根拠に基づく医療

エビデンスに基づく医療( EBM ) とは、「個々の患者の治療に関する決定を下す際に、現時点で最良のエビデンスを誠実かつ明確かつ慎重に使用すること」です。... [それは] 個々の臨床専門知識と、体系的な研究から得られる最良の外部臨床エビデンスを統合することを意味します。」^[1] EBM の目的は、臨床医の経験、患者の価値観、および入手可能な最良の科学的情報を統合して、臨床管理に関する意思決定を導くことです。この用語はもともと、医療の実践を指導し、個々の医師が個々の患者について下す決定を改善するためのアプローチを説明するために使用されていました。^[2]

EBMピラミッドは、医学における証拠の階層を、専門家の意見のような最も権威のないものから、システマティックレビューのような最も権威のあるものまで視覚化するのに役立つツールです。 ^[3]

医学には、人間の病気の予防、診断、治療に関する科学的探究の長い歴史があります。^{[4] [5]} 11世紀には、ペルシャの医師で哲学者のアヴィセンナが、現在の考え方や実践とほぼ同じEBMへのアプローチを開発しました。^{[6] [7]}

対照臨床試験の概念は、1662年にヤン・バプティスト・ファン・ヘルモントが瀉血の実践に関して初めて記述しました。^[8]ファン・ヘルモントは次のように書いています。

病院やキャンプ、あるいは他の場所から、熱病や胸膜炎にかかっている 200 人か 500 人の貧しい人々を連れて来ましょう。彼らを半分に分け、くじを引いて、半分を私の分、残りをあなたの分にしましょう。私は瀉血や理性的な排泄をせずに彼らを治療します。しかし、あなたはご存知のとおり、そうします... 私たち 2 人がどれだけ葬式をするか見てみましょう...

対照臨床試験の実施と結果を記した最初の報告書は、スコットランドの海軍軍医ジェームズ・リンドによるもので、彼は海峡艦隊のHMSソールズベリーに乗艦し、ビスケー湾を巡視中に壊血病の研究を行った。リンドは実験に参加した船員を6つのグループに分け、さまざまな治療の効果を公平に比較​​できるようにした。リンドはレモンまたはオレンジを投与されたグループの男性に壊血病の症状と兆候の改善を発見した。彼は1753年にこの実験の結果を記した論文を出版した。^[9]

医学における統計的手法に対する初期の批判は、1835年にパリの科学アカデミーのコント・レンデュス誌に「ミスター・シヴィアル」と呼ばれる人物によって出版された。^[10]

1990年、当時マクマスター大学の若手内科研修コーディネーターだったゴードン・ガイアットは、当初「科学的医療」と名付けた教育法を導入した。このアプローチは、指導者のデイビッド・サケットの研究を基に、批判的評価技術をベッドサイドでの臨床意思決定に直接適用することを強調した。しかし、この概念は、既存の臨床実践が科学的厳密さを欠いていることを示唆するものであり、実際はそうであったとしても、同僚から抵抗を受けた。これに対処するため、ガイアットは、このアプローチを「エビデンスに基づく医療」と改名した。この用語は、1991年にACPジャーナルクラブの論説で初めて正式に導入された。この名前は1991年に作られたが、この方法の基礎を定義するには数年後、多くのチームの共同作業が必要だった。^{[11] [12] [13] [14] [15]}

「エビデンスに基づく」という概念は医学の分野ではより一般的ですが、人文科学などの他の分野や英語以外の言語にもゆっくりとではありますが広まりつつあります。^[16]

アルヴァン・ファインスタインが1967年に出版した「臨床判断」は、臨床推論の役割に注目を集め、それに影響を与える可能性のあるバイアスを特定した。^[17] 1972年にアーチー・コクランは「有効性と効率」を出版し、それまで有効であると考えられていた多くの診療行為を裏付ける対照試験が不足していることを述べた。^[18] 1973年、ジョン・ウェンバーグは、医師の診療方法の大きなばらつきを記録し始めた。^[19] 1980年代を通して、デビッド・M・エディは、臨床推論の誤りと証拠のギャップについて説明した。^{[20] [21] [22] [23]} 1980年代半ばには、アルヴィン・ファインスタイン、デビッド・サケットらが臨床疫学の教科書を出版し、疫学的方法を医師の意思決定に応用した。^{[24] [25]} 1980年代の終わり頃、RANDのグループは、医師が行う処置の大部分が、医師自身の専門家の基準から見ても不適切であるとみなされていることを示しました。^[26]

