疾病負担

疾病負荷とは、経済的コスト、死亡率、罹患率、またはその他の指標によって測定される健康問題の影響です。これは、多くの場合、質調整生存年数（QALY）または障害調整生存年数（DALY）で定量化されます。これらの指標は両方とも、障害により失われた年数（YLD）を定量化します。これは、病気により失われた年数または障害/病気を患って生存した年数とも呼ばれます。^[1] 1 DALYは1年間の健康寿命の損失と考えることができ、全体的な疾病負荷は現在の健康状態と理想的な健康状態（個人が病気や障害なく老年期まで生きる）とのギャップの尺度と考えることができます。^{[2] [3] [4] 2015年6月に}ランセットに掲載された記事によると、腰痛と大うつ病性障害はYLDの上位10の原因に含まれており、糖尿病、慢性閉塞性肺疾患、喘息を合わせたよりも多くの健康損失の原因となっています。 188か国からのデータに基づくこの研究は、不健康および障害のレベル、パターン、傾向を定量化する最大かつ最も詳細な分析と考えられており、「障害調整生存年数による障害調整生存年数の割合は、世界的に1990年の21.1%から2013年には31.2%に増加した」と結論付けている。 ^[5]環境による疾病負荷は、環境要因に起因するDALYの数として定義される。^{[4] [6] [7]}同様に、労働による疾病負荷は、人間の健康に対する職業上のリスク要因に起因する死亡数およびDALYの数として定義される。^[8]これらの尺度は疾病負荷の比較を可能にし、健康介入の可能性のある影響を予測するためにも使用されている。2014年までに、1人当たりのDALYは「低所得および中所得地域で40%増加した」^[9]

世界保健機関（WHO）は、地域レベルまたは国家レベルで疾病負担を測定するための詳細なガイドラインを提供している。^[4] 2004年に男性と女性の両方で最も高いYLDにつながった健康問題は単極性うつ病であった。^[10] 2010年には腰痛であった。^{[11] 2014年11月に発行された}ランセットの記事によると、60歳以上の疾患は「世界の疾病負担全体の23％」を占め、2014年にこのグループの疾病負担の主な要因は「心血管疾患（30.3％）、悪性腫瘍（15.1％）、慢性呼吸器疾患（9.5％）、筋骨格系疾患（7.5％）、神経系および精神疾患（6.6％）」であった。^{[9] ：549}

1990年に実施された世界疾病負担に関する最初の研究では、世界の8つの地域における100を超える疾病と傷害の健康への影響を定量化し、年齢、性別、地域別の罹患率と死亡率の推定値を示しました。また、疾病、傷害、危険因子の負担を定量化する新しい指標としてDALYも導入されました。^{[4] [12] [13] 2000年から2002年にかけて、1990年の研究は更新され、}比較危険因子評価と呼ばれる枠組みを使用したより広範な分析が追加されました。^[12]

2004年、世界保健機関は、病気や怪我により15億障害調整生存年が失われたと計算した。^{[14] [15]}

2006年、WHOは環境リスク要因を減らすことで予防できる世界的な疾病の量を取り上げた報告書を発表した。^[6]この報告書によると、世界の疾病負担の約4分の1、および子供の疾病負担の3分の1以上は、修正可能な環境要因によるものである。「環境媒介」疾病負担は、心血管疾患や癌などの特定の非感染性疾患を除いて、発展途上国ではるかに高く、これらの疾患の一人当たりの疾病負担は先進国の方が大きい。死亡者数が最も多いのは子供で、環境に起因する死亡は年間400万人を超え、そのほとんどは発展途上国である。環境原因による乳児死亡率も、発展途上国では12倍高い。WHOが分類した102の主要な疾病および傷害のうち85は、環境要因によるものであった。^[6]

環境による健康への影響を測定するために、環境は「人体外部のすべての物理的、化学的、生物学的要因、および関連するすべての行動」と定義されました。^[16]変更可能な環境の定義には以下が含まれます。

