パラフィリア障害

臨床文献には多くのパラフィリアの報告があるが、そのうちのごく一部だけがアメリカ精神医学会や世界保健機関の診断分類に個別の項目として記載されている。^{[ 4 ] [ 5 ]}どの性的関心をパラフィリア障害とみなすべきか、あるいは正常な性的関心の変異とみなすべきかについては意見の相違がある。^{[ 6 ]} DSM-IV-TRでは、文化や宗教を超えたパラフィリアの診断と分類は「ある文化圏で逸脱とみなされるものが、別の文化圏ではより受け入れられる可能性があるという事実によって複雑になっている」ことも認めている。^{[ 7 ]}文化によって性的に受け入れられるものが大きく異なるため、パラフィリアについて議論する際には文化相対主義を考慮することが重要だと主張する人もいる。 ^{[ 8 ]}合意に基づく成人の活動や性的ロールプレイを含む成人の娯楽、性的フェティシズムの斬新で表面的または些細な側面、あるいはセックス玩具の使用を取り入れることは、必ずしもパラフィリアではない。^{[ 7 ]}

パラフィリア患者は、うつ病、愛着障害、不安、感情回避、強迫行動^{[ 9 ] 、アイデンティティ障害[ 10 ]}などの他の精神疾患を併発していることが多い。これらの障害はすべて、幼少期の身体的、心理的、感情的、または性的虐待の一般的な症状であり、適切な心理的トラウマサポートで治療できる^{[ 11 ] 。}

ICD-6（1948年）とICD-7（1955年）では、「性的逸脱」というカテゴリーが「その他の病理的人格障害」の中に記載されていました。ICD-8（1965年）では、「性的逸脱」は同性愛、フェティシズム、小児性愛、異性装、露出症、覗き見、サディズム、マゾヒズムに分類されました。^{[ 12 ]}

ICD-9（1975年）では、性的逸脱および障害のカテゴリーが拡張され、性転換症、性機能障害、および精神性同一性障害が含まれるようになりました。リストには、同性愛、獣姦、小児性愛、異性装、露出 症、性転換症、精神性同一性障害、冷感症およびインポテンス、その他の性的逸脱および障害（フェティシズム、マゾヒズム、サディズムを含む）が含まれていました。^{[ 13 ]}

ICD-10（1990年）では、「性的逸脱および障害」のカテゴリーがいくつかのサブカテゴリーに分けられました。パラフィリアは「性的嗜好障害」のサブカテゴリーに分類されました。リストには、フェティシズム、フェティシズム的異性装、露出症、覗き見症、小児性愛、サディズム・マゾヒズム、その他の性的嗜好障害（摩擦症、死体性愛、動物性愛を含む）が含まれていました。同性愛はリストから削除されましたが、自我違和性性的指向は依然として逸脱とみなされ、「性的発達および指向に関連する心理的および行動的障害」のサブカテゴリーに分類されました。^{[ 14 ]}

ICD-11（2022年）では、「パラフィリア」は「パラフィリア障害」に置き換えられました。パラフィリアやその他の性的興奮パターンは、それ自体ではもはや障害とはみなされません。現在、診断にはパラフィリアの基準と以下のいずれかの基準を満たす必要があります。1）性的興奮パターンに伴う著しい苦痛（ただし、拒絶または拒絶への恐怖から生じるものではない）。2）本人が、同意しない他者または同意を与えることができないと考えられる他者に対して性的興奮パターンに基づいて行動したこと。3）重大な傷害または死亡のリスク。パラフィリア障害のリストには、露出症、覗き見症、小児性愛症、強制的性サディズム障害、摩擦症、同意しない個人が関与するその他のパラフィリア障害、および単独行動または同意する個人が関与するその他のパラフィリア障害が含まれます。現在、性的指向に関連する障害はICDから削除されています。ジェンダー問題はメンタルヘルスのカテゴリーから除外され、「性的健康に関連する状態」に分類されました。^{[ 15 ]}

アメリカの精神医学では、DSM-Iが出版される以前は、パラフィリアは「病的な性欲を伴う精神病質人格」の症例として分類されていました。DSM-I（1952年）では、性的逸脱は社会病質サブタイプの人格障害として含まれていました。唯一の診断指針は、性的逸脱は「統合失調症や強迫性障害などのより広範な症候群の症状ではない逸脱した性欲に限定されるべきである」というものでした。障害の具体的な内容は、性的逸脱の診断に対する「補足用語」として臨床医によって提供されることになっていました。DSM-Iには、この補足用語が何であるかについての制限はありませんでした。^{[ 16 ]}研究者のアニル・アグラワルは、現在では廃止されているDSM-Iには、病理的行動の補足用語の例として「同性愛、異性装、小児性愛、フェティシズム、性的サディズム（強姦、性的暴行、切断を含む）」が挙げられていたと述べている。 ^{[ 17 ]}

