性欲減退障害

性欲減退障害（HSDD）、性欲減退、または性欲抑制（ISD）は、性機能障害とみなされることもあり、性的な空想や性行為への欲求が欠如または欠如していると臨床医が判断する。これを障害とみなすには、著しい苦痛または対人関係の困難を引き起こし、他の精神障害、薬物（合法または違法）、またはその他の病状では説明がつかないものでなければならない。ISDの人は、性行為を始めたり、パートナーの性行為への欲求に応じたりしない。^{[1] HSDDは、米国の}閉経前女性の約10％、つまり約600万人の女性、1.5％の男性、および未調査の性別非適合者に影響を及ぼしている。^[2]

さまざまなサブタイプがあります。HSDD は、一般的なもの（全般的な性欲の欠如）または状況的なもの（性欲はまだあるが、現在のパートナーに対する性欲がない）であり、後天的なもの（正常な性機能の期間の後に HSDD が始まった）または生涯にわたるもの（常に性欲がない、または低い）である可能性があります。

DSM-5では、HSDDは男性の性欲減退障害^[3]と女性の性的関心/興奮障害^[4]に分割されました。これは、抑制された性的欲求障害という名前でDSM-IIIに初めて含まれていましたが^[5]、DSM-III-Rで名前が変更されました。この現象を説明するために使用される他の用語には、性的嫌悪や性的無関心などがあります。^[1]より非公式または口語的な用語は、不感症や不感症です。^[6]

性欲の低下だけでは HSDD と同等ではありません。これは、性欲の低下が著しい苦痛と対人関係の困難を引き起こすことが HSDD の要件であり、性欲の低下が DSM の別の障害または一般的な医学的問題によってうまく説明されないことが要件であるためです。したがって、HSDD の原因を正確に述べることは困難です。代わりに、性欲の低下の原因のいくつかを説明する方が簡単です。^{[引用が必要]}

男性の場合、理論的には HSDD/性欲減退にはより多くの種類がありますが、通常、男性は 3 つのサブタイプのうちの 1 つと診断されます。^{[引用が必要]}

• 生涯/一般化: 男性は性的刺激（パートナーとまたは一人で）に対する欲求がほとんどないかまったくなく、これまで一度も感じたことがありません。
• 獲得性/一般化: 男性は以前は現在のパートナーに対して性的関心を持っていたが、パートナーとの性行為や単独の性行為には興味がない。
• 獲得性/状況性: 男性は以前は現在のパートナーに性的に関心があったが、現在はこのパートナーに対する性的関心がなく、性的刺激（つまり、一人で、または現在のパートナー以外の人と）を望んでいる。

これらのタイプを区別することが難しい場合もありますが、必ずしも原因が同じというわけではありません。生涯にわたる/全般的な性欲減退の原因は不明です。後天性の/全般的な性欲減退の場合、考えられる原因には、さまざまな医学的/健康上の問題、精神医学的問題、テストステロンの低値、またはプロラクチンの高値などがあります。一説によると、性欲は抑制因子と興奮因子のバランスによって制御されています。^[7]これは、特定の脳領域の神経伝達物質を介して発現すると考えられています。したがって、性欲減退は、ドーパミンやノルエピネフリンなどの興奮性神経伝達物質と、セロトニンなどの抑制性神経伝達物質の不均衡が原因である可能性があります。 [ ^8]性欲減退は、さまざまな薬の副作用である可能性もあります。後天性/状況性HSDDの場合、考えられる原因には、親密な関係を築くことが難しい、関係の問題、性的依存症、男性のパートナーの慢性疾患などがあります。これらの証拠には多少疑問があります。性欲減退の原因として主張されているものの中には、経験的証拠に基づくものもあります。しかし、臨床観察のみに基づくものもあります。^[9]多くの場合、HSDDの原因は単に不明です。^[10]

女性の HSDD の原因として、いくつかの要因が考えられています。男性と同様に、さまざまな医学的問題、精神医学的問題 (気分障害など)、またはプロラクチンの増加が HSDD の原因となる可能性があります。他のホルモンも関与していると考えられています。^[要出典]さらに、人間関係の問題やストレスなどの要因も、女性の性欲減退の原因となる可能性があると考えられています。HSDD のある女性とない女性の性的刺激に対する感情的反応と注意の捕捉を調査した最近の研究によると、HSDD のある女性は性的刺激に対して否定的な関連はなく、むしろ HSDD のない女性よりも肯定的な関連が弱いようです。^[11]

ある研究では、手術後の トランスジェンダー女性の3分の1がHSDDを経験していることがわかりました。これは、年齢を調整すると排卵期の女性とほぼ一致しています。トランスジェンダー女性のHSDDが遊離テストステロンの不足によって引き起こされるという証拠は見つかりませんでした。 ^[12] プロゲステロンは、他のホルモン治療と同様に、トランスジェンダー女性のHSDDの症状の一部を緩和することが示されている。^{[引用が必要]}