• 化学物質や生物剤による大気、土壌、水質の汚染
• 紫外線と電離放射線
• ノイズと電磁場
• 建築環境
• 農業方法と灌漑計画
• 人為的な気候変動と生態系の劣化
• 長時間労働などの職業上のリスク^[17]
• 安全でない水や汚れた手による手洗いや食品汚染などの個人的行動^{[16] [18]}

この定義から特定の環境要因は除外されました。

• 固形燃料の使用による屋内の煙
• 鉛
• 水星^[19]
• 自然な気候変動（人為的な気候変動とは対照的）
• 職業上の空気中の微粒子または発がん性物質
• 屋外の大気汚染
• 衛生問題
• 受動喫煙
• 太陽の紫外線

WHOは、死亡率と非致死的健康アウトカムに関する情報を組み合わせた要約尺度を使用して、人口の健康を定量化する手法を開発した。この尺度は、健康格差または健康寿命のいずれかを定量化するもので、最も一般的に使用される健康要約尺度はDALYである。^{[3] [13] [18]}

汚染物質レベルを介して曝露を測定する曝露ベースのアプローチは、疾病の環境負荷を計算するために使用されます。^{[20]このアプローチでは、関連するリスク要因、}研究対象集団における曝露レベルと分布、および汚染物質の 用量反応関係に関連する結果に関する知識が必要です。

用量反応関係は、研究対象集団について評価された曝露パラメータの関数である。^[3]曝露分布と用量反応関係を組み合わせて、研究対象集団の健康影響分布が得られ、通常は罹患率で表される。健康影響分布は、その後、DALYなどの健康要約尺度に変換できる。特定のリスク要因に対する曝露反応関係は、一般的に疫学研究から得られる。^{[3] [4]}たとえば、チリのサンティアゴにおける屋外大気汚染の疾病負担は、大気中の粒子状物質（PM10）の濃度を測定し、感受性のある集団を推定し、これらのデータを関連する用量反応関係と組み合わせることで計算された。大気中の粒子状物質のレベルを推奨基準まで下げると、総人口470万人に対して、年間約5,200人の死亡、4,700人の呼吸器系疾患による入院、13,500,000日の活動制限が削減される。^[3]

2002年、WHOはリスク評価データを用いて85の疾病カテゴリーの死亡率と罹患率の環境寄与率（EAF）を作成し、疾病の地球環境負荷を推定した。^{[3] [4] [21]} 2007年には、当時の加盟国192カ国を対象に、環境要因が健康に及ぼす影響について国別に初めて分析を発表した。これらの国別推定値は、政府による予防措置の実施を支援する第一歩であった。国別推定値は3つの部分に分かれている。

特定のリスク要因に対する環境による疾病負荷

これは、固形燃料の使用による屋内空気汚染、屋外空気汚染、安全でない水、衛生設備、衛生習慣に起因する年間の負担を死亡数とDALYで表したものです。結果は、曝露ベースのアプローチを使用して計算されます。

当該国における疾病の総環境負荷

総死亡数、一人当たりの DALY、環境に起因する国の疾病負担の割合は、環境全体を変更することで回避できる疾病負担を表します。

疾病カテゴリー別の環境負荷

各国の概要は疾病グループ別に分類され、環境要因に起因する1人当たりの年間DALY数が各グループごとに計算されました。^[4]

大気汚染（PM10 とオゾンの年間平均）、騒音公害、放射線（ラドンと紫外線）の公衆衛生への影響は、DALY を使用して定量化できます。各疾患の DALY は次のように計算されます。

DALY = 病気にかかっている人の数 × 病気の持続期間（または死亡の場合は平均余命の損失） × 重症度（完全な健康状態の場合は 0、死亡の場合は 1）

必要なデータには、有病率データ、曝露と反応の関係、特定の疾患の重症度を示す重み付け係数などがある。情報が欠落していたり​​不明瞭な場合は、どの代替データソースを使用するかを決定するために専門家に相談する。さまざまな仮定の影響を分析するために、不確実性分析が行われる。^{[20] [22] [23] [24]}

