ぶどう膜炎緑内障

ぶどう膜炎緑内障
その他の名前	ぶどう膜炎緑内障、前部ぶどう膜炎緑内障、前部非感染性ぶどう膜炎緑内障、緑内障を伴うぶどう膜炎、虹彩緑内障
前部ぶどう膜炎における前房蓄膿症は、眼の前房の下部に黄色がかった滲出液として見られる。
発音	/ ˌ juː v ɪ aɪ t ɪ k ɡ l aʊ ˈ k oʊ m ə /
専門	眼科学、検眼学、免疫学
症状	痛み、視界のぼやけ、頭痛、光に対する過敏症、目の充血、「飛蚊症」、視力低下、失明
種類	視覚障害
原因	ぶどう膜炎、ぶどう膜炎に対するグルココルチコイド治療

ぶどう膜炎緑内障（またはぶどう膜炎緑内障、前部ぶどう膜炎緑内障、前部非感染性ぶどう膜炎緑内障、緑内障を伴うぶどう膜炎、または虹彩炎緑内障）は、最も一般的には、非感染性前部ぶどう膜炎または虹彩炎の進行段階です。

非感染性前部ぶどう膜炎は、眼の前部（前面）の炎症であり、自己免疫またはその他の非感染性の原因によって引き起こされます（非感染性ぶどう膜炎は眼の後部にも影響を及ぼす可能性があり、その場合は後部ぶどう膜炎、汎ぶどう膜炎または中間部ぶどう膜炎と呼ばれます）。非感染性ぶどう膜炎の発症は30代の患者に見られ、^[1]最大10％の症例が16歳未満の小児で診断されます。^{[2] [3]}この病状は慢性疾患として持続する場合があります。

非感染性ぶどう膜炎は、先進国で最も一般的なぶどう膜炎です。ぶどう膜炎患者の約30%は、ぶどう膜炎で起こる炎症の結果として、ステロイド治療の合併症として、または両方の組み合わせとして、緑内障を発症します^{[ 4] [5]}。^[4]

ぶどう膜炎、およびぶどう膜炎のステロイド治療は、眼からの房水（水晶体と角膜の間に浮遊する透明な液体）の流れに対する抵抗の増加を引き起こす可能性があります。これにより、過剰な液体の蓄積が起こり、眼の内部に高い圧力がかかり、眼圧（IOP）が上昇します。眼圧の上昇は、視神経の損傷や緑内障につながる可能性があります。

ぶどう膜炎の疫学的研究によると、10万人あたり約34～94人がぶどう膜炎緑内障を発症します（疫学の項を参照）。ぶどう膜炎緑内障患者は、ぶどう膜炎のみの患者と比較して、長期的には視野欠損のリスクが著しく高くなります。ぶどう膜炎緑内障患者は、特に高い治療負担も経験します。^[7]

ぶどう膜炎緑内障は前部非感染性ぶどう膜炎の進行段階であるため、ぶどう膜炎緑内障には緑内障とぶどう膜炎の両方の兆候と症状が伴います。

急性非感染性前部ぶどう膜炎の患者は、痛み、視界のぼやけ、頭痛、光恐怖症（光への曝露による不快感または痛み）、または光の周りに光輪が見えるなどの症状を経験する場合があります。

眼科医は、活動性非感染性前部ぶどう膜炎の主な兆候、すなわち眼の前部内に浮遊する免疫細胞（前房細胞、または ACC）の存在を観察できる場合があります（診断セクションの「非感染性前部ぶどう膜炎」を参照）。眼科医は、眼から房水を排出する役割を担う組織である虹彩と線維柱帯の間の癒着である周辺前癒着（PAS）も観察する場合があります。^[4]

ぶどう膜炎を患い、緑内障の症状も経験している患者は、ぶどう膜炎性緑内障である可能性があります。

ぶどう膜緑内障の眼では、眼圧上昇、視野暗点、網膜神経線維層の欠損、陥凹（視神経の局所的変形または陥没）などの緑内障の兆候が観察されることがあります。瞳孔ブロック、つまり「虹彩の瞳孔部分と水晶体の間の機能ブロック」^[9]による「後房から前房への房水の流れ」の阻害も検出されることがあります。最後に、眼科医は、周辺前癒着（PAS）、つまり虹彩と線維柱帯の間の癒着を観察することもあります。^[10]

