膵頭十二指腸切除術

膵頭十二指腸切除術
膵頭十二指腸切除術後、膵臓、胃、腸が再び結合される。
その他の名前	膵頭十二指腸切除術、[1]ホイップル手術、カウシュ・ホイップル手術
ICD-9-CM	52.7
メッシュ	D016577
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膵頭十二指腸切除術は、ホイップル手術とも呼ばれ、膵臓の頭部から癌性腫瘍を除去するために最も頻繁に行われる大手術です。^{[2]また、膵臓または}十二指腸の外傷、または慢性膵炎の治療にも使用されます。^[2]近位消化管系の臓器は血液供給を共有しているため、膵臓の頭部を外科的に切除すると、十二指腸、近位空腸、胆嚢、および場合によっては胃の一部も切除する必要があります。^[2]

膵頭十二指腸切除術の最も一般的な手法は、胃の遠位部（幽門）、十二指腸の前半と後半、膵頭、胆管、胆嚢を一括して切除するものである。手術中にその領域のリンパ節も切除されることが多い（リンパ節郭清）。しかし、最も一般的なタイプの膵頭十二指腸切除術では、すべてのリンパ節が切除されるわけではない。研究により、より広範囲な手術は患者に利益をもたらさないことが示されているためである。^[3]

手術の最初に、外科医が腹部にアクセスした後、腹膜と肝臓の表面を検査して転移した病気がないか調べます。活動性転移性疾患の存在は手術の禁忌となるため、これは重要な最初のステップです。

膵臓への血管供給は、腹腔動脈から上膵十二指腸動脈、上腸間膜動脈から下膵十二指腸動脈を経由して行われます。さらに、腹腔動脈から分岐する右胃動脈から小さな枝が分岐しています。十二指腸を膵頭とともに切除する理由は、これらが同じ動脈血供給（上膵十二指腸動脈と下膵十二指腸動脈）を共有しているためです。これらの動脈は膵頭を通っているため、単一の血液供給が切断されると、両方の臓器を切除する必要があります。膵頭のみを切除すると、十二指腸への血流が損なわれ、組織壊死を引き起こします。

肝臓への血液供給はそのまま残しますが、総胆管は除去します。つまり、肝臓への血液供給は良好に保たれますが、外科医は肝臓で生成された胆汁を排出するために新しい接続を作成する必要があります。これは手術の最後に行われます。外科医は膵管と空腸または胃の間に新しい接続を作成します。手術中に、胆嚢摘出術が行われ、胆嚢が除去されます。この部分は一括して行われず、胆嚢は別々に除去されます。

手術中に除去されない関連する近くの解剖学的構造には、その領域の主要な血管構造、すなわち門脈、上腸間膜静脈、上腸間膜動脈、下大静脈が含まれます。これらの構造は、特に膵頭にある腫瘍の切除のために行われる場合には、この手術で考慮することが重要です。

膵頭十二指腸切除術は、胆管、十二指腸、膵臓の乳頭部または頭部の癌を含む乳頭部癌の治療として最も頻繁に行われる。 ^[4]膵臓、十二指腸および総胆管は血液供給を共有しているため、これらの複数の構造を一括して切除する必要がある。膵頭十二指腸切除術のその他の適応症には、慢性膵炎、膵臓の良性腫瘍、膵臓転移性癌、多発性内分泌腫瘍症1型^[5]および消化管間質腫瘍がある。^[4]

膵頭十二指腸切除術は、膵臓の悪性腫瘍に対する唯一の治癒の可能性がある介入である。^[6]しかし、膵臓がん患者の大多数は転移性または局所進行性の切除不能な疾患を呈している。^[7]そのため、ウィップル手術の対象となるのは患者のわずか15～20％である。手術は、腫瘍を縮小し、完全切除の可能性を高めることを目的とした術前化学療法の後に行われる場合がある。 ^[8]膵頭十二指腸切除術に伴う術後死亡および合併症は少なくなっており、術後死亡率は1980年代の30～10％から2000年代には5％未満に低下している。^[9]

乳頭部癌はファーター乳頭部の内層から発生する。^[10]

