Vaping-associated pulmonary injury

Vaping-associated pulmonary injury (VAPI),^[4] also known as vaping-associated lung injury (VALI)^[1] or e-cigarette, or vaping, product use associated lung injury (E/VALI),^[2][a] is an umbrella term,^[15][16] used to describe lung diseases associated with the use of vaping products that can be severe and life-threatening.^[3] Symptoms can initially mimic common pulmonary diagnoses, such as pneumonia, but sufferers typically do not respond to antibiotic therapy.^[4]Differential diagnoses have overlapping features with VAPI, including COVID-19.^[17][18][19] According to a systematic review article, "Initial case reports of vaping-related lung injury date back to 2012, but the ongoing outbreak of EVALI began in the summer of 2019."^[20] Many cases were initially misdiagnosed as COVID-19.^[21]

Sufferers usually present for care within a few days to weeks of symptom onset.^[4] Starting in September 2019, the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) reported on a nation-wide outbreak of severe lung disease linked to vaping,^[22] or the process of inhaling aerosolized substances with battery-operated electronic cigarettes (e-cigarettes),^[23]ciga-likes, or vape mods.^[8]

CDCが報告したVAPI症例はすべて、電子タバコまたはベイピング製品の使用歴があり、ほとんどのサンプルは米国FDAによってテトラヒドロカンナビノール（THC）陽性と判定され、ほとんどの患者はTHC含有製品の使用歴があると報告している。^{[ 3 ]} CDCのデータによると、アウトブレイクは2019年9月にピークを迎え、2020年1月まで着実に低レベルに減少した。^{[ 24 ]} 2020年2月下旬、NEJMに掲載されたCDC執筆の記事では、VAPIのアウトブレイクは「非公式かつ違法な供給源からのTHC含有製品の使用によって引き起こされた」と述べられている。^{[ 25 ] [ 24 ]}しかし、CDCはまた、「報告されたEVALI症例の一部において、THCまたは非THC製品に含まれる化学物質を含む、懸念される他の化学物質の寄与を排除する証拠は十分ではない」とも述べている。^{[ 26 ]} 2021年に、JuulやVuseなどの人気電子タバコブランドのエアロゾルを分析したところ、「約2,000種類の化学物質が見つかり、その大部分は未確認である」ことが判明した。^{[ 27 ] [ 28 ]}

CDCは、THC希釈剤であるビタミンEアセテートがVAPIに非常に強く関与していると述べているが^{[ 29 ]}、2020年1月時点では、VAPIに懸念される他の化学物質の寄与を排除する証拠は十分ではなかった^{[ 3 ] [ 30 ]。}

電子タバコ機器の共有はCOVID-19を拡散させる可能性がある。^{[ 31 ]}パデュー大学や英国公衆衛生庁（PHE）を含むいくつかの組織は、電子タバコの共有を強く推奨していない。^{[ 32 ] [ 33 ]}

EVALIのリスクを軽減するために、CDCなどの公衆衛生機関はいくつかの予防措置を推奨しています。テトラヒドロカンナビノール（THC）を含む電子タバコやベイピング製品、特に非公式または規制されていない供給源から入手したものは、EVALI症例と強く関連しているため、避けることが強調されています。^{[ 34 ] [ 35 ]}

THCベイピング液に添加物として使用されることもあるビタミンEアセテートは、肺損傷との関連性から、懸念される主要な化学物質として特定されている。^{[ 36 ]}

保健当局はさらに、汚染や誤表示のリスクを最小限に抑えるため、すべての電子タバコ製品は認可を受けた信頼できる小売業者から購入すべきだと勧告している。^{[ 37 ]}

青少年や保護者を対象とした教育キャンペーンが実施され、電子タバコの使用に伴う健康リスクに対する意識を高め、若者の使用開始を減らす努力がなされている。^{[ 38 ]}

さらに、公衆衛生の専門家は、若者の電子タバコへのアクセスと使用を抑制するために、年齢制限やフレーバー付き電子タバコ製品の禁止などの政策措置を提唱している。^{[ 35 ]}

一般的に報告される症状には、息切れ、咳、倦怠感、体の痛み、めまい、発熱、吐き気、嘔吐、下痢、体重減少、胸痛、腹痛、悪寒などがあります。^{[ 4 ] [ 39 ]}症状は最初は肺炎などの一般的な肺疾患の診断に似ていることがありますが、通常、抗生物質療法には反応しません。^{[ 4 ]} 一部の患者では、胃腸症状が呼吸器症状に先行することがあります。^{[ 2 ]}通常、症状が現れてから数日から数週間以内に受診します。^{[ 4 ]}