デビッド・M・エディは、1987年にワークショップや、臨床診療ガイドラインを設計するための正式な方法を教えるために医療専門学会協議会が委託したマ​​ニュアルの中で、「エビデンスに基づく」という用語を初めて使い始めました。このマニュアルは最終的にアメリカ内科医会によって出版されました。^{[27] [28]エディは1990年3月、}米国医師会雑誌（JAMA）の記事で、エビデンスに基づくガイドラインと集団レベルの政策の原則を概説し、それを「政策に関連する利用可能なエビデンスを明示的に記述し、政策を標準治療や専門家の信念ではなくエビデンスに結び付ける。関連するエビデンスを特定、記述、分析する必要がある。政策立案者は、政策がエビデンスによって正当化されるかどうかを判断し、その根拠を記述する必要がある」と説明しました。^[29]彼は1990年春にJAMA誌に発表した他のいくつかの論文でも証拠に基づく政策について論じた。^{[29] [30]これらの論文は、1990年から1997年の間に}JAMA誌に発表された、人口レベルのガイドラインと政策を設計するための正式な方法に関する28の論文シリーズの一部であった。^[31]

「エビデンスに基づく医療」という用語は、医学教育の文脈で、少し遅れて導入されました。1990年秋、ゴードン・ガヤットは、マクマスター大学の将来の医学生または新入生向けのプログラムの未発表の説明でこの用語を使用しました。 ^[32]ガヤットと他の人は、2年後（1992年）に、医療の実践を教える新しいアプローチを説明するためにこの用語を初めて発表しました。^[2]

1996 年、デイビッド・サケットと同僚は、エビデンスに基づく医療のこの支流の定義を「個々の患者の治療に関する決定を下す際に、現在最良のエビデンスを誠実かつ明確かつ賢明に使用すること。…[それは] 個々の臨床専門知識と、体系的な研究から得られる最良の外部臨床エビデンスを統合することを意味する」と明確にしました。^[1]エビデンスに基づく医療のこの分野は、研究からのエビデンスをより適切に反映させることで、個々の意思決定をより構造化かつ客観的にすることを目指しています。^{[33] [34]}人口ベースのデータは個々の患者の治療に適用されますが、^[35]医師が効果的かつ効率的な診断、個々の患者の苦境、権利、および好みの思慮深い特定と思いやりのある使用に反映される臨床専門知識を持っているという事実を尊重します。^[1]

1993年から2000年にかけて、マクマスター大学のエビデンスに基づく医療ワーキンググループは、JAMA誌に25冊の「医学文献ユーザーズガイド」シリーズとして、幅広い医師層に向けてこの手法を発表した。1995年、ローゼンバーグとドナルドは、個人レベルのエビデンスに基づく医療を「医療上の決定の根拠として、同時期の研究結果を見つけ、評価し、使用するプロセス」と定義した。^[36] 2010年、グリーンハルは定量的手法を強調した定義を使用した。「人口サンプルに対する質の高い研究から得られた利益と害のリスクの数学的推定値を使用して、個々の患者の診断、調査、または管理における臨床的意思決定に情報を提供する。」^{[37] [1]}

2 つの元の定義^{[どちらが? ]}は、エビデンスに基づく医療が集団と個人にどのように適用されるかという重要な違いを浮き彫りにしています。個々の医師による変更の機会が比較的少ない環境で大規模な集団に適用されるガイドラインを設計する場合、エビデンスに基づく政策立案では、検査や治療の有効性を証明するための優れたエビデンスが存在する必要があることを強調しています。 ^[38]個人の意思決定の環境では、医師は研究を解釈し、それを臨床判断と組み合わせる方法について、より大きな自由を与えられる可能性があります。^{[1] [39]} 2005 年に、エディは EBM の 2 つの分野に包括的な定義を提示しました。「エビデンスに基づく医療とは、医療上の決定、ガイドライン、およびその他のタイプのポリシーが、可能な限り、有効性と利点に関する優れたエビデンスに基づいており、それと一致するようにすることを目的とした一連の原則と方法です。」^[40]

エビデンスに基づくガイドラインと政策の分野では、有効性のエビデンスに対する明確な主張は、1980年にアメリカ癌協会によって導入されました。^{[41]米国予防サービス特別委員会（USPSTF）は、1984年にエビデンスに基づく原則に基づいた予防介入のガイドラインを発行し始めました。[42]} 1985年に、ブルークロスブルーシールド協会は、新しい技術をカバーするために厳格なエビデンスに基づく基準を適用しました。^[43] 1987年以降、アメリカ内科医会などの専門学会や、アメリカ心臓協会などのボランティア健康組織が、多くのエビデンスに基づくガイドラインを作成しました。1991年には、米国のマネージドケア組織であるカイザーパーマネンテが、エビデンスに基づくガイドラインプログラムを開始しました。^{[44] 1991年、リチャード・スミスは、}英国医学雑誌に論説を寄稿し、英国におけるエビデンスに基づく政策の考え方を紹介しました。^[45] 1993年、コクラン共同体は13カ国でシステマティックレビューとガイドラインを作成するネットワークを構築した。^[46] 1997年、米国医療研究・品質局（AHRQ、当時は医療政策研究庁、AHCPRとして知られていた）は、ガイドラインの開発を支援するためのエビデンスレポートと技術評価を作成するために、エビデンスに基づく実践センター（EPC）を設立した。^[47]同年、AHRQ、AMA、米国健康保険協会（現在の米国健康保険計画）によって、エビデンスに基づく政策の原則に従った国家ガイドラインクリアリングハウスが設立された。 ^[48] 1999年、英国で国立臨床優秀性研究所（NICE）が設立された。 ^[49]

医学教育の分野では、カナダ、米国、英国、オーストラリアなどの医学部^{[50] [51]}では現在、エビデンスに基づく医療を教えるプログラムを提供しています。2009 年に実施された英国のプログラムの調査では、英国の医学部の半数以上がエビデンスに基づく医療のトレーニングを何らかの形で提供しているものの、方法と内容は大きく異なり、EBM の教育はカリキュラムの時間、訓練を受けた講師、教材の不足によって制限されていることがわかりました。^[52]個々の医師がエビデンスにアクセスしやすくするためのプログラムが多数開発されています。たとえば、UpToDate は 1990 年代初頭に作成されました。^[53]コクラン共同体は 1993 年にエビデンスのレビューの出版を開始しました。 ^[44] 1995 年、BMJ Publishing Group は Clinical Evidence を創刊しました。これは、臨床医にとって重要な臨床上の疑問に関するエビデンスの現状を簡潔にまとめた 6 か月ごとの定期刊行物です。^[54]

2000年までに、 「エビデンスに基づく」という用語の使用は、医療システムの他のレベルにも拡大されました。一例として、エビデンスに基づく医療サービスが挙げられます。これは、医療サービスの意思決定者の能力を高め、組織または機関レベルでエビデンスに基づく医療を実践することを目指しています。^[55]

エビデンスに基づく医療の複数の支流は、医療政策や決定に正式な研究からのエビデンスを取り入れることの重要性を強調している。しかし、ガイドラインや支払い方針を推進する前にどの程度の有効性に関する優れたエビデンスが必要かという点で支流ごとに異なるため、エビデンスに基づく医療と、確立された科学との適合性や事前の妥当性などの要素も考慮する科学に基づく医療（医療機関が鍼治療などの物議を醸す治療法を推進する場合など）を区別することがある。^[56] 個人レベルの情報を決定に取り入れることがどの程度実現可能であるかという点でも違いがある。したがって、エビデンスに基づくガイドラインや方針は、倫理的な臨床判断を志向する経験に基づく実践と容易に「融合」できない可能性があり、矛盾、争い、予期せぬ危機につながる可能性がある。^[23]最も効果的な「知識リーダー」（管理者や臨床リーダー）は、正式なエビデンスだけでなく、幅広い管理知識を意思決定に活用する。^{[24]エビデンスに基づくガイドラインは、医療における}統治の基礎となり、現代の医療システムの統治において中心的な役割を果たす可能性がある。^[25]

1980年代後半には、明確でエビデンスに基づいたガイドラインを設計するための手順が説明されました。質問（対象集団、介入、比較介入、結果、対象期間、設定）を定式化する、質問に関する情報を提供する研究を特定するために文献を検索する、各研究を解釈して、質問について正確に何を言っているかを判断する、複数の研究が質問を扱っている場合は、その結果を統合する（メタ分析）、エビデンスをエビデンス表にまとめる、バランスシートで利点、害、コストを比較する、好ましい実践について結論を導き出す、ガイドラインを作成する、ガイドラインの根拠を書く、前の各手順を他の人にレビューしてもらう、ガイドラインを実施する。^[22]

医学教育と個人レベルの意思決定を目的として、EBMの実践における5つのステップが1992年に説明され^[57]、2003年のエビデンスに基づく医療教師と開発者の会議に出席した代表者の経験が5つのステップにまとめられ、2005年に出版されました^[58]。この5段階のプロセスは、大まかに次のように分類できます。

1. 不確実性を答えられる質問に変換する;批判的質問、研究デザイン、証拠のレベルを含む^[59]
2. 入手可能な最良の証拠の体系的な検索^[60]
3. 内部妥当性に関する証拠の批判的評価は、以下の側面に分けられる：^[35]
   • 選択バイアス、情報バイアス、交絡の結果としての体系的な誤差
   • 診断と治療の定量的側面
   • 効果の大きさとその精度に関する側面
   • 結果の臨床的重要性
   • 外部妥当性または一般化可能性
4. 結果の実践への応用^[61]
5. パフォーマンスの評価^[62]

公開された研究調査のシステマティックレビューは、特定の治療法の評価において重要な部分を占めています。コクラン共同体は、システマティックレビューを実施する最も有名な組織の 1 つです。他のシステマティックレビューの作成者と同様に、著者は詳細な研究プロトコルと、文献検索および証拠の評価の再現可能な計画を提供する必要があります。^[63]最良の証拠が評価された後、治療法は (1) 有益である可能性が高い、(2) 有害である可能性が高い、(3) 有益または有害性を裏付ける証拠がない、のいずれかに分類されます。^{[引用が必要]}

2007年に行われた、コクラン共同レビューグループ50団体すべてからの1,016件のシステマティックレビューの分析では、レビューの44%が介入は有益である可能性が高いと結論付け、7%が介入は有害である可能性が高いと結論付け、49%が証拠は有益性も有害性も支持していないと結論付けた。96%がさらなる研究を推奨した。^[64] 2017年には、コクラン共同が作成したシステマティックレビューが米国の民間保険会社の政策立案に役立っているかどうかを評価した研究があり、米国の大手民間保険会社の医療政策文書はコクランのシステマティックレビューを参考にしているものの、さらなる利用を奨励する余地がまだあることが示された。^[65]

エビデンスに基づく医療は、さまざまな種類の臨床エビデンスを分類し、医学研究に付きまとうさまざまなバイアスからの自由度の強さに応じて評価または等級付けします^[66] 。たとえば、治療介入の最も強力なエビデンスは、均質な患者集団と病状を対象とした、割り当ての隠蔽と完全な追跡調査を伴う、ランダム化、十分に盲検化されたプラセボ対照試験の系統的レビューによって提供されます。対照的に、患者の証言、症例報告、さらには専門家の意見でさえ、プラセボ効果、症例の観察と報告に固有のバイアス、および誰が専門家であるかを確認することの難しさのために、証拠としての価値がほとんどありません (ただし、一部の批評家は、専門家の意見は「経験的証拠の一形態を表さないため、経験的証拠の質のランキングには属さない」と主張し、「専門家の意見は、経験的証拠だけに限定された階層には当てはまらない、別の複雑なタイプの知識であるように思われる」と続けています)。^[67]

いくつかの組織が証拠の質を評価するための等級付けシステムを開発している。例えば、1989年に米国予防サービスタスクフォース（USPSTF）は次のシステムを提案した。^[68]