十二指腸がんは十二指腸粘膜の内層から発生します。十二指腸がんの大部分は十二指腸の2番目の部分、つまり膨大部で発生します。^[10]

胆管癌、つまり胆管の癌は、癌が遠位胆道系、通常は十二指腸に排出される総胆管に存在する場合にホイップル手術の適応となる。胆管癌の位置と広がりに応じて、治癒目的の外科的切除には肝切除、つまり膵頭十二指腸切除の有無にかかわらず肝臓の一部の切除が必要になる場合がある。^[11]

慢性膵炎の治療には、通常、疼痛管理と外分泌不全の管理が含まれます。慢性膵炎の外科的治療の主な適応症は難治性腹痛です。^[12]膵頭を切除すると、慢性膵炎に伴う膵管閉塞を緩和できます。^[13]

鈍的腹部外傷による膵臓および十二指腸の損傷はまれである。このパターンの外傷が報告された稀なケースでは、自動車事故での腰ベルトの結果として見られてきた。^[14]膵十二指腸切除術は、腹部外傷により膵臓および十二指腸周囲の出血、総胆管の損傷、膵液漏出、または十二指腸の切断が生じた場合に実施されてきた。^[15]外傷の状況でこの処置が行われることはまれであるため、術後の結果に関する確固たる証拠はない。

外科的切除を考慮するには、腫瘍が腹腔動脈、上腸間膜動脈、下大静脈のいずれかの血管の50%以上を覆ってはならない。血管の50%未満が侵されている場合、血管外科医は血管の侵されている部分を切除し、残存動脈または静脈を修復する。^[16]腫瘍は、上腸間膜静脈または門脈、胃十二指腸動脈、上腸間膜静脈または結腸を侵している場合でも、切除可能限界にある。^[17]

転移性疾患は手術のもう一つの矛盾である。転移性疾患は腹膜、肝臓、大網に最も多く発生する。転移があるかどうかを判断するために、外科医は手術の開始時に腹部にアクセスして検査する。あるいは、小さな切開から小型カメラを挿入して腹部の内部を観察する診断腹腔鏡検査と呼ばれる別の手順を実行することもある。これにより、転移性疾患のために中止された膵頭十二指腸切除術の最初の部分を受ける場合に生じる腹部の大きな切開を患者が回避できる可能性がある。^[18]

さらに、前述のように、主要血管（腹腔動脈、下大静脈、上腸間膜動脈など）の閉塞も禁忌となります。

臨床試験では、膵全摘出術の有意な生存利益は実証されていませんが、その主な理由は、この手術を受けた患者は、脆弱型糖尿病と呼ばれる特に重篤な糖尿病を発症する傾向があるためです。膵空腸吻合部が手術完了後に適切に保持されず、感染が患者の体内に広がる場合があります。これにより、感染のさらなる拡大と合併症の可能性を防ぐために、その後すぐに膵臓の残り（場合によっては脾臓）を切除する再手術が必要になる場合があります。近年、幽門温存膵頭十二指腸切除術（トラヴェルソ・ロングマイア手術/PPPDとしても知られています）が、特にヨーロッパの外科医の間で人気が高まっています。この技術の主な利点は、理論上は幽門、したがって正常な胃内容排出が温存されるはずであることです。 ^[19]幽門温存膵頭十二指腸切除術が胃内容排出の可能性の増加と関連しているかどうかについては矛盾するデータがある。^{[20] [21]}実際には、この手術はホイップル手術（膵頭十二指腸切除術＋片側胃切除術）と同様の長期生存率を示しているが、患者はPPPD後の体重回復の改善という利益を得るため、腫瘍が胃に及んでおらず、胃の湾曲に沿ったリンパ節が腫大していない場合に行うべきである。^[21]

標準的なウィップル手術と比較すると、幽門温存膵頭十二指腸切除術は手術時間が短く、術中の出血量が少なく、輸血の必要性も少ない。術後合併症、院内死亡率、生存率は2つの方法で差がない。^{[22] [23] [24]}