入院時には、患者はしばしば低酸素状態であり、発熱を含む全身性炎症反応症候群（SIRS）の基準を満たしている。 ^{[ 4 ]}身体診察では、頻脈や頻呼吸が認められることがある。^{[ 40 ]} 重度の肺疾患患者であっても、肺の聴診では異常が認められないことが多い。 ^{[ 2 ]}場合によっては、患者は進行性の呼吸不全を起こし、挿管が必要となる。^{[ 4 ]}数名の患者は集中治療室（ICU）に入院し、人工呼吸器を装着する必要があった。^{[ 22 ]}退院までの回復期間は数日から数週間と幅がある。^{[ 4 ]}

2019年11月現在、これらの疾患の単一の原因は特定されていない。^{[ 3 ]}さまざまな物質や製品の供給源が引き続き調査された。^{[ 3 ]}

ベイピングとは、電子タバコ機器からエアロゾルを吸入する行為を指し、^{[ 4 ]}ニコチン、テトラヒドロカンナビノール（ THC）、香料、添加物（例えば、グリセリン（植物性グリセリン（VG）として販売）、プロピレングリコール（PG））など、さまざまな物質を含む液体を加熱することによって作動します。^{[ 8 ]}ベイピングの長期的な健康への影響は不明です。^{[ 4 ]}

VAPIの治療を受けたほとんどの患者^{[ a ]}は、大麻成分であるTHCおよび/またはカンナビジオール（CBD）をベイピングしていると報告しており、ニコチン製品をベイピングしていると報告している患者もいます。^{[ 4 ]} EVALI患者の少数派ではありますが、THC製品を使用していないことが一貫して確認されています。^{[ 62 ]}

VAPIは、急性線維素性肺炎、器質化肺炎、びまん性肺胞損傷に類似した急性肺損傷の一種であると考えられる。^{[ 63 ]} VAPIは、電子タバコの使用による急性肺損傷のさまざまな原因に対する総称であると考えられる。^{[ 64 ]} VAPIを引き起こす感染性病因の証拠はない。^{[ 39 ]}

VAPIの診断には高い臨床的疑いが必要です。^{[ 4 ]} 2019年10月現在 、VAPI ^{[ a ]}は、診断のための特異的な検査やマーカーが存在しないため、除外診断とみなされていました。 ^{[ 2 ]}医療従事者は、臨床症状や病歴から示唆される代替診断（心臓、消化器、リウマチ、腫瘍、環境または職業上の曝露、または急性呼吸窮迫症候群の原因など）を評価するとともに、同時感染を伴うVAPIの可能性など、複数の病因を考慮するよう助言されました。^{[ 2 ]}

VAPIの患者を評価するすべての医療従事者は、症状や最近の電子タバコまたはベイピング製品の使用、使用された物質、使用期間と頻度、使用方法など、患者の詳細な病歴を取得することを検討するよう促されました。^{[ 2 ]}さらに、特にバイタルサインとパルスオキシメトリーを含む詳細な身体検査が推奨されました。^{[ 2 ]}臨床所見に基づいて行われる検査、例えば感染症を除外するための呼吸器ウイルスパネル、白血球分画を含む全血球計算、血清炎症マーカー（C反応性タンパク質[CRP]、赤血球沈降速度[ESR]）、肝トランスアミナーゼ、THC検査を含む尿毒性検査などが推奨されました。^{[ 2 ]}

画像検査、通常は胸部X線検査が推奨され、胸部X線検査の結果が臨床像と一致しない場合、または重症または悪化している疾患を評価するために胸部CT検査を検討することが推奨された。^{[ 2 ]}専門医（集中治療、呼吸器科、医療毒物学、または感染症など）に相談することで、さらなる評価の指針となる可能性があることが指摘された。^{[ 2 ]}抗生物質療法に反応せず、検査で他の診断が明らかにならない場合、この診断が疑われることが多い。^{[ 4 ]}報告された症例の多くは、 経験的抗生物質療法の投与後、入院後48時間以内に呼吸不全が悪化した症例であった。^{[ 65 ]}肺生検は診断に必須ではないが、感染の可能性を除外するために臨床的に必要に応じて実施される。^{[ 61 ]}

