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脳転移は、体の別の場所から脳に転移（拡散）した癌であり、二次性脳腫瘍とみなされます。[1] [2]転移は通常、癌の元の部位と同じ癌細胞型です。 [3]脳に発生する原発性腫瘍はそれほど一般的ではないため、転移は脳癌の最も一般的な原因です。 [4]脳に転移する原発性癌の最も一般的な部位は、肺癌、乳癌、結腸癌、腎臓癌、皮膚癌です。脳転移は、元の癌または原発性癌の治療から数か月または数年後に発生することがあります。脳転移の治癒の予後は不良ですが、現代の治療により、患者は診断後数か月、時には数年生きることができます。[5]
症状と徴候
脳の各部位はそれぞれ異なる機能を担っているため、症状は脳内の転移部位によって異なります。しかし、神経学的または行動学的変化を呈する癌患者では、脳転移を考慮する必要があります。[6]
脳転移は、軽度でより一般的な病状でも見られる、多種多様な症状を引き起こす可能性があります。神経症状は頭蓋内圧の上昇によって引き起こされることが多く、[7]重篤な場合には昏睡に至ります。[8]最も一般的な神経症状は次のとおりです。
- 新規発症頭痛：脳転移患者の約半数に頭痛が見られ、特に腫瘍が多い患者に多く見られます。[6]
- 知覚異常：患者は片側麻痺（片麻痺）または体の片側のみの筋力低下を呈することが多く、これは隣接する脳組織の損傷の結果であることが多い。[7]
- 運動失調：小脳に転移が起こると、患者は空間認識や協調運動にさまざまな困難を経験します。[9]
- 発作：発作がある場合、大脳皮質の疾患が関与していることが多い。[10]
原因
脳転移を引き起こす最も一般的な原発性腫瘍は、頻度の高い順に、肺がん、乳がん、腎臓がん、胃腸がん、黒色腫です。肺がんと乳がんは脳転移の半分以上を占めています。[11]
メモリアル・スローン・ケタリングがんセンターで治療を受けた2,700人の患者を対象とした症例シリーズで最も一般的な脳転移の原因は以下の通りであった。[12]
肺がんと黒色腫は多発性転移を呈する可能性が最も高いのに対し、乳がん、大腸がん、腎臓がんは単発性転移を呈する可能性が高い。[3]
病態生理学
脳への転移は通常、血行性です。転移細胞は、灰白質と白質の境界面に留まることが多く、この部位の動脈の口径が狭くなります。髄膜への転移は髄膜がんを引き起こす可能性があります。[11]
診断
脳転移の有無を判断するには、脳画像検査（CTやMRIなどの神経画像検査）が必要です。 [6]特に、造影MRIは脳転移の診断に最適な方法ですが、一次検出はCTで行うことができます。[10]診断を確認するために生検が推奨されることがよくあります。[6]
脳転移の診断は通常、原発性癌の診断後に行われます。[10]まれに、脳転移が原発性腫瘍と同時に診断されるか、原発性腫瘍が発見される前に診断されることもあります。
悪性黒色腫による脳転移の場合、MRI画像では脳内のメラニン沈着によりT1の高強度とT2の低強度がみられる。磁化率強調画像（SWI）では、乳癌による脳転移よりも異常なSWI低強度が大きな割合でみられるのが通常である。[13]
処理
脳転移の治療は主に緩和療法であり、治療の目標は症状の軽減と延命です。しかし、BRAFキナーゼのV600位に変異がある脳転移は、ダブラフェニブなどの低分子阻害剤で効果的に治療できます。残念ながら、治療後4～6か月以内に薬剤耐性が観察されます。[14]最近、NGFRの発現が黒色腫患者の頭蓋内疾患の進行と関連していること が示されました。 [15]さらに、提供される治療が患者中心の比較有効性を考慮しているという証拠は限られています。[1]ただし、一部の患者、特に若年で健康な患者では、最大限切除する開頭手術、化学療法、放射線外科的介入（ガンマナイフ療法）からなる積極的治療が試みられる場合があります。[1]
対症療法
脳転移は重篤で衰弱させる症状を引き起こすことが多いため、すべての脳転移患者に対症療法を行う必要があります。治療は主に以下のとおりです。
- コルチコステロイド– コルチコステロイド療法は、脳転移のあるすべての患者にとって必須です。脳浮腫の発症を予防するだけでなく、頭痛、認知機能障害、嘔吐などの他の神経症状を治療します。デキサメタゾンがコルチコステロイドの選択肢です。[10] 神経症状はコルチコステロイドの開始から24〜72時間以内に改善する可能性がありますが、脳浮腫は最大1週間改善しない可能性があります。[16] さらに、患者はこれらの薬剤によるミオパシーや日和見感染などの有害な副作用を経験する可能性があり、用量を減らすことで軽減できます。[16]
- 抗けいれん薬– てんかん発作を起こした脳転移患者には、てんかん重積や死亡のリスクがあるため、抗けいれん薬を使用する必要があります。[17]ラモトリギンやトピラマートなどの新世代の抗けいれん薬は、副作用が比較的少ないため推奨されています。[17]脳転移患者がまだ発作を経験していない場合、予防的に抗けいれん薬を投与することは推奨されません。[17]
放射線治療
