急性好酸球性肺炎

急性好酸球性肺炎（AEP）は、まれな急性発症型の好酸球性肺疾患であり、その重症度は様々です。好酸球性肺疾患は、肺胞嚢および肺内層の周囲組織の損傷によって引き起こされる疾患群です。^{[ 1 ]}十分に解明されていませんが、AEPの病因は、喫煙、吸入曝露、薬剤、感染症など、根本的な原因によって異なると考えられます。^{[ 2 ]}ほとんどの患者において、AEPは原因不明の特発性疾患です。 ^{[ 3 ]}好酸球性肺炎は、急性または慢性の場合があります。^{[ 4 ]}

AEPは、気道損傷、血管損傷、および炎症性サイトカインであるIL-33の放出を特徴とする。これにより、白血球の一種である好酸球が肺に集まり、その後に炎症と症状が現れる。症状は非特異的で、咳、息切れ、倦怠感、筋肉痛、寝汗、胸膜性胸痛などがある。^{[ 2 ]}

AEPの典型的な兆候と症状は以下のとおりです。

• 息切れ、
• 中程度の発熱、
• 咳、
• 呼吸すると胸の痛みが悪化する、
• 筋肉痛、
• 寝汗、
• 腹痛

これらの兆候や症状は、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）や重度の低酸素性呼吸不全に進行し、人工呼吸器を必要とする可能性があります。患者は症状発現後7日から1か月以内に入院することが多いです。明確な原因のないARDS患者を診察する臨床医は、鑑別診断にAEPを考慮すべきです。^{[ 1 ]}

AEPの原因と病態生理はまだ十分に解明されていませんが、さまざまな環境要因からの吸入抗原がAEPの危険因子であると考えられています。^{[ 4 ]}

AEPの危険因子には、最近の喫煙開始、喫煙休止後の喫煙再開、喫煙パターンの変化、電子タバコの使用、吸入物質への香料添加、大規模な喫煙、受動喫煙への曝露、およびオイルの吸入が含まれます。その他の環境的危険因子には、寄生虫、真菌、ウイルス、クモの吸入、およびヘロインや市販薬などの特定の薬物への曝露が含まれます。^{[ 1 ] [ 5 ]}

AEPの病態生理に関する提案モデルでは、これらの抗原が気道損傷を引き起こし、IL-33の放出と好酸球の動員につながると示唆されています。これにより、炎症過程の一種である過敏性反応が起こり、臨床症状を引き起こします。^{[ 4 ]}この過程から生じるIL-5は好酸球の分化にも関与しており、これらの特定の受容体を標的とする薬剤の開発によりAEP症状の軽減が可能になります。^{[ 1 ]}

AEPの診断には、喫煙歴、環境曝露、血液中の好酸球に関連する薬剤の使用、喘息の既往歴がないことに特に注意を払いながら、包括的な病歴を聴取する必要がある。^{[ 1 ] [ 2 ]}

AEPは除外診断であることが多いが、AEPの診断を下すにはいくつかの基準を満たす必要がある。^{[ 1 ]}

1. 診察の1ヶ月以内、特に7日以内に発生した発熱。
2. 胸部画像検査で両側びまん性の陰影が認められる。
3. PaO2 ≤ 60 mmHg、PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg、または室内空気中の酸素飽和度が90%未満。
4. 気管支肺胞洗浄液（BAL）の細胞分画検査で好酸球が25%以上を占めるなど、肺に好酸球が存在すること（または、肺生検が行われた場合は好酸球性肺炎と診断されること）。
5. 感染症や薬剤曝露など、肺好酸球増加症の既知の原因がないこと。喫煙開始時期や粉塵吸入歴がある場合は、診断が確定する可能性がある。

画像診断：高解像度コンピュータ断層撮影（HRCT）は、好酸球性肺炎の胸部画像診断におけるゴールドスタンダードです。急性好酸球性肺炎（AEP）では、両側に胸水を伴う斑状のすりガラス状浸潤または顆粒状密度の増加領域が認められます。一方、慢性好酸球性肺炎では、より線維性の栓状またはパターンが認められます。^{[ 4 ]}