この疾患に関連して報告されている非特異的な臨床検査異常には、白血球数の増加（好中球優位で好酸球増加症なし）、トランスアミナーゼ、プロカルシトニン、炎症マーカーの増加などがある。^{[ 4 ] [ 65 ]}血液培養、喀痰培養、インフルエンザ、マイコプラズマ、レジオネラ菌の検査を含む感染症検査は、報告された症例の大部分で陰性であった。^{[ 65 ]}画像異常は通常両側性で、胸部X線では「肺浸潤または陰影」、胸部CTでは「すりガラス状陰影」と表現されることが多い。^{[ 4 ]}

気管支肺胞洗浄液検体では、リンパ球や空胞を貪食したマクロファージとともに好中球の増加が認められることがある。 ^{[ 22 ]}オイルレッドO染色による洗浄液細胞診では、脂質を貪食した肺胞マクロファージが広範囲に認められた。^{[ 65 ] [ 66 ]}肺生検が行われた少数の症例では、結果は急性肺損傷と一致しており、急性線維素性肺炎、びまん性肺胞損傷、脂質を貪食したマクロファージ、器質化肺炎など、幅広い特徴が含まれていた。^{[ 40 ] [ 61 ]}肺生検では、好中球優位が認められることが多く、好酸球はまれであった。^{[ 63 ]}

2019年10月18日現在 CDCは、最新のデータに基づいて更新された暫定ガイダンスを発表し、VAPIの症状のある患者の管理とフォローアップにおける医療従事者向けの枠組みを提供しています。^{[ 2 ]}初期管理には、VAPIの可能性のある患者^{[ a ]}を入院させるかどうかを決定することが含まれます。現在、CDCは、VAPIが疑われる患者は、室内空気で酸素飽和度が低下している場合（<95%）、呼吸困難がある場合、または肺予備能を損なう併存疾患がある場合は入院させるべきであると推奨してい_ます。^{[ 2 ]}

入院後は、この損傷の治療に有効であることがわかっているコルチコステロイドの投与開始を検討すべきである。 ^{[ 2 ]}いくつかの症例報告では、炎症反応の抑制によりコルチコステロイドで改善が見られたと報告されている。^{[ 2 ]}イリノイ州とウィスコンシン州の患者グループでは、50人の 患者のうち92%がコルチコステロイドを投与され、グルココルチコイド療法を開始した患者は少なくとも7 日間継続した。^{[ 40 ]}

医療チームは、46人の 患者の記録のうち65%で「呼吸状態の改善はグルココルチコイドの使用によるもの」と記録した。^{[ 40 ]}  CDCに全国的に報告された140例のうち、コルチコステロイドを投与された患者の82%が改善した。 ^{[ 2 ]}より重症の患者では、コルチコステロイドによるより積極的な経験的治療、および抗菌薬と抗ウイルス薬による治療が正当化される可能性がある。^{[ 2 ]}

CDCに提出されたデータに基づくと、多くの患者が集中治療室に入院しており、多くの患者が鼻カニューラによる酸素補給、高流量酸素、二相性陽圧呼吸療法（BiPAP）、または人工呼吸器を必要としている。^{[ 4 ]}

インフルエンザ流行期には、医療従事者はVAPIが疑われるすべての患者においてインフルエンザを考慮すべきである。^{[ 72 ]}治療の開始または中止の決定は、特定の臨床的特徴に基づいて行うべきであり、必要に応じて専門医と相談すべきである。^{[ 72 ]}

高齢者、心臓病や肺疾患の既往歴のある人、妊婦など、ハイリスク患者には特別な配慮が必要です。^{[ 2 ]} 50歳以上の患者は 挿管のリスクが高く、入院期間が長くなる可能性があります。^{[ 2 ]} CDCは、回復を早め、症状や肺損傷の再発を防ぐために、入院時および外来フォローアップ中に電子タバコ製品の使用を中止するよう患者に助言すべきだと述べています。^{[ 2 ]}根拠に基づいたタバコ製品禁煙戦略には、行動カウンセリングと米国食品医薬品局（US FDA）承認の禁煙薬が含まれます。^{[ 2 ]}