DSM-II（1968年）では引き続き「性的逸脱」という用語が使用され、人格障害の範疇には含まれず、「人格障害およびその他の特定の非精神病性精神障害」という広範なカテゴリーに含められました。DSM-IIに列挙された性的逸脱の種類は、性的指向障害（同性愛）、フェティシズム、小児性愛、異性装、露出症、覗き見症、サディズム、マゾヒズム、および「その他の性的逸脱」でした。「その他の性的逸脱」には定義や例は示されていませんでしたが、性的逸脱という一般的なカテゴリーは、「異性以外の対象、通常は性交を伴わない性行為、または死体愛、小児性愛、性的サディズム、フェティシズムのように奇妙な状況下で行われる性交」に主に向けられた個人の性的嗜好を説明することを意図していました。 ^{[ 18 ]} DSM-III以降で同性愛が削除されたことを除けば、この定義は、DSM-IV-TRに至るまでのその後のDSM版におけるパラフィリアの具体的な定義を導く一般的な基準を提供してきた。^{[ 19 ]}

パラフィリアという用語は、DSM-III (1980) で「精神性障害」という新しいカテゴリーのサブセットとして導入されました。DSM-III-R (1987) では、この広範なカテゴリーが性障害に改名され、非定型パラフィリアがパラフィリア NOS (特定不能) に改名され、異性装が異性装フェティシズムに改名され、摩擦症が追加され、動物性愛がNOS カテゴリーに移動されました。また、動物性愛の他に露出症、死体性愛、部分性愛、糞便性愛、涎性愛、尿性愛を含むNOS パラフィリアの 7 つの非網羅的な例も提供されました。^{[ 20 ]} DSM-IV (1994) では、パラフィリアの性障害分類は維持されましたが、パラフィリアを含むさらに広範なカテゴリー「性的および性同一性障害」が追加されました。 DSM-IVは、NOSの例を含め、DSM-III-Rに記載されているのと同じタイプのパラフィリアを維持したが、特定のタイプの定義にいくつかの変更を加えた。^{[ 19 ]}

DSM-IV-TRでは、パラフィリアを「一般的に非人間的な対象物、自分自身やパートナーの苦痛や屈辱、子供やその他の同意していない人物に関わる、反復的で強烈な性的興奮を伴う空想、性的衝動、または行動が6か月間続くこと」（基準A）であり、「臨床的に重大な苦痛や、社会的、職業的、またはその他の重要な機能領域における障害を引き起こすこと」（基準B）と定義しています。DSM-IV-TRでは、8つの特定のパラフィリア障害（露出症、フェティシズム、摩擦症、小児性愛、性的マゾヒズム、性的サディズム、覗き見症、異性装フェティシズム、およびその他の分類である特定不能のパラフィリア）を挙げています。^{[ 21 ]}基準 B は、露出症、摩擦症、小児性愛ではこれらの衝動を実行することを含み、サディズムでは同意していない相手とこれらの衝動を実行することを含みます。^{[ 22 ]} 性的な目的で設計された物に関連した性的興奮は診断できません。 ^{[ 22 ]}一部のパラフィリアは、同意した成人のパートナーとの性行為の能力を妨げる可能性があります。^{[ 22 ]}精神障害の診断と統計マニュアルの現行版 (DSM-IV-TR) では、パラフィリアは、個人に苦痛を与えたり、他人に危害を加えたりしない限り、精神障害として診断できません。 ^{[ 23 ]}

DSM -5では、パラフィリアと「パラフィリア障害」の区別が追加され、パラフィリア自体は精神医学的治療を必要とするものでも正当化するものでもないと述べ、パラフィリア障害を「現在、個人に苦痛や障害を引き起こしているパラフィリア、または満足のために他者に危害を加えたり、危害を加えるリスクがあったパラフィリア」と定義している。^{[ 24 ]} DSM-5パラフィリア小作業部会は、「パラフィリアはそれ自体精神医学的障害ではない」という合意に達し、「DSM-Vではパラフィリアとパラフィリア障害を区別すべきである」と提案した。「パラフィリアは（衝動、空想、または行動の性質に基づいて）確認するが、パラフィリア障害は（苦痛と障害に基づいて）診断する。この考え方では、パラフィリアを持つことはパラフィリア障害を持つための必要条件ではあるが十分条件ではない」。電子版DSM-5草稿のあらゆるパラフィリアの「根拠」ページには、次のように続く。「このアプローチは、研究者にとって重要な規範的および非規範的な性的行動の区別をそのまま残しつつ、非規範的な性的行動を自動的に精神病理的と分類することはありません。また、DSM-IV-TRの論理的な矛盾も解消します。例えば、そのバージョンでは、男性は、どれほど異性の服を着ていても、またそれがどれほど性的に興奮するものであっても、その行為に不満を感じていたり、それによって障害を受けていたりしない限り、トランスベスタイトとして分類することはできません。この視点の変化は、すべてのパラフィリアに「障害」という言葉を追加することによって、設定された診断基準に反映されます。したがって、性的サディズムは性的サディズム障害に、性的マゾヒズムは性的マゾヒズム障害になります。」^{[ 25 ]}