疾病の環境負荷を推定する場合、曝露の測定および曝露とリスクの関係、曝露または曝露とリスクの関係を関連国に適用する際に行われる仮定、健康統計、および専門家の意見（使用する場合は）において、多くの潜在的な誤差源が生じる可能性があります。

一般的に、正式な信頼区間を推定することはできませんが、さまざまな入力パラメータと仮定に基づいて、環境疾病負荷が取り得る値の範囲を推定することは可能です。^{[3] [4] [6]}評価において特定の要素について複数の定義を行う必要がある場合は、異なる定義セットを使用して複数の分析を実行できます。感度分析と意思決定分析は、どの不確実性の原因が最終結果に最も影響を与えるかを判断するのに役立ちます。^[6]

オランダでは、大気汚染は呼吸器疾患や心血管疾患と関連があり、特定の放射線への曝露はがんの発症につながる可能性があります。環境による健康への影響の定量化は、1980年から2020年までの大気汚染、騒音、ラドン、紫外線、屋内の湿気のDALYを計算することで行われました。オランダでは、2000年の総疾病負担の2～5％が、大気汚染、騒音、ラドン、自然紫外線、家屋内の湿気への（短期）曝露の影響に起因する可能性があります。閾値がないと仮定すると、不確実性により、割合は最大13％まで増加する可能性があります。

調査された要因の中で、長期的なPM10への曝露は公衆衛生に最も大きな影響を与えます。PM10のレベルが減少するにつれて、関連する疾病負荷も減少すると予想されます。騒音曝露とそれに関連する疾病負荷は、交通事故の疾病負荷と同程度に増加する可能性があります。データが不確実であり、環境と健康の関係がすべてわかっているわけではなく、すべての環境要因が含まれているわけではなく、すべての潜在的な健康影響を評価することは不可能であるため、大まかな推定では環境健康負荷の全体像は提供されません。これらの仮定のいくつかの影響は、不確実性分析で評価されました。^[20]

環境ハザードへの曝露は慢性疾患を引き起こす可能性があるため、カナダの総疾病負荷に対するその寄与の大きさは十分に理解されていない。4つの主要疾病カテゴリーの環境疾患負荷の初期推定値を提供するために、 WHOが開発したEAF、他の研究者が開発したEAF、およびカナダの公衆衛生機関のデータが使用された。^[25]結果によると、合計10,000～25,000人が死亡し、78,000～194,000人が入院、600,000～150万日が入院、喘息患者の活動制限日数が110万～180万日、がんの新規症例が8,000～24,000件、低出生体重児が500～2,500人、呼吸器疾患、心血管疾患、がん、および悪影響のある環境曝露に関連する先天性疾患によるコストが毎年36億～91億カナダドルに上った。 ^[25]

公衆衛生の最良の尺度についてはコンセンサスが得られていない。これは、測定が、人口の健康評価、介入の有効性の評価、健康政策の策定、将来の資源ニーズの予測など、さまざまな機能を達成するために使用されているという事実によるものかもしれない。尺度の選択は、個人および社会の価値観によっても左右される。早期死亡のみを考慮した尺度では、病気や障害を抱えて生きることの負担が考慮されず、両方を1つの尺度に組み合わせた尺度（DALY）では、これらの尺度を互いに比較して重要性を判断する必要がある。経済的コストなどの他の指標では、苦痛や苦しみ、その他のより広範な負担の側面を捉えることはできない。^[31]

DALY は複雑な現実を単純化したものであるため、環境による健康への影響について大まかな指標しか示さない。DALY に頼ると、ドナーは保健プログラムに対して狭いアプローチを取ることになるかもしれない。外国援助はほとんどの場合、DALY が最も高い病気に向けられ、DALY が低い病気であっても疾病負担の大きな要因となっているという事実を無視している。あまり知られていない病気には、保健活動のための資金がほとんど、あるいは全くない。たとえば、妊産婦死亡 (ほとんどの貧困国でトップ 3 の死因の 1 つ) や小児呼吸器感染症および腸管感染症は疾病負担が高く、安全な妊娠や乳児の咳の予防には十分な資金が充てられていない。^[32]

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