膵頭十二指腸切除術は、どのような基準で見ても、大がかりな外科手術であると考えられています。

多くの研究で、特定の手術をより頻繁に実施している病院では、全体的な結果がより良好であることが示されています（特に、膵頭十二指腸切除術などのより複雑な手術の場合）。ニューイングランド医学ジャーナルに掲載された頻繁に引用される研究によると、低件数（膵頭十二指腸切除術の平均年間実施件数1件未満）の病院では、高件数（年間16件以上）の病院よりも手術死亡率が4倍（16.3%対3.8%）高いことがわかりました。高件数病院でも、外科医が以前に手術を行った回数に応じて、罹患率はほぼ4倍異なることがわかっています。^[25] de Wildeらは、オランダで手術の集中化と同時に統計的に有意な死亡率の減少が見られたと報告しています。^[26]

ある研究では、実際のリスクは医学文献で報告されているリスクの2.4倍であり、医療機関の種類によっても変動があると報告されています。^[27]

最も一般的な術後合併症は、胃内容排出遅延、胆汁漏、膵液漏の3つです。胃内容排出遅延は、通常、術後1週間以内に通常の食事が摂取できず、経鼻胃管の挿入が必要になる状態と定義され、手術の約17％で発生します。^{[28] [29]}手術中に、新しい胆道接続部（通常は総胆管と空腸を接続する総胆管空腸吻合部）が作成されます。この新しい接続部から手術の1～2％で漏出が起こる可能性があります。この合併症はかなり一般的であるため、この手術では外科医が最後にドレーンを残しておくのが普通です。^[30]これにより、排出された液体中のビリルビンの上昇によって胆汁漏を検出できます。膵液漏出または膵瘻は、術後3日目以降に排出された液のアミラーゼ含有量が正常上限値の3倍以上と定義され、手術の5～10％で発生しますが^{[31] [32]、}瘻の定義が変更されたことにより、現在でははるかに多くの患者（40％以上）が含まれる可能性があります。^[33]

手術直後、患者は腸機能の回復と腹部の適切な閉鎖吸引ドレナージが行われているかどうか監視されます。

イレウスは、腸の機能的閉塞または無蠕動運動を指し、ホイップル手術を含む腹部手術に対する生理学的反応である。 ^[34]術後イレウスは通常は自然に治まるが、患者が吐き気、腹部膨張、疼痛、または経口摂取不耐性を呈した場合には、術後イレウスが長期化する。^[35]術後イレウスの長期化を最小限に抑えるために、術直後にはさまざまな対策が講じられる。通常、経鼻胃管は吸引して胃内容物および腸内容物を排出するために留置される。腸機能の回復を促すために歩行が推奨される。腸の運動を妨げるオピオイド薬の使用は制限される。 ^[36]

この手術法は、もともと1898年にイタリアの外科医アレッサンドロ・コディヴィラによって記述されました。^[37]乳頭部癌の最初の切除は、1909年にドイツの外科医ヴァルター・カウシュによって行われ、1912年に彼によって記述されました。この手術法は、1935年にニューヨークのコロンビア・プレスビテリアン医療センターに勤務していたアメリカ人外科医アレン・ホイップルがこの手術法の改良版を考案し、 ^{[38]その後、何度も改良を加えたため}、ホイップル手術またはホイップル手術と呼ばれることがよくあります。

フィンガーハットらは、膵頭十二指腸切除術と膵頭十二指腸切除術という用語は医学文献ではしばしば互換的に使用されているが、その語源を精査すると、2つの用語の定義が異なることがわかったと主張している。[1] その結果、著者らは、厳密に言えば膵頭十二指腸切除術は膵臓そのもの^ではなく十二指腸と膵管の切除を指すべきであるため、この手術の名称として膵頭十二指腸切除術よりも膵頭十二指腸切除術を好んでいる。^[1]

• 手術の種類別一覧

• トロント・ホイップル臨床パスウェイ教育アプリ – 患者と介護者教育のためのオープンアクセスアプリ
• トロント肝臓・膵臓・移植手術ビデオアトラス – ウィップル手術のビデオ
• 肝臓、膵臓、移植手術のトロント ビデオ アトラス患者教育モジュール – ウィップル手術に関する患者と家族向け教育ビデオ
• 「ウィップル膵頭十二指腸切除術：エイドリアン・オサリバンの歴史的解説」 – ウィップル手術のオリジナルの説明と現代の解説