肺結節

肺結節
胸部X線写真では、左上葉に孤立性肺結節（黒い四角で示される）が見られます。
専門	呼吸器科

肺結節または肺結節は、肺内の比較的小さな局所的密度です。孤立性肺結節（SPN）またはコイン状病変^[1]は、直径3センチメートル未満の肺の腫瘤です。肺微小結節の直径は3ミリメートル未満です。^[2]結節が複数ある場合もあります。

1つまたは複数の肺結節は、胸部X線検査では最大0.2％^{[3] 、} CTスキャンでは約1％の偶発的所見として発見されることがあります。^[4]

結節は、肉芽腫や過誤腫などの良性腫瘍を表すことが最も一般的ですが、約20％の症例では悪性癌を表しており、^[4]特に高齢者や喫煙者では悪性癌です。逆に、肺癌患者の10～20％はこのように診断されています。^{[4]患者に喫煙歴がある場合や結節が増大している場合は、さらなる放射線学的検査や介入（場合によっては}外科的切除を含む）によって癌の可能性を除外する必要がある場合があります。予後は基礎疾患によって異なります。

放射線画像上の丸い点のすべてが孤立した肺結節であるとは限りません。乳首、治癒中の肋骨骨折、心電図モニタリングなど、胸壁や皮膚の構造の投影と混同される可能性があります。

除外すべき最も重要な原因は、あらゆる種類の肺癌です^{[5] 。これには、原発性肺}リンパ腫、カルチノイド腫瘍、肺への孤立性転移などのまれな形態も含まれます（認識されない一般的な原発腫瘍部位は、黒色腫、肉腫、または精巣癌です）。肺の良性腫瘍には、過誤腫や軟骨腫があります。

最も一般的な良性の病変は、例えば結核やコクシジオイデス症などの真菌感染症によって生じる肉芽腫（炎症性結節）です。^[6]その他の感染性原因には、肺膿瘍、肺炎（ニューモシスチス肺炎を含む）、またはまれにノカルジア感染症や寄生虫感染症（犬糸状虫症や犬糸状虫症など）があります。肺結節は、関節リウマチや多発血管炎性肉芽腫症、器質化肺炎などの免疫疾患でも発生することがあります。

孤立性肺結節は、動静脈奇形、血腫、または梗塞部として発見されることがあります。また、気管支閉鎖、肺分画、吸入異物、または胸膜プラークによっても引き起こされることがあります。

偶然発見された結節のリスク要因は主に以下のとおりです。

• 肺がんの一般的な危険因子としては、喫煙やアスベストなどの発がん物質への曝露、過去に診断されたがん、呼吸器感染症、慢性閉塞性肺疾患などが挙げられる。 ^[7]
• サイズ：サイズが大きいほど癌のリスクが高くなります^[8]

• 位置：上葉に位置することは癌の危険因子であるが、裂溝または胸膜に近い位置にある場合は良性のリンパ節を示し、特に三角形の形状をしている場合にはその可能性が高い。 [ ^{8 ] [9]}
• 辺縁形態：棘状の辺縁は癌のリスク要因である。^[8]良性病変は境界がはっきりしている傾向があるのに対し、分葉状の病変や不規則な辺縁が隣接組織にまで及んでいる病変は悪性である傾向がある。^[10]特に、棘状部は悪性腫瘍の予測に非常に役立ち、陽性予測値は最大 90% である。^[9] また、結節が急にへこむ「ノッチサイン」は癌のリスクを高めるが、肉芽腫性疾患でも見られることがある。^[9]

• 
  胸膜下結節^[9]
• 
  滑らかな境界を有する、丸く明瞭に輪郭が描かれた固形肺結節。^[9]
• 
  分葉状結節。^[9]
• 
  棘状肺結節。^[9]
• 
  「ノッチサイン」^[9]
• 
  三角形の裂孔周囲リンパ節は良性リンパ節と診断されることがある。^[9]

• 多重性：最大3つの結節が存在すると癌のリスクが増加することが判明しているが、4つ以上の結節が存在する場合はリスクが減少する。これは癌ではなく、以前の肉芽腫性感染症を示しているためであると考えられる。^[8]
• 成長速度：固形がんは一般的に100日から400日かけて体積が2倍になりますが、亜固形がん（一般的には腺がん）は一般的に3年から5年かけて体積が2倍になります。^[8]体積が1倍になると、直径が約26%増加します。^[8]
• 肺気腫や線維症の存在は癌の危険因子である。^[8]比較すると、感染症の場合、典型的な大きさの倍増は20日未満であるのに対し、良性結節の場合は400日以上である。^[11]
• 増強効果：造影CTと非造影CTを組み合わせて検査を行った場合、増強効果が15ハウンスフィールド単位（HU）未満の孤立性結節は悪性腫瘍を示唆する（感度は98％と推定される）。^[12]
• 脂肪組織の領域（−40～−120 HU）は過誤腫を示唆する。しかし、過誤腫の約50％のみが脂肪を含む。^[9]
• 中心空洞がある場合、壁が薄い場合は良性疾患を示唆し、壁が厚い場合は悪性疾患と関連している（特に4mm以下と16mm以上）。^[10]

