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2015年3月7日、蒸気機関車牽引のチャーター列車が、イングランド、ウィルトシャー州ウートン・バセット・ジャンクション付近の高速幹線分岐点で、停止信号を無視して通過し、停車した。優先権を持つ別の列車が44秒前に分岐点を通過していたため、衝突は発生せず、物的損害もなかった。
この信号無視（SPAD）の結果、ネットワーク・レールは列車の運行会社であるウエスト・コースト・レイルウェイズ（WCR）に対し、英国鉄道網全体での列車の運行を禁止した。鉄道事故調査局（RAIB）はこの事故を「危険な出来事」と呼び、調査を開始した。この事故は、2010年12月以降、英国で最も深刻な信号無視と評価された。WCRによる改善策を受けて、禁止措置は解除された。その後発生した事故により、再び禁止措置が取られたが、これも後に解除された。
2015年12月、鉄道道路局は、1974年労働安全衛生法違反の容疑で、列車の運転士とWCR社を起訴した。裁判は2016年6月に開かれ、WCR社と運転士はともに有罪を認めた。WCR社には20万ポンドの罰金と訴訟費用が科せられ、運転士には4か月の禁錮刑（執行猶予18か月）が言い渡された。
2016年5月、英国鉄道事故調査局（RAIB）はこの事故に関する報告書を発表し、事故の主な原因は、本来であれば安全に列車を停止させるはずだった安全システムを乗務員が不正操作したことにあると結論付けた。
2015年3月7日17時25分（グリニッジ標準時）、チャーター列車がウィルトシャー州ロイヤル・ウートン・バセットでグレート・ウェスタン本線とサウス・ウェールズ本線が分岐するウートン・バセット・ジャンクションに接近した。SN43信号機に近づくと、線路床に自動警報システム（AWS）の磁石があり、前方に一時的な速度制限があることを警告していた。[ 1 ]線路速度は時速125マイル（201km /h）であった。当時有効だった時速85マイル（137km /h）の一時的な制限[ 2 ]は、蒸気機関車はネットワーク・レール（NR）の線路ではいずれにしても時速75マイル（121km /h）に制限されているため、この列車には適用されなかった。 [ 3 ]運転士が2.7秒以内にAWSキャンセルボタンを押さなかったため、列車は磁石を通過した後、緊急ブレーキが作動した。
運転士は列車を停車させて信号係に連絡すべきだったが、[ 4 ]そうしなかった。代わりにAWSの遮断コックを操作し、列車の速度が時速59マイル（95 km/h）から約時速51マイル（82 km/h）まで減速した後にブレーキを解除した。これによりAWSと列車保護警報システム（TPWS）の両方が遮断され、ブレーキをかけることができなくなった。運転士は特定の故障条件下では遮断コックを操作することが許可されていたが、英国鉄道規則集の手順に従わず、信号係に操作したことを知らせなかった。[ 5 ]
次の信号機SN45は赤（危険）表示だった。運転士がこれに気づいた時には、列車を停止させるには距離が足りず、列車は最終的に信号機から約700ヤード（640メートル）先の分岐点で停止した。赤信号で保護されていた定期列車はすでに分岐点を通過しており、衝突は発生しなかった。[ 6 ]チャーター列車の通過のためにポイントがすでに動いていたため、ウートン・バセット分岐点の線路に損傷はなかった。[ 3 ]分岐点に近づく定期列車の線路速度は時速70マイル（110キロメートル）だった。[ 7 ]チャーター列車の運転士は、運転業務から外される前に、信号機SN43が緑（進行）表示だったと主張した。NRの調査では、黄色（注意）表示が1つだけ表示されていたことが判明した。[ 7 ]
この事件の後、運転士はスウィンドンで交代した。そこでウェスト・コースト鉄道（WCR）から新しい運転士が派遣され、列車はサウスオールまで運転し、そこで終点となった。[ 8 ]
