びまん性増殖性腎炎

びまん性増殖性糸球体腎炎（DPGN）は、SLEにおける腎病変の中で最も重篤な形態であり、最も一般的で、患者の35％から60％に発生する糸球体腎炎の一種です。 ^[1] SLEがない場合、DPGNの病理は膜性増殖性糸球体腎炎に似ています^[要出典]

DPGN では、ほとんどの糸球体で内皮細胞とメサンギウム細胞の 増殖が見られ、糸球体全体に影響を及ぼして糸球体のびまん性細胞増殖を引き起こし、場合によってはボーマン腔を満たす上皮性 三日月体を形成します。免疫複合体が広範囲にわたる場合、毛細血管壁の全体的な肥厚を引き起こし、通常の光学顕微鏡検査では硬い「ワイヤーループ」に似ています。免疫複合体は、免疫グロブリンまたは補体に対する蛍光抗体で染色することで視覚化でき、顆粒状の蛍光染色パターンが生じます。電子顕微鏡検査では、電子密度の高い内皮下免疫複合体(内皮と基底膜の間) が明らかになります。やがて、DPGN の糸球体障害により瘢痕化(糸球体硬化症) が生じます。DPGN を伴う SLE 患者のほとんどに、中等度から重度のタンパク尿を伴う血尿、高血圧、および腎不全がみられます。^[2]

症状はDPGNから直接引き起こされる場合もあれば、DPGNを引き起こす別の疾患から引き起こされる場合もあります。浮腫や高血圧などの症状の多くは、糸球体濾過率の低下によって発生します。^[3]

患者は疲労、嘔吐、吐き気などの全身症状を経験する可能性があり、これらはすべて尿毒症を示唆するものである。^[4]

その他の患者では、次のような症状が現れることがあります。

• 尿量の減少
• 血尿
  • 顕微鏡的または肉眼的
• タンパク尿
  • 尿が泡立つ症状として現れる
• 足の浮腫
  • 足と足首の腫れ^[4]

患者が IgA 腎症 (バーガー病)による DPGN を患っている場合、側腹部痛、肉眼的血尿、上気道感染症を経験する可能性があります。 ^{[引用が必要]}

患者が基礎に抗GBMを伴うDPGNを患っている場合、肺 胞出血や呼吸器系の問題を経験する可能性があります。 ^[要出典]

自己免疫疾患を基礎疾患とするDPGN患者の場合、光線過敏症、発疹、関節痛、漿膜炎、口腔内潰瘍などの症状が現れることがあります。^[4]

びまん性増殖性糸球体腎炎（DPGN）の原因は、疾患の重症度によって異なります。DPGNは二次疾患であり、患者がすでに罹患している疾患がDPGNの発症を引き起こします。DPGNの最も一般的な関連疾患は、重症全身性エリテマトーデス（SLE）です。^[4]具体的には、ループス腎炎クラスIVです。^[5]その他の一般的な関連疾患は、免疫グロブリンA（IgA）腎症です。感染後糸球体腎炎は、細菌感染またはウイルス感染によっても引き起こされる可能性があります。糸球体腎炎が感染によって引き起こされる場合、連鎖球菌による咽頭または皮膚感染が起源として最も一般的に見られます。^{[6] DPGNの他の原因は}、心内膜炎、B型肝炎、C型肝炎です。^[要出典]

病因は、 DPGNの特定のメカニズムにおいて役割を果たしている。通常、補体系を活性化する免疫複合体（抗原抗体複合体）の沈着が関与している。^[4]免疫複合体を形成する抗体は、存在する非糸球体抗体に沈着するか、直接結合する。免疫複合体は、DNA、抗dsDNAユビキチン、およびループス腎炎に関連するDPGN中の他のタンパク質の組み合わせである。補体系の最初の成分であるC1qは、C3転換酵素がC3をC3aとC3bに分解する構造変化に遭遇する。C3a、C5a、IL-8はすべて活性化補体系の走化性因子である。それらの役割の一部は、多形核細胞と白血球を動員することである。細胞障害を引き起こすIL-6、腫瘍壊死因子α、インターフェロンγなどのインターロイキンが放出される。メサンギウム増殖は活性化血小板によって引き起こされます。^[7]もう一つのメカニズムは、コラーゲンIVのα3鎖に対する抗体の形成です。それらの沈着は上皮下腔で起こります。これにより基底膜が損傷し、負電荷が失われ、タンパク尿が発生します。これらは膜を通過できない陰イオン性沈着物です。 ^[4]

膜を越えた陽イオン性沈着物は上皮下腔に沈着します。その後、病気が進行し、三日月体が形成されます。三日月体は上皮細胞、活性化マクロファージ、フィブリンの組み合わせです。三日月体は小血管の破裂につながり、最終的には壊死と硬化を引き起こします。^[4]

糸球体は腎臓のフィルターです。正常に機能している場合、糸球体は老廃物、過剰な電解質、不要な水分を血流から尿へと移動させます。^{[8] DPGNを発症すると、糸球体（拡散）の50％以上が炎症を起こします。また、}メサンギウム細胞、上皮細胞、内皮細胞（増殖性）が増加します。炎症細胞も急速に発達します。^[9]これにより腎臓が損傷し、適切な濾過ができなくなります。^[要出典]