• 
  低吸収性結節（この場合は脂肪性過誤腫）。^[9]
• 
  比較的厚い壁を持つ空洞（この場合はアスペルギローマ）^[9]

• 石灰化の場合、ポップコーンのような外観は良性の過誤腫を示している。^[3]
• 亜固形結節の場合、部分的に固形であるため、完全にすりガラス状の陰影である場合よりも癌になるリスクが高くなります。

• 
  部分的に固形の結節。^[9]
• 
  すりガラス陰影結節。^[9]

• 胸膜陥凹は癌においてより一般的である。^[9]臓側胸膜が結節に向かって引っ張られることである。^[9]

• 
  胸膜陥凹を伴う結節。^[9]
• 
  この場合、胸膜陥凹は三角形の脂肪成分として見られます。^[9]

• 肺嚢胞に隣接する肺結節はまれな所見であるが、癌を示唆する。^[9]
• 結節内の泡状の透光性は癌を示唆する： ^[9]

• 血管収束とは、血管が結節の縁に隣接したり接触したりすることなく結節に収束する状態であり、主に末梢性亜固形肺癌で見られる。^[9]これは血管新生を反映している。^[9]

エア気管支造影は、空気のない肺の背景に空気で満たされた気管支のパターンとして定義され、良性結節と悪性結節の両方で見られる可能性がありますが、その特定のパターンはリスク層別化に役立つ可能性があります。^[9]

CT密度測定は、ハウンスフィールドスケールで絶対減衰を測定するが、感度と特異度が低く、固形病変とすりガラス病変を区別したり、目に見える脂肪領域や石灰化を確認する以外には日常的に使用されていない。^[12]

診断検査には、さまざまなスキャンと生検が含まれます。

結節密度は、より大きな肺腫瘍、より小さな浸潤、または他の付随する特徴を伴う腫瘤を区別するために使用されます。よく使用される正式な放射線学的定義は次のとおりです。直径3cm未満の機能的な肺組織に完全に囲まれた肺内の単一の病変で、肺炎、無気肺（肺虚脱）、リンパ節腫脹（リンパ節の腫れ）を伴わない。^{[13] [10]}

CTスキャンで偶然に検出された結節については、フライシュナー協会のガイドラインが下の表に示されています。複数のリンパ節がある場合、最も疑わしいリンパ節に基づいて管理されます。^[8]これらのガイドラインは、肺がんのスクリーニング、免疫抑制患者、または既知の原発性癌患者には適用されません。^[8]

推奨されているよりも頻繁にCTスキャンを実施しても結果が改善することは示されていないが、放射線被曝量が増加し、不必要な医療によって患者に不安や不確実性が生じることが予想される。^[14]

悪性度が中等度の場合には、陽電子放出断層撮影（PETスキャン）による更なる画像診断が適切である（利用可能な場合）。PET -CTの形でCTスキャンと同時に行うことができる。悪性結節を有する患者の約95％はPETスキャンで異常がみられるが、良性結節を有する患者の約78％はPET上で正常に見える（これが検査の感度と特異度である）。^[15]したがって、異常なPETスキャンでは確実に癌が検出されるが、他のいくつかの種類の結節（炎症性または感染性など）もPETスキャンで検出される。結節の直径が1センチメートル未満の場合、偽正常結果のリスクが高くなるため、PETスキャンは避けられることが多い。^{[15] [16] [17]癌性病変は、} FDG（放射性糖） の取り込みが高いことからわかるように、PETでは代謝が通常高い。

• 
  結核腫のPET-CT 。

肺結節のその他の医療画像診断法としては、磁気共鳴画像法（MRI）や単一光子放出コンピュータ断層撮影法（SPECT）などがある。^[18]

生検に進むほど疑わしい症例では、肺結節の診断には細針吸引または気管支鏡検査による小さな生検が一般的に使用されます。 ^[19] CTガイド下経皮経胸壁針生検もSPNの診断に非常に役立つことが証明されています。^[6]

特定の症例では、気管支鏡を使用して気道から結節を採取したり、CTガイド下で胸壁から穿刺吸引法を使用して結節を採取したりすることもできる。穿刺吸引法では細胞診用の細胞群しか採取できず、組織シリンダーや生検は採取できないため、組織構造の評価ができない。理論的には、これにより良性疾患の診断が困難になるが、90%を超える割合が報告されている。^[20]後者の手法の合併症には、肺への出血や肺と胸壁の間の胸膜腔への空気漏れ（気胸）などがある。しかし、これらの気胸症例のすべてが胸腔チューブによる治療を必要とするわけではない。^[21]

精密検査で癌のリスクが高いと判断された場合は、開胸手術または胸腔鏡手術で切除を行うことができ、顕微鏡検査で診断を確定することもできます。

• 低侵襲性肺腺癌