この事故は、2010年12月以来最も深刻なSPADと評価され、Network Railのスケールで28段階中25と評価された。20以上のSPADは、鉄道道路局（ORR）による強制調査につながる。[ 9 ]スケールは対数で、各段階は前の段階の2倍の深刻度と評価される。[ 9 ]したがって、この事故は名目上、この閾値の30倍以上の深刻度と評価された。2010年12月のSPADは26と評価され、サマセット州アップヒル・ジャンクションのブリストル～エクセター線で、旅客列車が信号を180ヤード（160メートル）オーバーランした。その事故の1か月前には、スタッフォードシャー州タムワースで旅客列車が信号をオーバーランし、25と評価された。 [ 10 ]
RAIBによる事故調査では、サウスエンド・イースト発ブリストル・テンプル・ミーズ行きの7時22分発の列車（報告番号1Z21）の往路列車には、自動警報システム（AWS）遮断コックのハンドルに番号付きのプラスチック製タイが取り付けられていたと報告された。列車はブリストルまで何事もなく走行したが、運転席の窓に多少の曇りが見られたと報告されている。この列車の運転士は、後にウートン・バセットでSPADに関与した運転士とは別人であった。セント・フィリップス・マーシュ車両基地への空車移動中、運転士がAWS警報を規定時間内に解除しなかったため、非常ブレーキが作動した。AWS遮断コックが開かれ、シールが破れた。セント・フィリップス・マーシュを出発した際にも同様の事故が発生し、AWS遮断コックが再び開かれた。ブリストル・テンプル・ミーズ到着時に乗務員が交代し、復路列車は1Z67と指定された。規則書によれば、列車の運転士はAWS遮断コックのシールが剥がれていることを報告すべきだった。コックが封印されるまで列車は出発してはならないはずだった。運転士はこれをせず、封印されていないコックのまま出発した。[ 11 ]
霧と排気ガスで運転士の窓からの視界が遮られたため、運転士はほとんどの時間、運転室から身を乗り出して運転していた。そのため、AWS の警報音を聞き取ったり、AWS 警告灯を確認したりするのが難しくなった。SN43 信号に近づくと、時速 85 マイル (137 km/h)の一時的な速度制限があり、これは制限の手前に一時的な AWS マグネットで警告され、一時的な速度制限の開始地点に標識で示されていた。[ 11 ]列車は時速 59 マイル (95 km/h)で SN43 信号に近づき、一時的な AWS マグネットを通過した。運転士は、与えられた時間内に警告に反応しなかったため、ブレーキがかけられた。AWS の遮断コックは運転士の手の届かないところにあったため、運転士は機関助手にコックを開けるように指示した。ブレーキが解除されたとき、列車の速度は約8 マイル/時 (13 km/h)低下していた。規則では、AWS ブレーキが作動した場合は列車を停止させ、信号係に連絡することが義務付けられています。[ 11 ]さらに、運転士は AWS が隔離された場合はいつでも信号係に通知しなければなりません。[ 5 ]
ドライバー：AWSを隔離する必要が生じた場合は、以下の手順に従ってください。
- すぐに列車を止めてください
- 信号手に伝える
- 指示があるまで列車を動かさない
- 指示された通りに行動してください。
列車はその後、黄色（注意）の単一表示を示していた信号SN43を通過した。運転士はAWSの警告を認識したが、速度を落とさなかった。[ 1 ]
ブレーキ作動からブレーキ解除までの12秒間に、列車は信号SN43の固定AWSマグネットを通過しました。信号SN43は黄色（注意）の単一表示でした。この警告は間に合って解除されました。次に列車は信号SN45のTPWS+過速度センサーを通過しました。信号SN45は赤色（危険）の表示でした。列車はトリガー速度よりも遅く走行していたため、ブレーキ操作は要求されませんでした。次に列車は信号SN45の2番目のTPWS過速度センサーを時速53マイル（85 km/h）で通過しました。これはトリガー速度である時速45マイル（72 km/h）を超えていました。その結果、TPWSが作動しましたが、AWS遮断コックが開いていたためブレーキは作動しませんでした。運転士は信号SN45が危険表示になっていることに気づき、列車のブレーキをかけました。停止するのに十分な距離がなかったため、列車は信号を600ヤード（550メートル）も通り過ぎ、ウートン・バセット・ジャンクションの向こう側で停止した。[ 11 ]