放射線療法は脳転移の治療において重要な役割を果たしており、全脳照射、分割放射線療法、放射線手術が含まれる。[6]全脳照射は、多発性病変を有する患者の主な治療法として使用され、患者が単一でアクセス可能な腫瘍を有する場合にも外科的切除と併用される。[6]しかし、放射線壊死、認知症、中毒性白質脳症、部分的から完全な脱毛、吐き気、頭痛、中耳炎などの重篤な副作用を引き起こすことが多い。[18] 小児の場合、この治療法は知的障害、精神障害、その他の神経精神医学的影響を引き起こす可能性がある。[19]脳転移に対する放射線療法に関する2021年の系統的レビューの結果によると、放射線療法に関する研究は多数あるにもかかわらず、比較有効性や、生活の質、機能状態、認知効果などの患者中心の成果を通知する証拠はほとんどないことが判明した。 [ 1]さらに、米国医療研究・品質保証機構による系統的レビューでは、手術と組み合わせた全脳照射は、全脳照射単独と比較して全生存率に影響を及ぼさないことが実証されている。[1]
手術
脳転移はアクセス可能な場合は外科的に治療されることが多い。外科的切除に続いて定位放射線手術または全脳照射を行うと、全脳照射のみの場合に比べて生存率が優れている。[6]そのため、脳転移が1つだけで全身疾患が制御または限定されている患者では、パフォーマンスステータスを維持した状態で少なくとも3か月の余命が期待できる可能性がある。[20]
化学療法
化学療法は、化学療法剤が血液脳関門を通過しにくいため、脳転移の治療にはほとんど使用されません。[2]しかし、リンパ腫、小細胞肺癌（SCLC）、乳癌などの一部の癌は化学療法に対する感受性が高い場合があり、これらの癌の頭蓋外転移部位の治療に化学療法が使用されることがあります。[2] SCLCからの脳転移の治療に化学療法を使用することの有効性と安全性は明らかではありません。[21]脳転移の実験的な治療法は、化学療法剤を腰椎内注射で脳脊髄液に送達する技術である髄腔内化学療法です。[22]脳転移の治療に関する現在の研究には、血液脳関門を効果的に標的とする新しい薬物分子の作成や、腫瘍とさまざまな遺伝子の関係の研究が含まれます。[23] 2015年に米国FDAは、特定の種類の非小細胞肺癌（NSCLC、ALK陽性）の患者（脳に転移することが多い癌の一種）の治療薬としてアレセンサ（アレクチニブ）を承認しました。この治療薬の使用後に症状が悪化した患者、または他の薬剤であるザルコリ（クリゾチニブ）を服用できなかった患者を対象としています。[24]
免疫療法
免疫療法、例えば抗PD-1単独または抗CTLA-4との併用は、特に無症状で安定しており、以前に治療を受けていない場合、脳転移のある一部の患者に有効であると思われます。[25] 2022年には、シングルセルおよびバルクRNAシーケンスなどのOMICベースのアプローチにより、メラノーマ脳転移（MBM）の分子サブグループが明らかになり、治療介入に対するMBMのさまざまな反応を説明できる可能性があります。[26] [27]さらに、MBMのメチロームおよびトランスクリプトームプロファイリングにより、良好な転帰を示す免疫細胞とミクログリアに富む腫瘍サブセットが明らかになりました。[28]
予後
脳転移の予後は様々で、原発がんの種類、患者の年齢、頭蓋外転移の有無、脳内の転移部位の数によって異なります。[6]治療を受けない患者の平均生存期間は1～2か月です。[6]ただし、頭蓋外転移のない患者、65歳未満の患者、脳内の1か所のみに転移がある患者など、一部の患者では予後がはるかに良好で、中央生存率は最大13.5か月です。[2]脳転移はさまざまな原発がんから発生する可能性があるため、より具体的な予後にはカルノフスキー パフォーマンス スコアが使用されます。 [6]
疫学
脳転移の世界的な発生率は、診断された地域に基づいて約9％から17％であると推定されています。 [29] [30]しかし、脳転移のベースライン発生率は、脳画像技術の向上に伴って増加していることがわかりました。[31]脳転移の約5〜11％が30日で致命的であることが判明し、14〜23％が3か月で致命的であることが判明しました。[32]
脳転移の症例は、小児よりも成人で多く見つかっています。[33] 2012年の時点で、全癌患者の67%～80%に脳転移が見られました。肺癌、乳癌、および悪性黒色腫の患者は、脳転移を発症するリスクが最も高いことがわかりました。[34] [35] [ 36] [37] [38]しかし、脳転移の疫学における最近の傾向では、腎臓癌、大腸癌、または卵巣癌の患者の発生率が増加していることが示されています。[39]脳転移は、頭蓋外疾患の中で、 頭蓋内の複数の領域内で診断されることが最も一般的です。
人口調査と剖検研究は、歴史的に脳転移の発生率を計算するために使用されてきました。しかし、多くの研究者は、外科医が過去に脳転移の患者を受け入れることを躊躇していたことを考えると、人口調査は脳転移に関して不正確なデータを示す可能性があると述べています。その結果、脳転移に関する人口調査は歴史的に不正確で不完全なものでした。[40] [41]
脳転移に対する全身治療の進歩、例えば放射線手術、全脳放射線療法、外科的切除などにより、脳転移患者の平均生存率は上昇した。[42]
参照
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