臨床検査では、白血球増加症（白血球数の増加）、受診後最大 7 日後の血中好酸球数の遅延増加、少なくとも 25% 以上の好酸球を含む BAL（ただし、気管支鏡検査前にコルチコステロイドを投与された患者ではそのレベルに達しない可能性がある）、および IL-5 レベルの上昇が認められることがある。胸腔穿刺では、胸膜好酸球の非特異的増加が認められることがある。肺機能検査では、拘束性パターン、DLCO の低下、および Aa O2 勾配の増加が認められることがある。^{[ 1 ] [ 4 ]}

病理：診断には必須ではないが、肺生検では気管支壁、間質、肺胞腔に腫脹や好酸球が認められることが多い。肺胞腔、硝子膜、線維芽細胞に損傷が認められる場合は、AEPが疑われる。^{[ 1 ] [ 4 ]}

急性好酸球性肺炎（AEP）を考慮する際の鑑別診断： ^{[ 4 ]}

• 慢性好酸球性肺炎（CEP）
• 原因が既知の好酸球性肺疾患
  • レフラー症候群（単純性肺好酸球増加症）
  • アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）
  • 薬剤誘発性好酸球性肺炎
  • 寄生虫感染症
  • 真菌感染症
• 肺外病変を伴う好酸球性肺疾患
  • 好酸球増多症候群
  • 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）－チャーグ・ストラウス症候群
• 肺好酸球増加症を示す可能性のある間質性肺疾患
  • 急性呼吸窮迫症候群（ARDS）
  • 特発性器質化肺炎（COP）
  • 肺ランゲルハンス細胞組織球症（PLCH）
  • 特発性肺線維症
  • サルコイドーシス
  • 剥離性間質性肺炎（DIP）

コルチコステロイドは、AEP患者の第一選択治療薬です。通常、治療開始後48時間以内に症状が改善し、胸部画像検査では1か月以内に劇的な改善が見られます。投与量は、疾患の進行度に応じて異なります。呼吸不全の患者には高用量の静脈内メチルプレドニゾロンが必要で、臨床症状が改善したら経口プレドニゾンに切り替え、2～4週間継続し、数週間かけて徐々に減量します。^{[ 4 ]}軽症の患者のほとんどは、経口プレドニゾンを2週間開始し、徐々に減量します。^{[ 1 ]} AEPの再発を減らすために、患者には禁煙し、該当する場合は原因物質への曝露を避けるよう指導する必要があります。^{[ 2 ]}疾患の再発はまれです。^{[ 6 ]}

AEPは1989年にAllen、Pacht、Gadek、およびDavisによって初めて記述され、8つの診断基準が提案されました。^{[ 2 ]}これらの基準には、急性発熱性疾患、低酸素血症、画像検査での肺浸潤、肺胞好酸球、感染症の除外、喘息の除外、ステロイドへの迅速な反応、および長期的な影響のない疾患の寛解が含まれます。^{[ 2 ]}

2018年現在、AEPの症例は約400件報告されており、推定発生率は10万人年あたり9.1～11件である。^{[ 2 ] [ 4 ]}最も多く発生するのは20～40歳の喫煙者で、喘息の既往歴がない。^{[ 2 ] [ 4 ]}症例数は夏季にピークを迎え、疾患の重症度も増加する。^{[ 2 ]}

AEPの病因の詳細はまだ十分に解明されていないため、さらなる研究が必要である。AEPにおける好酸球の役割は明らかであるが、肺組織への損傷のメカニズムはまだ解明されていない。また、喫煙とAEPの間には関連性があるものの、喫煙者と比較したAEPの症例数は比較的少なく、AEPには遺伝的要素が関与している可能性が示唆されており、遺伝子がAEPの発症にどのように関与しているかについて、さらなる研究が必要である。^{[ 2 ]}