その後、運転士は無線で信号係に、信号が正しくシーケンスされなかった（つまり、SN43が緑色だった）と報告した。運転士が無線で連絡している間に、機関助手はAWSの遮断コックを閉じた。信号係は当初、SN45信号[ 11 ]にSPADアラームが設定されておらず、運転士が前の信号が緑色表示だったと主張していたため、この事象を技術的なSPAR（つまり、信号シーケンスの不規則性により赤信号で通過）として扱った。これは安全上重要な事象ではないため、運転士はスウィンドンまで列車を前進させることを許可した。しかし、列車がスウィンドンに到着した時点で、SN45信号が無許可で危険信号で通過されたことが理解され、運転士は職務を解かれた。鉄道グループ基準で義務付けられているように、運転士の体内に薬物やアルコールが存在するかどうかの検査は行われなかった。調査の結果、運転士の体内にアルコールの痕跡はなかったことが判明した。彼が服用していた処方薬は、列車の運転能力に影響を与えていないと評価された。疲労も要因ではないことが判明した。[ 11 ]
調査の結果、列車の乗務員が不足していたことが判明した。牽引検査員が乗車していなかった。WCRは2012年までに牽引検査員の使用を中止していた。牽引検査員の職務には、運転士が信号を確認するのを手伝うことが含まれる。列車サポートクルーの2名もタングミアの運転台にいたが、列車の運行に関して責任はなかった。信号SN43とSN45を確認する能力に問題は見つからなかった。事故後、列車の機関車と客車は別々に検査された。どちらにも故障は見つからなかったが、一部のセンサーは列車データレコーダー（OTDR）に記録されていなかった。RAIBはOTDRによって記録されたデータから一連の出来事を再構築することができた。[ 11 ]
調査の結果、信号SN43の固定AWSマグネットの位置が誤っていたことが判明した。標準の200ヤード（180m ）ではなく、信号から304ヤード（278m ）離れた場所に設置されていた。信号SN43の実際の位置は、信号図に示されているよりも分岐点に13ヤード（12m ）近く、ロンドンから83マイル54チェーン（134.66km ）の地点にあった。これらの誤りにより、一時的な速度制限用のAWSマグネットの位置も誤っていた。固定AWSマグネットから244ヤード（223m ）離れているべきところ、一時的な速度制限用AWSマグネットはわずか190ヤード（170m ）しか離れていなかった。信号SN43の設置は1978年で、それ以来これらの誤りは発見されずにいた。線路の状態により、2015年1月に緊急速度制限が導入され、その後一時的な速度制限に変更された。これらのエラーは、この事件の原因ではなかったことが判明した。[ 11 ]
調査の結果、WCRの安全文化は脆弱であることが判明した。これは、牽引検査員の不足、薬物やアルコールの検査の不実施、OTDRから個々の運転士のパフォーマンスを分析するためのデータのダウンロードの不実施、OTDR機器の適切な保守の不実施、装着が義務付けられている安全装置のシールの欠落の報告の不実施、適切な記録の保持の不実施、ベルバスクでの事故（下記参照）後の改善の不実施など、多くの要因によって裏付けられている。[ 11 ]
チャーター列車は、報告番号1Z67 [ 1 ]で、蒸気機関車牽引の旅客列車、ブリストル・テンプル・ミーズ発エセックス州サウスエンド・イースト行きの16:35発カテドラルズ・エクスプレス・チャーター列車でした。[ 8 ] [ 12 ]この列車は、バトル・オブ・ブリテン級機関車34067タングミア（TOPS番号98 767 [ 8 ]）によって牽引されました。タングミアは13両の客車を牽引しており[ 1 ] 、客車はMk 1とMk 2の混成でした。[ 6 ]この列車はWCRによって運行されました。[ 1 ]列車には477人の乗客と39人のスタッフが乗っていました。[ 13 ]