生命倫理学教授のアリス・ドレガーは、これらの変更を「性的嗜好は基本的に問題ないという微妙な言い方」と解釈した。「つまり、分科会はパラフィリアを実際に定義しようとはしていない。しかし、パラフィリア障害は定義されている。それは、非定型的な性的関心が個人に苦痛や障害を引き起こしたり、他人に危害を加えたりする状態である」とドレガーは述べた。パラフィリア分科会の議長であるレイ・ブランチャードは、ドレガーのインタビューに対し、「私たちは、軽度で無害なパラフィリアを非病理化するためにできる限り努力したが、人々に苦痛や障害を引き起こしたり、他人に危害を加えたりする重度のパラフィリアは、障害として正当にみなされるべきであると認識している」と述べた。^{[ 26 ]}チャールズ・アレン・モーザーは、この変更は実際には実質的なものではないと述べた。なぜなら、DSM-IVはすでにパラフィリアと非病理的だが異常な性的関心との違いを認めており、この区別はDSM-5で提案されていたものとほぼ同じであり、実際にはしばしば無視されてきた区別だからである。^{[ 27 ]}言語学者のアンドリュー・クリントン・ヒンダーリターは、「DSMに一部の性的関心を含めるが、他の性的関心を含めないことは、根本的な非対称性を生み出し、含まれている性的関心に対する否定的な価値判断を伝える」と主張し、パラフィリアを、精神障害として認識されなくなったためにDSMから削除された自我違和性同性愛と同様の状況に置くことになると述べた。^{[ 28 ]}

DSM -5には、8つのパラフィリア障害の具体的なリストがあります。^{[ 24 ]}これらは、覗き見障害、露出障害、摩擦障害、性的マゾヒズム障害、性的サディズム障害、小児性愛障害、フェティシズム障害、および異性装障害です。^{[ 24 ]}その他のパラフィリア障害は、苦痛や機能障害を伴う場合、その他の特定されたパラフィリア障害または特定されていないパラフィリア障害のリストで診断できます。^{[ 29 ]}

^{ほとんどの臨床医や研究者は、性的倒錯の関心は変えることができないと考えているが、それを裏付ける証拠が必要である。[ 30} ]その^{代わりに、治療の目標は通常、}性的倒錯に対する本人の不快感を軽減し、有害、反社会的、または犯罪的な行動のリスクを制限することである。^{[ 30 ]}これらの目的のために、心理療法と薬物療法の両方が利用可能である。^{[ 30 ]}認知行動療法は、極端な性的倒錯障害を持つ人が、自分の関心に基づいて行動することを避けるための戦略を開発するのに役立つことがある。^{[ 30 ]}患者は、ストレスなど、自分の関心に基づいて行動する可能性を高める要因を特定し、対処する方法を学ぶ。^{[ 30 ]}これは現在、症例研究や専門家の意見の一致ではなく、ランダム化二重盲検試験によって裏付けられている性的倒錯障害に対する唯一の心理療法である。^{[ 31 ]}

薬物療法は性行動のコントロールに役立ちますが、パラフィリアの内容を変えるものではありません。^{[ 31 ]}効果を最大限に高めるために、通常は認知行動療法と併用されます。^{[ 32 ]}

米国では、1990 年以降、かなりの数の州が性的暴力犯罪者法を制定している。^{[ 35 ]}米国最高裁判所の一連の画期的な判例を受けて、極度の性的倒錯障害、特に小児性愛（カンザス州対ヘンドリックス、1997 年）や行動制御に深刻な困難を引き起こすその他の障害（カンザス州対クレーン、2002 年）と診断された者は、性的暴力犯罪者法として総称されるさまざまな州法[ ^{36 ] [ 37 ]および}連邦アダム・ウォルシュ法（米国対コムストック、2010 年） ^{[ 38 ] [ 39 ]}の下で無期限に民事拘禁される可能性がある。

• D.リチャード・ローズ、ウィリアム・T・オドノヒュー（編）『性的逸脱：理論、評価、治療』第2版、ギルフォード・プレス、2008年、ISBN 978-1-59385-605-2