• レベル I: 少なくとも 1 つの適切に設計されたランダム化比較試験から得られた証拠。
• レベル II-1:ランダム化なしで適切に設計された対照試験から得られた証拠。
• レベル II-2: 適切に設計されたコホート研究または症例対照研究から得られた証拠。複数のセンターまたは研究グループから得られることが望ましい。
• レベル II-3: 介入の有無にかかわらず、複数の時系列設計から得られた証拠。制御されていない試験で劇的な結果が得られたことも、このタイプの証拠と見なされる場合があります。
• レベル III: 臨床経験、記述的研究、または専門家委員会の報告書に基づいた、権威ある機関の意見。

もう 1 つの例は、エビデンスに基づく医療センターが発行したオックスフォード CEBM エビデンス レベルです。2000 年 9 月に初めて発表されたエビデンス レベルは、ほとんどの格付けスキームが対応していない予後、診断、治療のメリット、治療の害、スクリーニングに関する主張のエビデンスをランク付けする方法を提供します。元の CEBM レベルは、エビデンスを見つけるプロセスを実行可能にし、その結果を明確にするために、エビデンス ベース オン コールでした。2011 年に、国際チームがオックスフォード CEBM レベルを再設計し、より理解しやすくし、エビデンス ランク付けスキームの最近の進展を考慮に入れました。オックスフォード CEBM エビデンス レベルは、患者や臨床医だけでなく、専門家が臨床ガイドラインを作成する際にも使用されており、乾癬における光線療法と局所療法の最適な使用に関する推奨事項^{[69]や、カナダでの}肝細胞癌の診断とモニタリングのための BCLC ステージング システムの使用に関するガイドラインなどです。^[70]

2000年に、 GRADE（勧告の評価、開発、評価）ワーキンググループによってシステムが開発された。GRADEシステムは、医学研究の質だけでなく、より多くの側面を考慮している。^[71] GRADEシステムでは、通常はシステマティックレビューの一環としてエビデンスの質の評価を行っているユーザーが、結果に対する信頼度にさまざまな要因が及ぼす影響を考慮する必要がある。GRADE表の作成者は、観察された効果（数値）が真の効果に近いという信頼度に基づいて、エビデンスの質を評価するために4つのレベルのうちの1つを割り当てる。信頼度の値は、5つの異なる領域で構造化された方法で割り当てられた判断に基づいている。^[72] GRADEワーキンググループは、「エビデンスの質」と、その質に基づく「推奨の強さ」を、よく混同される2つの異なる概念として定義している。^[72]

システマティックレビューには、バイアスのリスクが低いランダム化比較試験や、バイアスのリスクが高い観察研究が含まれる場合があります。ランダム化比較試験の場合、エビデンスの質は高いですが、5つの異なる領域で格下げされる可能性があります。^[73]

• バイアスのリスク: 含まれる研究のバイアスが効果の推定に影響を与える可能性に基づいて下される判断。
• 不正確さ: 観察された効果の推定値が完全に変わる可能性に基づいて下された判断。
• 間接性: 研究がどのように実施されたか、および結果が実際にどのように適用されるかという特性の違いに基づいて下される判断。
• 矛盾: 含まれる研究全体にわたる結果のばらつきに基づいて下された判断。
• 出版バイアス：研究証拠がすべて考慮されているかどうかという疑問に基づいて下される判断。^[74]

GRADEによる観察研究の場合、エビデンスの質は最初は低く、ダウングレードの対象となることに加えて、3つの領域でアップグレードされる可能性があります。^[73]

• 大きな効果: 方法論的に強力な研究により、観察された効果は非常に大きいため、それが完全に変化する可能性は低いことが示されています。
• 考えられる交絡により効果が変化する: 観察された効果を低下させると予想される可能性のある交絡因子が存在するにもかかわらず、効果の推定では依然として有意な効果が示されています。
• 用量反応勾配: 使用される介入は用量が増加するにつれてより効果的になります。これは、用量をさらに増やすと、より大きな効果が得られる可能性が高いことを示唆しています。

GRADEによるエビデンスの質のレベルの意味：^[72]

• 高品質の証拠: 著者らは、提示された推定値が真の値に非常に近いと確信しています。言い換えれば、さらなる研究によって提示された結論が完全に変わる可能性は非常に低いということです。
• 中程度の質の証拠: 著者らは、提示された推定値が真の値に近いと確信していますが、大幅に異なる可能性もあります。つまり、さらなる研究によって結論が完全に変わる可能性があります。
• 質の低い証拠: 著者は効果の推定に自信がなく、真の値は大幅に異なる可能性があります。言い換えれば、さらなる研究によって、提示された結論が完全に変わる可能性があります。
• 非常に質の低い証拠: 著者は推定値に全く自信がなく、実際の値はそれと大幅に異なる可能性があります。言い換えれば、新しい研究によって、提示された結論が完全に変わる可能性があります。

ガイドラインやその他の出版物では、臨床サービスの推奨はリスクと利益のバランスと、この情報の根拠となる証拠のレベルによって分類されています。米国予防サービスタスクフォースは、次のシステムを使用しています。^[75]

• レベル A: 優れた科学的証拠により、臨床サービスの利点が潜在的なリスクを大幅に上回ることが示唆されています。臨床医は、対象となる患者とサービスについて話し合う必要があります。
• レベル B: 少なくとも妥当な科学的証拠により、臨床サービスの利点が潜在的なリスクを上回ることが示唆されています。臨床医は、対象となる患者とサービスについて話し合う必要があります。
• レベル C: 少なくとも妥当な科学的証拠により、臨床サービスが利益をもたらすことが示唆されていますが、利益とリスクのバランスが近すぎるため、一般的な推奨はできません。個別の考慮事項が適用されない限り、臨床医はそれを提供する必要はありません。
• レベル D: 少なくとも妥当な科学的証拠により、臨床サービスのリスクが潜在的な利点を上回ることが示唆されています。臨床医は、無症状の患者にこのサービスを日常的に提供すべきではありません。
• レベル I: 科学的証拠が不足しているか、質が低いか、矛盾しているため、リスクと利益のバランスを評価できません。臨床医は、臨床サービスを取り巻く不確実性を患者が理解できるように支援する必要があります。

GRADEガイドラインパネリストは、さらなる基準に基づいて、強い推奨または弱い推奨を行う場合があります。重要な基準には、望ましい効果と望ましくない効果のバランス（コストを考慮せず）、エビデンスの質、価値観と好み、コスト（リソースの利用）などがあります。^[73]

システム間には違いがあるものの、目的は同じです。臨床研究情報の利用者に、どの研究が最も有効である可能性が高いかを案内することです。ただし、個々の研究は依然として慎重かつ批判的に評価する必要があります。^[要出典]

エビデンスに基づく医療は、数学的手法を使用して検査と治療の臨床的利点を表現しようとします。エビデンスに基づく医療の実践者が使用するツールには、次のものがあります。

• 尤度比特定の診断の検査前オッズに尤度比を掛けると、検査後オッズが決定されます。(オッズは [より一般的な] 確率から計算され、その後、確率に変換されます。) これはベイズの定理を反映しています。臨床検査間の尤度比の違いを使用して、特定の臨床状況での有用性に応じて臨床検査に優先順位を付けることができます。
• AUC-ROC受信者動作特性曲線の下の領域(AUC-ROC)は、特定の検査の感度と特異度の関係を反映します。高品質の検査では AUC-ROC が 1 に近づき、臨床検査に関する高品質の出版物では AUC-ROC に関する情報が提供されます。陽性検査と陰性検査のカットオフ値は特異度と感度に影響を与える可能性がありますが、AUC-ROC には影響しません。
• 治療必要数（NNT）/害必要数（NNH）。NNT と NNH は、それぞれ介入の有効性と安全性を臨床的に意味のある方法で表現する方法です。NNT は、1 人の患者で望ましい結果（がんからの生存など）を達成するために治療が必要な人数です。たとえば、治療によって生存率が 5% 上昇する場合、治療によってさらに 1 人の患者が生存するためには、20 人を治療する必要があります。この概念は診断検査にも適用できます。たとえば、1 人の女性が乳がんで死亡するのを防ぐために、10 年間で 50～59 歳の女性 1,339 人を乳がん検診に招待する必要がある場合、^[76]乳がん検診に招待されるための NNT は 1339 です。