運行列車は15:28発スウォンジー発ロンドン・パディントン行きで、列車番号は1L76でした。[ 12 ] [ 8 ]運行はファースト・グレート・ウェスタン・インターシティ125「高速列車」で、[ 6 ]約240人の乗客を乗せていました。[ 14 ]
鉄道事故調査局は、この事故を「危険な出来事」と呼び、調査を開始した。[ 1 ]調査の一側面は、列車がブリストルを出発する前にTPWS機器のシールがすでに破損していたか、あるいは当時シールが貼られていなかったかであった。[ 3 ] 2016年3月、RAIBは調査の最新情報を発表した。[ 15 ]最終報告書は2016年5月に発表された。5つの安全勧告がなされ、1つの教訓が特定された。[ 11 ]
鉄道安全基準委員会は、この事件の調査を開始した。[ 16 ] ORRは2つの調査を開始した。1つはWCRの安全管理システムに関するもので、もう1つは刑事捜査である。[ 17 ] ORRはその後、WCRと列車の運転士を1974年労働安全衛生法に基づく様々な違反で起訴した。[ 18 ] WCRもこの事件について内部調査を開始した。[ 19 ]
4月3日午前0時をもって、NRはWCRに対し、英国鉄道網のどこでも列車を運行することを禁止した[ 6 ]。停止通知には「WCRの運行は鉄道の安全な運行に対する脅威である」と記載されている。7つの不備が特定された[ 20 ]。WCRは5月15日までにそのうち5つに対処し、残りの2つについても対処に向けて大きな進展を示す必要があった。これが達成できれば、禁止は解除される予定だった[ 21 ]。WCRが鉄道網から締め出されていた期間中も、ネットワーク・レールに線路使用料を支払う必要があった[ 20 ] 。これは英国で列車運行会社が禁止された初めてのケースだった[ 16 ] 。
WCRによる改善を受けて、禁止措置は5月8日に解除された。[ 22 ] 3か月後に進捗状況のレビューが行われる予定だった。[ 23 ]
4月17日、ORRはWCRの安全証明書を取り消すための措置を講じた。意見表明の手続きが開始され、関係者は5月15日まで意見を提出することができた。ORRの見解は、WCRの安全管理システムは「サービスが安全に運行、設計、または保守されていることを保証できない」というものであった。[ 24 ] 2015年5月21日、ORRは2006年鉄道およびその他の誘導輸送システム（安全）規則に基づき、WCRに改善命令を出した。[ 25 ]
2014年7月12日、WCRが運行するチャーター列車（報告番号1Z57）[ 26 ]が、ノースヨークシャー州ベルバスクで線路脇の火災を引き起こした[ 27 ]。この列車は、ランカシャー州カーンフォースからヨークへチャーター列車を牽引していたホール級機関車5972号機オルトン・ホールが先頭に立っていた。火災は、機関車の灰受け皿の欠陥により、燃えている石炭の破片が機関車から落下し、線路脇に落ちたことが原因だった[ 2 ] 。この事故の後、WCRは運行停止命令を受け、その結果、WCRはこの路線で蒸気機関車を運行することが禁止された。WCRはアクセス紛争委員会（ADC）にこの問題を提起し、ネットワーク・レールの行動を「偏向的で悪意がある」と非難した。運行停止命令は後に部分的に解除され、火災リスクが高まっていないと判断された路線での運行が許可された[ 26 ] 。
調査の結果、列車の乗務員は当時、火災リスクが高まっていることを知らされていなかったことが判明した。WCRは調査に全面的に協力していなかったことが判明した。ADCは、列車の乗務員が火災リスクの高まりを知らされていたかどうかについて混乱があったため、WCRの安全管理システムに不備があったと判断した。WCRは、同様の事故の再発防止策を講じる計画をネットワーク・レールに通知しなかった。ADCは、これがWCRの安全管理システムに違反していると判断した。WCR会長のデイビッド・スミスは、この件に関してこれ以上連絡を取らないようスタッフに指示した。ADCは、この指示がWCRの安全管理システムの安全な運用に悪影響を及ぼすと判断した。[ 27 ]この指示は後に撤回された。WCRは線路使用契約にも違反していたことが判明した。[ 26 ]