2019年と2020年に発生した電子タバコ関連の肺損傷は主に若者に影響を与え、^{[ 81 ]}主に米国で発生しました。^{[ 82 ]} 2020年2月4日現在 これまでに、全50州、コロンビア特別区、プエルトリコ、および米領バージン諸島から2,758件 のVAPI ^{[ a ]症例が報告されています。 [ 3 ]} CDCはこれらの症例について性別と年齢の完全なデータを受け取っており、症例の70%が男性です。^{[ 3 ]}症例の年齢の中央値は24歳で、13歳から85歳までです。^{[ 3 ]}症例の79%は35歳未満です。^{[ 3 ]}このアウトブレイクにより、 28州とコロンビア特別区で15歳から75歳までの64人の死亡が確認されています。 ^{[ 3 ]}       

 CDCに報告された2,051件の症例のうち、  2019年10月15日時点で、症状発現前の3か月間の薬物使用に関する情報が判明しているのは867件である。 ^{[ 3 ]}約86%がTHC含有製品の使用を報告しており、34%がTHC含有製品のみの使用を報告している。^{[ 3 ]}約64%がニコチン含有製品の使用を報告しており、11%がニコチン含有製品のみの使用を報告している。^{[ 3 ]}

2019年9月28日、カナダで電子タバコ関連肺損傷の最初の症例が確認された。^{[ 83 ]}  2019年10月現在、ブリティッシュコロンビア州とニューブランズウィック州で他にも多数の疑い例が報告されている。 ^{[ 84 ]}

2019年9月 、米国の保険ジャーナルの記事によると、2019年以前に世界中で少なくとも15件 の電子タバコ関連疾患が報告されており、グアムから日本、英国、米国で発生している。^{[ 85 ]}ニコチン含有電子タバコによる健康問題12件 が英国の医薬品・医療製品規制庁（MHRA）に報告されており、少なくとも1件は米国で報告された脂質性肺炎の症例と非常に類似している。 ^{[ 85 ]} 2010年には英国で1件の脂質性肺炎による死亡が電子タバコに関連していた。^{[ 86 ]}

ヨーロッパ大陸の医療関係者は、電子タバコ製品に関連する深刻な健康問題の症例を2件報告している。1件は2015年にスペイン北部で記録された電子タバコに関連する初期の症例で、もう1件は2019年にベルギーで記録された。北米の症例の多くはTHCカートリッジと電子タバコのベイプ製品の使用に起因しているが、THCはヨーロッパ諸国では​​違法であるため、電子タバコの使用が普及しているにもかかわらず、ヨーロッパにおけるベイピングに関連する疾病負担は著しく低い。^{[ 87 ]}

流行以前には、2010年に英国で発生した脂質性肺炎による死亡例のうち1件が電子タバコに関連していた。^{[ 86 ]}

ブリュッセル出身の18歳のラファエル・パウワートは、2019年11月6日に肺炎を発症し[89]、自力で呼吸できなくなったため医療的に誘発された昏睡状態に置かれた後^、死亡した[88]。[ 90 ^{]彼は18歳の}誕生日に電子タバコをプレゼントされた^{[ 89 ]} 。担当医は、パウワートの致命的な肺感染症はCBD蒸気が原因だった可能性が高いと述べた^{[ 91 ]。}これはベルギーで電子タバコに関連した最初の死亡例と考えられている^{[ 91 ]} 。パウワートのCBDオイルは、2019年11月にサン・リュック病院でビタミンEの検査を受けた^{[ 90 ]} 。 「超高速液体クロマトグラフィーとUV検出を組み合わせた方法で、電子タバコ液からビタミンE（アルファトコフェロール）とビタミンEアセテートは検出されなかった」^{[ 92 ]}。この死亡はブリュッセル検察庁によって捜査されている。^{[ 93 ]}パウワートの友人も同じタイプの電子タバコを使用した後に全く同じ症状で入院したが、一命を取り留めた。^{[ 94 ]} 

フィリピンで電子タバコに関連した肺疾患の最初の症例が報告されたのは2019年11月だった。^{[ 95 ]}フィリピン中部出身の16歳の少女が半年間電子タバコを吸っていた。^{[ 95 ]}彼女は呼吸困難になり、2019年10月に病院に入院した。^{[ 95 ]}小児呼吸器専門医による治療を受けた後、退院した。^{[ 95 ]}

• 「NEJM — 電子タバコとベイピング関連疾患」。ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン。