処方することは、一般的な方法となっている。排尿後、無菌技術を使用して、潤滑剤を塗布したフォーリーカテーテルを尿道に通し、手術で変更した領域を通り、膀胱に挿入し、最大10分間そのままにしておく。その後、カテーテルを慎重に引き抜いて廃棄し、患者はできるだけ早く排尿するように指示される（これにより、尿道から血液や水性潤滑剤が除去され、感染の可能性が軽減される）。正式な研究は行われていないが、この治療法を受けたほとんどの患者では、その後の尿道切開の間隔が改善され、尿流量測定データが改善されているようだ。^[5]

米国の多くの一流泌尿器科医は、尿道切開術は尿道狭窄症の長期的な解決には（ほぼ）全く効果がないと考えており、損傷した部分を切除し、その後（現在）開通している尿道の末端を外科的に吻合するか、患者の体の他の部分から採取した同様の組織を移植することを推奨している。^[6]

この手術の費用対効果は疑問視されている。2006年5月の「泌尿器科」誌で、ワシントン大学泌尿器科が行った研究では、球部狭窄症の男性患者に尿道形成術を行う前に行われる尿道切開術と狭窄の長さとの間には統計的な相関関係があると結論づけられている。^[7]

尿道切開ははるかに簡単な手術で、回復時間もはるかに短く、単純で短い狭窄を開腹手術で切除すると、たとえ最初は成功したとしても、より簡単な尿道切開でしばしば必要となるのと同じ術後の自己拡張を繰り返す必要がある可能性がある。より長く複雑な狭窄は開腹手術で治療した方がよいかもしれないが、より短く単純な狭窄は尿道切開で治療した方がよいかもしれない。^[要出典]

英国の臨床試験では、2つの外科手術を比較し、尿道切開術と尿道形成術の両方が球部尿道狭窄の治療に効果的であることが判明しました。同時に、より侵襲的な尿道形成術の方が効果が長く持続し、再介入が少ないことが示されました。^{[8] [9]この結果は、}英国泌尿器外科医師会による尿道狭窄の治療に関する新しい英国ガイドラインに統合されました。^[10]

• 尿道切除術

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• 尿道狭窄症の新しい治療オプション