禁止当時、WCRはイギリスの鉄道における蒸気機関車チャーター運行の約90%を運行していた。[ 28 ]ネットワーク・レールの線路で蒸気機関車を運行する許可を得ていたのは、 DBシェンカーだけだった。[ 29 ] DBシェンカーは空気ブレーキの列車のみを運行するという方針を持っていたが、WCRが運行する多くの列車は真空ブレーキを使用していたため、DBシェンカーはWCRの代わりにこれらのチャーターを運行することができなかった。[ 30 ]
Steam Railway の編集者ハワード・ジョンストンは、SPAD の余波は「我々の運動にとっておそらく最大の試練」であると述べた。[ 28 ] ASLEF の事務総長ミック・ウィーランは、チャーター列車の乗務員の規制強化を求めた。[ 31 ]禁止措置を受けて、4 月 4 日から 5 月 5 日の間に 18 本のチャーターがキャンセルされ、11 本が延期された。DB シェンカーとGB レールフレイトはそれぞれ 3 本のチャーターを運行した。影響を受けた企業には、ベルモンド、コンパス、NENTA トレインツアー、PMR レイルツアー、レイルウェイ ツーリング カンパニー、SRPS レイルツアー、ステーツマン レール、スチーム ドリームズ、ビンテージ トレインズなどがあった。[ 32 ] [ 33 ]
5月6日、運休のためジャコバイト号のシーズン開始が遅れる可能性が高いと報じられた。スコットランドのウェストハイランド線を走るこの列車は、2015年シーズンの開始として5月11日に運行を開始する予定だった。[ 34 ] 5月8日に運休が解除された後、ジャコバイト号は5月11日から予定通り運行されると発表された。[ 35 ]
2015年5月、アベリオ・スコットレールは、禁止措置の結果、2015年9月にエジンバラとツイードバンクの間で再開予定だったウェイバリー線で蒸気機関車を運行する契約について、WCRに優先入札者としての地位を与えるという決定を再検討していると発表した。 [ 36 ]
2015 年 6 月、ORR が NR 線路上のチャーター列車の運行者を招集して「安全サミット」を開催する計画であると報じられた。ORR が提案する案の 1 つは、すべてのチャーター列車の客車を最大 11 両に制限することであると報じられた。これが施行されれば、運行者にとって列車 1 本あたり最大 5,000 ポンドの収益損失となる。[ 37 ] [ 38 ]この提案の根拠の一つは、蒸気機関車は現代の牽引機関車よりも加速率が低いことである。蒸気機関車は時速 75 マイル (121 km/h)に制限されているため、時間を維持するためにはより強く運転する必要がある。列車の重量が軽減されれば、加速率が少し速くなり、機関車をそれほど強く運転する必要がなくなる。[ 39 ]
Railからの度重なる要請にもかかわらず、WCR 会長の David Smith 氏は事件についてコメントすることを拒否した。[ 7 ] Steam Railwayとのインタビューで、同氏は、同社は Network Rail が提示した 7 つの要求を満たすよう努めており、WCR が将来再び列車を運行できるようになることを期待して、約 1 週間前に列車の運休を行っていると述べた。[ 40 ]「我々は ORR の調査に協力しているが、我々が見る限り、ORR が行っているのは、何が起こっているかを注意深く見守っているだけだ」という Smith 氏のコメントに対し、Rail編集者の Nigel Harris 氏は、刑事告発は有罪判決後に投獄につながる可能性があるため、「あごが外れる」コメントに驚きを表明した。WCR の評判へのダメージは「商業的に致命的になる可能性がある」と評された。[ 7 ] Rail寄稿者の Pip Dunn 氏は、WCR は同社に関する否定的な記事が報道されているときはジャーナリストとの会話を拒否したが、運行しているチャーターを宣伝するときは喜んで応じたと述べた。[ 3 ] 5月28日、WCRはプレスリリースを発表し、今回の事件とそれに伴う出来事によって生じた苦痛、失望、不便について謝罪した。また、ORRをはじめとする関係者からの支援とサポートに感謝の意を表した。さらに、SPADに関するRAIBの調査に全面的に協力していると述べた。[ 41 ]