エビデンスに基づく医療は、研究者が出版物で報告した手法を批判的に評価することにより、臨床研究の質を客観的に評価しようとします。

• 試験設計上の考慮事項：質の高い研究では適格基準が明確に定義されており、欠損データは最小限に抑えられています。^{[77] [78]}
• 一般化の考慮：研究は狭く定義された患者集団にのみ適用可能であり、他の臨床状況には一般化できない可能性がある。^[77]
• フォローアップ：定義された結果が発生するのに十分な時間は、前向き研究の結果と、治療群と対照群の違いを検出する研究の統計的検出力に影響を与える可能性があります。 ^[79]
• 検出力: 数学的計算により、治療群間の差を検出するのに患者数が十分かどうかを判断できます。否定的な研究は、利益の欠如を反映している可能性があり、または単に差を検出するのに十分な数の患者が不足している可能性があります。^{[79] [77] [80]}

エビデンスに基づく医療には多くの限界と批判がある。^{[81] [82] [83]} EBMに対する様々な批判に対する広く引用されている分類体系には、ストラウスとマカリスターによる3つの分類（「医療の実践に共通する限界、エビデンスに基づく医療に特有の限界、エビデンスに基づく医療に対する誤解」）^[84]と、コーエン、スタブリ、ハーシュによる5つの分類（EBMは医療の哲学的基礎として貧弱、エビデンスの定義が狭すぎる、エビデンスに基づいていない、個々の患者に適用する場合の有用性が限られている、または医師と患者の関係の自律性を損なう）^{[85]がある。}

順不同ですが、公表されている異議の一部を以下に示します。

• EBM によって作成された研究、たとえばランダム化比較試験(RCT) は、すべての治療状況に当てはまるとは限りません。^[86]研究は特定の集団に焦点を当てる傾向がありますが、個人は集団の標準から大幅に異なる場合があります。特定の集団セグメントは歴史的に十分に研究されていないため (人種、性別、年齢、併存疾患などの理由により)、RCT からの証拠はそれらの集団に一般化できない可能性があります。^[87]したがって、EBM は人々のグループに適用されますが、これは臨床医が各患者の治療方法を決定する際に個人的な経験を使用することを妨げるものではありません。ある著者は、「臨床研究から得られた知識は、目の前の患者にとって何が最善であるかという主要な臨床上の疑問に直接答えるものではありません」と助言し、エビデンスに基づく医療は臨床経験の価値を軽視すべきではないと示唆しています。^[67]別の著者は、「エビデンスに基づく医療の実践とは、個々の臨床専門知識と、体系的な研究から得られる最良の外部臨床エビデンスを統合することを意味します」と述べています。^[1]
• エビデンスに基づくガイドラインの使用は、複雑で多疾患を抱える患者には適さないことが多い。これは、ガイドラインが通常、単一の疾患に焦点を当てた臨床研究に基づいているためである。実際には、そのような状況で推奨される治療法は、互いに不利な相互作用を起こし、多剤併用療法につながることが多い。^{[88] [89]}
• EBM の理論的な理想 (数十万個存在する可能性のあるあらゆる狭い臨床上の疑問は、複数の RCT のメタ分析と体系的なレビューによって回答される) は、研究 (特に RCT 自体) が高価であるという制限に直面しています。したがって、現実には、近い将来、EBM の需要は常に供給よりもはるかに高く、人類にできる最善のことは、希少なリソースの適用をトリアージすることです。
• 研究は、政治的または信念による偏見、^{[90] [91]} 出版バイアス、学術出版における利益相反などの偏見に影響を受ける可能性があります。たとえば、産業界の資金提供による利益相反のある研究は、自社の製品に有利になる可能性が高くなります。^{[92] [93]}現代のエビデンスに基づく医療は幻想であると主張されてきました。なぜなら、エビデンスに基づく医療は、企業の利益、規制の失敗、学術界の商業化によって腐敗しているからです。^[94]
• システマティックレビューの方法論は、(i)包含基準の選択、(ii)結果の測定、比較、分析の選択、(iii)体系化された手順と基準が遵守されている場合でも、バイアスのリスク評価に避けられない主観性に関して、バイアスや乱用を引き起こす可能性があります。[ ^{95] [96] [97]}これらすべての問題の例は、コクランレビュー^[98]で見ることができ、エドマンド・J・フォードハムらが関連するレビューで分析しています。^[95]
• RCTが実施されてからその結果が公表されるまでの間には遅れが生じる。^[99]
• 結果が公表されてからそれが適切に適用されるまでの間には遅れが生じる。^[100]
• 低認知（新しい情報を配置できる単純で統合された精神的枠組みの欠如）はEBMの適用を妨げる可能性がある。^[101]
• 価値観：EBMの本来の定義では患者の価値観が考慮されているが、EBMのトレーニングでは価値観の重要性が強調されることは少なく、これが現在の研究における潜在的な問題となっている。^{[102] [103] [104]}