すべてのタイプの糸球体腎炎の症状は同じです。^[4]患者が DPGN の疑いがある場合、最初に血液検査と尿検査が行われます。尿検査は、尿中にタンパク質や血液があるかどうかを判断するために行われます。血液検査は、血液中のクレアチンのレベルを測定するために行われます。超音波検査は、腎臓の炎症があるかどうか、および閉塞があるかどうかを調べるために行われます。^{[引用が必要]}

腎生検は最も重要な診断ツールです。生検では、サンプルを組織学的に調べます。この情報があれば、適切な診断を下すことができます。糸球体腎炎には多くの形態がありますが、顕微鏡下では、DPGNでは多形核細胞、細胞性三日月体、フィブリノイド壊死の細胞数の増加が見られます。DPGNの患者は、糸球体の50％以上が侵されています。^{[4] [5]}患者がDPGNを患っている場合、それは活動性の糸球体腎炎を患っていることを意味します。^[10]

DPGNの治療は、病気の重症度によって異なります。DPGNに最適な治療法は免疫抑制療法です。^[11] DPGNの治療に使用される一般的な免疫抑制剤は、SLEによって引き起こされるDPGNの場合、シクロホスファミド（CYC）とミコフェノール酸モフェチル（MMF）の2つです。 ^[12] CYCとMMFはどちらも、SLEとDPGNの患者の腎機能を維持します。^[13] CYCとMMFはタンパク尿を改善することが知られています。^{[13] [14]}有害な副作用が生じる可能性があり、CYCを含めると、女性と男性の両方で不妊症を引き起こす可能性があります。 ^{[11] MMFは}薬物毒性が低いことがわかっています。^[15]さまざまな投与オプション（経口薬または静脈内薬）が利用可能です。^[11]

DPGNがIgA腎症によって引き起こされる場合、コルチコステロイド、アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）、アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）、またはACEIとARBの両方を使用する必要があります。^[15] コルチコステロイドは、免疫系を抑制し、炎症を軽減するために使用されます。^{[16] ACEIは、血管を狭める}アンジオテンシンIIの生成を防ぐことで高血圧を低下させます。ARBはアンジオテンシンIIの作用を阻害します。^[17]

患者の食生活も変える必要があります。高血圧とネフローゼを改善するために、塩分の摂取を制限しなければなりません。タンパク質制限は病気の進行を遅らせる可能性があります。患者が浮腫を経験している場合は、水分制限も必要になる場合があります。

^[要出典]

予後は病気の進行段階によって決まります。^[4]末期腎不全（ESRD）に進行する可能性が高いため、それを避けるために積極的な治療が推奨されます。DPGN患者の約10％がESRDに進行します。^[4]

生検で三日月体の存在、炎症性萎縮および線維化を伴う尿細管間質障害が示された場合、転帰は悪くなります。^[4]生存率に影響を与える他の要因としては、タンパク尿の重症度、血中尿素窒素レベル、血清クレアチンレベル、eGFRなどがあります。その他の予後不良の特徴としては、高血圧、加速性血尿、低アルブミン血症などがあります。男性は女性よりもリスク要因が高くなります。全体として、DPGN 患者の約 50% は、発症後 6～12 か月以内に毎日の透析が必要になります。^[要出典]

三日月状を呈する糸球体の割合は、通常、腎不全の重症度と相関する。^{[18] [19]}

5年後の生存率は約30％である。^[20]

DPGNの有病率は人種によって異なります。白人はDPGNを発症する可能性が低く（12～33％）、アフリカ系アメリカ人（40～69％）、ヒスパニック（36～61％）、アジア人（47～53％）はDPGNを発症する可能性が高くなります。^[21]

男性は女性よりも悪性度の高い疾患を発症する可能性が高い。しかし、DPGNを発症する可能性は女性が男性の9倍高い。^[22]

DPGNはあらゆる年齢層で発生しますが、出産年齢の女性に多く見られます。患者の85％は55歳までにDPGNを発症します。^[22]

• ESRD患者の約38％がDPGNと診断されます。^[4]
• 米国では、ESRD症例100万人中約4.5人がDPGNによって引き起こされています。^[23]

2014年に、病因に基づいて糸球体腎炎を診断する研究が完了しました。免疫蛍光法と光学顕微鏡検査を使用して、研究者は、病気が免疫複合体介在性、微量免疫、または補体介在性のいずれであるかに基づいて病気の分類を決定しました。次に、補体因子と免疫グロブリン沈着物を調べて根本的な原因を特定しました。この研究の目的は、病態生理学を分類し、糸球体腎炎をより深く理解することです。^[24]

過去 10 年間の研究の多くは、DPGN の最適な治療法を特定するためのものでした。過去 10 年間の DPGN に関するその他の研究には、DPGN に関連する他の疾患の研究も含まれています。現在、DPGN の臨床試験は行われていません。^{[引用が必要]}

補体経路の活性化は炎症の媒介に大きな役割を果たしている。糸球体腎炎には、病因に応じて補体の古典経路、レクチン経路、代替経路のすべてが関与している。糸球体には、断片を分解する不活性および活性の補体タンパク質が存在する。現在、補体経路を標的とする薬剤が利用可能である。蛍光標識抗体を使用して補体タンパク質のさまざまな分解産物を標的とすれば、関与する特定の経路と糸球体に蓄積された補体タンパク質を特定できると提案されている。これにより、どの経路とタンパク質が各タイプの糸球体腎炎を引き起こすのかを特定できる。^[10]