2015 年 4 月、ORR は WCR を起訴するかどうかを検討しており、その後、WCR と列車の運転士の両方を起訴することを決定した。[ 18 ] NR によって停止が解除されたが、ORR は 28 日間の協議期間の終了時に WCR の安全証明書を取り消すことができた。[ 31 ] [ 42 ] NR による停止解除は 3 か月後に再検討の対象となった。[ 43 ]
グレートブリテンVIIIは、ロンドンからコーンウォール、スコットランド、そしてロンドンに戻る9日間の鉄道ツアーで、毎年恒例のシリーズの一つでした。ツアーの各日にはさまざまな蒸気機関車が列車を牽引する予定で、ツアーは完全に蒸気機関車牽引となる予定でした。 [ 44 ]参加者は、2015年4月28日から5月6日まで行われた9日間のツアーに1人あたり1,995ポンドから2,895ポンドを支払いました。 [ 17 ]ツアーは中止になるのではないかという懸念にもかかわらず、牽引する機関車に変更はあったものの、ツアーは実施されました。DBシェンカーはツアーの最初の2日間を運行することに同意しました。[ 46 ]ツアーでは、蒸気機関車がディーゼル機関車に置き換えられたり、列車の暖房がなかったりするなど、いくつかの問題が発生し、その結果、かなりの数の乗客がツアーを途中で離脱しました。[ 17 ] [ 44 ] [ 46 ] [ 47 ] [ 48 ]
2015年10月2日、ブラック5蒸気機関車45231シャーウッド・フォレスターがWCRの特別列車としてドンカスターを通過中に、機関助手がTPWSを隔離していることに気付いた。[ 49 ]その結果、2015年11月にORRはWCRに対し、同社が運行する蒸気機関車の運行を停止する追加禁止命令を出した。この停止措置を解除するには、機関車のTPWSを乗務員が隔離できないように改造する必要があると報告された。[ 50 ] [ 51 ]
2016年2月17日、ORRはウートン・バセットでのSPAD以降に発生した7件の事故を挙げ、WCRに運行禁止命令を出した。この禁止命令は2016年2月18日から発効し、WCRは「WCRがORRに対し、そのガバナンスと運営が業界慣行を満たし、運営規模に見合っていることを納得させるまで、幹線ネットワークで列車を運行できなくなる」ことを意味した。さらにORRは、WCRの安全証明書の取り消し条件が満たされていることを確認し、これはWCRの欧州列車運行事業者免許に影響を与える可能性があるとした。[ 49 ]この2度目の禁止命令は2016年3月23日に解除された。 [ 52 ]
2015 年 12 月 9 日、ORR は WCR と列車の運転士が1974 年労働安全衛生法に違反した罪で起訴されることを発表した。最初の審理は2016 年 1 月 11 日にスウィンドン治安判事裁判所で行われる予定だったが[ 18 ] 1 月 20 日に延期された[ 53 ]事件が開かれたとき、運転士も WCR も罪状認否を行わなかった。事件はスウィンドン刑事法院に移送され、2 月 19 日に審理される予定だった。運転士には無条件の保釈が認められた[ 54 ]その後、事件は 3 月 18 日に延期され[ 55 ]、さらに 2016 年 5 月の未公表の日付に延期された[ 52 ] 5 月下旬、裁判は 2016 年 6 月 27 日に開始されることが発表された[ 56 ] 。
裁判では、WCRと運転手の両方が有罪を認めた。WCRには20万ポンドの罰金と6万4000ポンドの訴訟費用が科せられた。科せられた罰金は、科せられる可能性のある最高額の半分だった。これは、情状酌量の余地を考慮したピーター・ブレア判事（QC）によって決定された。 [ 13 ]鉄道コラムニストのクリスチャン・ウォルマーは後にこの罰金を「嘲笑に値する」と評し、WCRの営業許可を取り消すべきだったと主張した。[ 57 ]運転手は4か月の禁固刑を言い渡されたが、18か月の執行猶予が付された。[ 58 ]また、80時間の無償労働も命じられた。[ 59 ]運転手の弁護士は法廷で「彼は二度と列車を運転することはないだろう」と述べた。[ 13 ]