2018年の研究「なぜすべてのランダム化比較試験は偏った結果を生み出すのか」では、最も引用されている10件のRCTを評価し、試験はランダム化に適した少数の質問しか研究できず、一般的にサンプルの平均的な治療効果しか評価できないことから、結果を別の文脈に外挿することの限界まで、研究で概説されている多くのバイアスと制約に直面していると主張した。^[81]

エビデンスに基づく医療が重視されているにもかかわらず、検査や治療を求める患者、エビデンスに関する情報にアクセスできないこと、科学的エビデンスの急速な変化などの理由で、安全でない、あるいは効果のない医療行為が引き続き行われている。^[105] 例えば、2003年から2017年の間に、ホルモン補充療法が安全かどうか、乳児に特定のビタミンを与えるべきかどうか、抗うつ薬がアルツハイマー病患者に有効かどうかなど、何百もの医療行為に関するエビデンスが変化した。^[106]ある治療法が安全ではない、あるいは効果的ではないことがエビデンスによって明白に示された場合でも、他の治療法が採用されるまでには何年もかかることがある。^[105]

エビデンスに基づく推奨事項の採用や実施が進まない要因は数多くあります。^[107]これらには、個々の臨床医または患者（ミクロ）レベルでの認識の欠如、組織レベル（メソ）レベル、またはより高次の政策（マクロ）レベルでの制度的支援の欠如が含まれます。^{[108] [109]}他のケースでは、大きな変化には、医師の世代が引退するか死亡し、より最近のエビデンスに基づいて訓練された医師に取って代わられることが必要になる場合があります。^[105]

医師は、逸話的な経験と矛盾する証拠や認知バイアス（例えば、治療を拒否した後に患者が死亡したなど、まれではあるが衝撃的な結果の鮮明な記憶（利用可能性ヒューリスティック））のために証拠を拒否することもある。 ^[105]医師は「何かをする」ため、または患者の感情的なニーズに対処するために過剰治療を行うことがある。^[105]医師は、患者の期待と証拠が推奨するものとの間の食い違いに基づいて医療過誤の告発を心配することがある。^[105]また、治療が生物学的にもっともらしいと感じられるため、過剰治療または効果のない治療を行うこともある。^[105]

臨床ガイドラインを策定する者は、普及を促進するための実施計画を盛り込む責任がある。^[110]実施プロセスには、実施計画、状況の分析、障壁と促進要因の特定、それらに対処するための戦略の設計が含まれる。^[110]

エビデンスに基づく医療の研修は、医学教育のあらゆる段階で提供されています。^[58]医療従事者の教育のために教育能力が確立されています。^{[111] [58] [112]}

ベルリン質問票とフレズノテスト^{[113] [114]}は、エビデンスに基づく医療における教育の有効性を評価するための検証済みのツールです。^{[115] [116]}これらの質問票は、さまざまな環境で使用されています。^{[117] [118]}

24件の試験を含むキャンベルの系統的レビューでは、eラーニングがエビデンスに基づく医療知識と実践を改善する効果を検証した。eラーニングは、学習しない場合に比べて、エビデンスに基づく医療知識とスキルは改善するが、態度や行動は改善しないことが判明した。eラーニングと対面学習を比較しても、結果に違いは見られなかった。eラーニングと対面学習を組み合わせる（ブレンド学習）と、エビデンスに基づく知識、スキル、態度、行動にプラスの影響がある。^[119] eラーニングの一形態として、医学部の学生の中には、EBMスキルを高めるためにWikipediaの編集に取り組んでいる者もいる。 ^[120]また、医学知識を伝えるスキルを伸ばすためにEBM資料を作成している学生もいる。^[121]