DSM-5では、男性の性欲減退障害は、患者の年齢や文化的背景を考慮した上で臨床医が判断する「性的/エロティックな思考や空想、および性行為への欲求が持続的または反復的に欠如している（または欠如している）」ことを特徴としている。^[3]女性の性的関心/興奮障害は、「性的関心/興奮の欠如、または著しく低下している」と定義され、以下の症状のうち少なくとも3つが現れる：性行為への関心が全くないかほとんどない、性的な思考が全くないかほとんどない、性行為を開始しようとしたりパートナーの開始に応じたりする試みが全くないかほとんどない、性体験の75～100%で性的快楽/興奮が全くないかほとんどない、内的または外的エロティックな刺激に対する性的関心が全くないかほとんどない、性体験の75～100%で性器/非性器の感覚が全くないかほとんどない。^[4]

どちらの診断も、症状が少なくとも6か月間持続し、臨床的に重大な苦痛を引き起こし、他の病状ではうまく説明できないことが条件です。パートナーよりも性欲が低いというだけでは診断には不十分です。生涯にわたる性欲の欠如を無性愛と自己認識すると、診断は無効になります。^{[3] [4]}

HSDD は、他の多くの性機能障害と同様に、関係性の中で治療されるものです。理論的には、関係がなくても HSDD と診断され、治療を受けることができます。しかし、関係性の状態は、性欲が低い女性の苦痛を説明する最も予測的な要因であり、HSDD の診断には苦痛が必要です。^[13]そのため、両方のパートナーが治療に参加するのが一般的です。

通常、セラピストは HSDD の心理的または生物学的な原因を見つけようとします。HSDD が器質的に引き起こされる場合、臨床医は治療を試みるかもしれません。臨床医が心理的問題に根ざしていると考える場合、セラピーを勧めるかもしれません。そうでない場合、治療は一般的に人間関係やコミュニケーションの問題、コミュニケーションの改善 (言語的および非言語的)、非性的親密さの促進、または性に関する教育に重点が置かれ、これらはすべて治療の一部となり得ます。問題が発生するのは、人々が正常な性行為について非現実的な認識を持ち、自分はそれに及ばないのではないかと心配しているためであり、これが教育が重要になる理由の 1 つです。臨床医が問題の一部がストレスの結果であると考える場合、より効果的に対処するテクニックが勧められるかもしれません。また、性欲の低さが関係にとって問題となる理由を理解することも重要です。なぜなら、2 人のパートナーはセックスに異なる意味を関連付けているかもしれませんが、それを知らないからです。^[14]

男性の場合、治療法はHSDDのサブタイプによって異なります。生涯にわたる/一般的なHSDDを持つ男性の性欲レベルを高めることは難しいでしょう。代わりに、カップルが適応できるように支援することに重点が置かれる可能性があります。後天性/一般的なHSDDの場合、臨床医が対処できる生物学的な理由がある可能性があります。後天性/状況性の場合、男性単独で、またはパートナーと一緒に、何らかの形の心理療法が使用される可能性があります。^[9]

フリバンセリンは、閉経前女性のHSDD治療薬としてFDAに承認された最初の薬です。その承認は議論を呼び、システマティックレビューではその利点はわずかであることがわかりました。 ^[15]米国で閉経前女性のHSDD治療薬として承認された唯一の他の薬は、2019年のブレメラノタイドです。 ^[2]

いくつかの研究では、抗うつ薬であるブプロピオンが、HSDDを患っているうつ病ではない女性の性機能を改善できることを示唆している。[ 16 ^]同じことが、フリバンセリンと同様に5-HT _1A受容体作動薬である抗不安薬であるブスピロンにも当てはまる。 ^[17]

テストステロン補充は短期的には効果的である。^[18]しかし、長期的な安全性は不明である。^[18]

性機能障害を表す「不感症」という用語は、中世および近世初期の魔術に関する正典に由来する。魔女は男性に呪文をかけて勃起不能にすることができると考えられていた。^[19]女性が「不感症」と初めて表現されたのは19世紀初頭になってからであり、女性が夫との性行為を望まないことが深刻な問題であると考えられていたことに関する膨大な文献が存在する。1800年から1930年までの多くの医学書は、女性の不感症に焦点を当て、それを性的病理とみなしていた。^[20]

フランスの精神分析医マリー・ボナパルト王女は不感症について理論を立て、自身も不感症であるとみなしていた。^[21] さらに、精神障害の診断と統計のマニュアル第3版（DSM-III）では、不感症とインポテンツは性的興奮の抑制の別名として挙げられている。^[22]

1970年、マスターズとジョンソンは、性機能障害について記述した著書『人間の性的不適切性^{』[23]を出版したが、そこには男性の}早漏やインポテンツ、女性の無オーガズム症や膣痙攣など、性器の機能に関する障害のみが含まれていた。マスターズとジョンソンの研究以前は、女性のオーガズムは主に陰核刺激ではなく膣刺激から生じると一部の人が考えていた。その結果、フェミニストは「不感症」は「男性が定義した、女性が膣オーガズムを得られないこと」であると主張した^{[24] 。}

この本に続いて、 1970年代を通じてセックスセラピーが増加した。性欲の低い人々に関するセックスセラピストの報告は少なくとも1972年から報告されているが、これを特定の障害として分類したのは1977年になってからである。^[25]その年、セックスセラピストのヘレン・シンガー・カプランとハロルド・リーフはそれぞれ独立して、性欲が低い、またはまったくない人々のための特定のカテゴリーを作成することを提案した。リーフはそれを「抑制された性欲」、カプランはそれを「低活動性性欲」と名付けた。その主な動機は、これまでのセックスセラピーのモデルでは、パートナーに対する一定レベルの性的関心が前提とされており、問題は性器の機能異常/機能不全またはパフォーマンス不安によってのみ引き起こされるが、それらの問題に基づくセラピーはパートナーに性的に欲求しない人には効果がなかったことであった。^[26]翌年の1978年、リーフとカプランは共同で、カプランとリーフがメンバーであったAPAの性障害タスクフォースにDSM IIIの提案を行った。抑制された性欲（ISD）の診断は、1980年に第3版が出版されたときにDSMに追加されました。^[27]

この診断を理解するには、それが生み出された社会的背景を認識することが重要です。一部の文化では、性欲が低いことは正常とみなされ、性欲が高いことは逆に問題とみなされることがあります。たとえば、東アジアの人口は、ヨーロッパ系カナダ人/アメリカ人の人口よりも性欲が低い場合があります。^[28]他の文化では、これは逆の場合があります。一部の文化では、性欲を抑えようと努力します。他の文化では、性欲を刺激しようとします。性欲の「正常」レベルの概念は、文化に依存し、ほとんど価値中立的ではありません。1970 年代には、セックスは健康に良いことであり、「多ければ多いほど良い」という強い文化的メッセージがありました。この文脈では、以前はこれを問題と見なしていなかった、習慣的にセックスに興味がない人々は、これを修正する必要がある状況だと感じる可能性が高かった可能性があります。彼らは、セクシュアリティに関する支配的なメッセージに疎外感を感じた可能性があり、性欲が低いと訴えてセックスセラピストを訪れる人が増えました。このような文脈で、ISD の診断が生まれました。^[29]

1987年に発行されたDSM-IIIの改訂版（DSM-III-R）では、性欲減退障害は性欲減退障害と性嫌悪障害（SAD）の2つのカテゴリーに細分化された。^[30]前者はセックスへの興味の欠如であり、後者はセックスに対する恐怖症的な嫌悪である。この細分化に加えて、変更の理由の1つは、DSM-III-Rの精神性障害の改訂に関わった委員会が、「抑制された」という用語が精神力動的な原因（つまり、性欲の条件は整っているが、何らかの理由で本人が自分の性的関心を抑制している）を示唆すると考えたことである。「性欲減退」という用語はよりぎこちないが、原因に関してはより中立的である。^[31] DSM-III-Rでは、人口の約20％がHSDDであると推定された。^[32] DSM-IV（1994年）では、診断には「著しい苦痛または対人関係の困難」が必要であるという基準が追加されました。^[要出典]

2013年に発行されたDSM-5では、HSDDを男性の性欲減退障害と女性の性的関心/興奮障害に分けた。この区別は、男性の方が女性よりも性欲が強く頻繁に報告されるためである。^[3] Lori Brottoによると、この分類はDSM-IV分類システムと比較して、(1)欲求と興奮は重なり合う傾向があるという知見を反映している。(2)性行為開始前は欲求がないが、性行為の開始には受容的であったり、欲求以外の理由で性行為を開始したりする女性と、性的興奮を経験したことのない女性を区別している。(3)性欲の変動性を考慮に入れている。さらに、診断には6つの症状が存在するという基準があるため、適応的な欲求低下を病理化するのを防ぐことができる。^{[33] [34]}

現在 DSM で定義されている HSDD は、その診断の社会的機能に関して批判を受けています。

• HSDDは、医療専門家が正常な性行為を定義するために性行為を医療化した歴史の一部とみなすことができる。^[35]また、「性欲の問題化に対する歴史的関心のより広い枠組み」の中で検討されてきた。^[36]
• HSDDは正常性の基準が明確でないことから、正常な性的変化を病理化していると批判されてきた。^{[37]この明確さの欠如は、「持続性」と「再発性」という用語に明確な}操作上の定義がないことに一部起因している。^[28]
• HSDDは無性愛者を病理化するように機能するかもしれないが、彼らの性欲の欠如は不適応ではないかもしれない。^[38]このため、無性愛者コミュニティの一部のメンバーは、DSM -5に取り組んでいる精神保健コミュニティに働きかけ、障害としての性欲減退と性的指向としての無性を区別した。^[39]

その他の批判は、科学的および臨床的な問題に重点を置いています。

• HSDDは原因が多岐にわたる多様な疾患群であり、臨床医が患者を評価するための出発点に過ぎません。^[40]
• 性欲減退が苦痛や対人関係の困難を引き起こすという要件は批判されてきた。問題がなければ患者は医師の診察を受けようとしないので、臨床的に有用ではないと主張されてきた。^[40]この基準（HSDDを含むすべての性機能障害について）は診断の科学的妥当性を低下させるか、正常な性機能を構成するものに関するデータの欠如を隠蔽するものであると主張することもできる。^[41]
• 遭難要件は、「遭難」という用語に明確な定義が欠けているためにも批判されている。^[42]

性欲減退障害の批評家の中には、性欲の欠如を病理化する自我ジストニア性無 性愛症と表現する者もいる。 ^{[43]無性愛者は異性}愛規範性による苦痛を経験する可能性があり、診断のための苦痛条件を満たす可能性がある。^[44]性欲減退障害に対して無性愛者に不必要に薬物治療を行うことは転向療法と言えるため、個人が苦痛の原因を調べるように促す必要がある。^[45]

性欲減退障害は、英国国民保健サービスの国立医療技術評価機構によって障害として認められていないが、その判断は医学倫理ジャーナルの記事「性欲減退障害は、特定の治療法の市場を準備するために業界が後援した症状の典型的な例である」に基づいている。^{[46] [47]}

DSM-5が出版される前、DSM-IVの基準はいくつかの理由で批判された。過去1か月間の性欲減退は6か月間の性欲減退よりもかなり一般的であるため、期間基準を追加すべきであると提案された。^[48]同様に、頻度基準（すなわち、性交の75％以上に欲求減退の症状が現れる）も提案された。^{[49] [50]}

HSDDの現在の枠組みは、マスターズとジョンソンによって開発され、カプランによって修正された、欲望、覚醒、オーガズムから成る人間の性的反応の線形モデルに基づいています。DSM の性的機能障害は、これらの段階のいずれかまたは複数の問題に基づいています。^[14]性的機能障害全般、特に HSDD に関する DSM-IV の枠組みに対する批判の多​​くは、このモデルが男性と女性の性の違いを無視していると主張しました。いくつかの批判は、女性の性的問題に対処するための DSM-IV の枠組みの不十分さに基づいていました。^[要出典]

• 男性と女性の性欲には大きな違いがあることを示す証拠が増えています。性欲のレベルは女性によって大きく異なり、性的に機能的であると考えられている女性の中には、性欲が活発ではないものの、受け入れられる状況では性的にうまく反応できる人もいます。これは、自発的な欲求とは対照的に「反応的な欲求」と呼ばれています。^[14]
• 生理的なことだけに焦点を当てると、性的暴力や、世界中で女性とその性的健康に影響を与える性医学や教育へのアクセスの欠如などの社会的、経済的、政治的要因が無視されます。^[51]
• 生理的なことに焦点を当てると、性的な関係の文脈が無視されてしまいますが、これが性的な問題の原因となることが多いのです。^[51]
• 二人のパートナー間の欲求の相違に焦点を当てると、欲求の低いパートナーが「機能不全」とレッテルを貼られる可能性があるが、問題は実際には二人のパートナー間の相違にある。^[42]しかし、カップル内での欲求の評価は相対的になる傾向がある。つまり、個人は自分の欲求レベルをパートナーの欲求レベルと比較して判断を下す。^[49]
• 女性が訴える性的問題は、DSM-IVの性的機能障害の枠組みにうまく当てはまらないことが多い。^[51]
• DSM-IVのサブタイプ分類システムは、一方の性別に対しては他方の性別よりも適用しやすい可能性がある。^[9]
• 研究によると、HSDDと女性性興奮障害の併存率が高いことが示されています。したがって、（DSM-5が最終的に行ったように）この2つを組み合わせた診断の方が適切かもしれません。^[52]

• 薬物と性欲
• 性欲過剰
• 性的無快感症
• 性的拒食症
• 性的興奮障害

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