緑内障とぶどう膜炎の症状が同時に現れる場合は、ぶどう膜炎緑内障と診断されます。

ぶどう膜炎性緑内障は、前部非感染性ぶどう膜炎の進行段階です。前部非感染性ぶどう膜炎と診断された患者は緑内障を発症する可能性があり、この場合、その状態はぶどう膜炎性緑内障と呼ばれます。ぶどう膜炎性緑内障は、ぶどう膜炎で起こる炎症、ぶどう膜炎のステロイド治療、または^[6]その両方の組み合わせから発生する可能性があります。^[4]

ぶどう膜炎に伴う炎症反応は緑内障を引き起こす可能性があります。 ^[4]活動性前部ぶどう膜炎の再発は急速に進行する可能性があり、このような場合、炎症により眼の前部の組織が損傷する可能性があります。前部ぶどう膜炎は慢性になることもあり、この場合は炎症が繰り返されることで眼組織に進行性で蓄積的な損傷を引き起こす可能性があります。

急性の一回性発作、慢性炎症の再発、慢性炎症の急性再発など、すべてのケースにおいて、眼組織の損傷により眼房水の流出に対する抵抗が増加し、眼圧が上昇します。慢性ぶどう膜炎の症例では、ぶどう膜炎の再発により眼圧が上下することがあります。^[11]

眼圧の上昇は、視神経の不可逆的な 損傷や緑内障を引き起こす可能性があります。

局所コルチコステロイドは、非感染性前部ぶどう膜炎の活動性再燃に対する第一選択治療であり、活動性炎症に対する唯一の効果的な治療である。^[12]しかし、ぶどう膜炎に対するステロイド治療はぶどう膜炎緑内障を引き起こす可能性がある。^[13] コルチコステロイドは房水の流出に対する抵抗を増加させることで眼内の体液圧を上昇させ、視神経 損傷や緑内障を引き起こす可能性がある。したがって、ステロイド治療はぶどう膜炎緑内障を引き起こしたり、悪化させたりすることができる。^[6]

眼圧の上昇は、通常、コルチコステロイド療法開始後2～6週間で発症しますが、コルチコステロイド療法中はいつでも発生する可能性があり、ステロイドの使用を中止した後も数週間続くことがあります。^[12]緑内障研究財団によると、慢性ステロイド誘発性緑内障を発症するリスクは、ステロイドの使用週数が増えるごとに増加します。^[14]

開放隅角緑内障患者の約90%は、ステロイド治療後に眼圧上昇というステロイド反応を経験します。^[14]そのため、ぶどう膜炎患者がぶどう膜炎緑内障を発症した場合、理想的には可能な限りステロイドを避けるべきです。

場合によっては、ぶどう膜炎の 炎症とステロイド治療の両方が眼圧の上昇に寄与し、視神経 の損傷や緑内障につながることがあります。^[4]

ぶどう膜炎性緑内障は、前部ぶどう膜炎に伴う炎症反応の結果として、その合併症として発症することがあります。 ^[4]炎症反応は、線維柱帯の閉塞、つまり眼から房水を排出する組織の閉塞によって特徴付けられます。一部の患者にみられるもう1つの特徴は、周辺前癒着（PAS）、つまり虹彩と線維柱帯の癒着です。^{[10]炎症性ぶどう膜炎反応のこれらの2つの特徴により、}眼圧が上昇し、その結果、不可逆的な視神経損傷と緑内障が生じる可能性があります。

非感染性ぶどう膜炎は、急性、再発性、慢性、または慢性急性増悪の可能性がある炎症過程を特徴とする。ぶどう膜炎性緑内障は、増減を繰り返す非常に高い眼圧によって引き起こされる攻撃的な病状と関連している。^[11]ぶどう膜炎が急性の場合、炎症の発症は急速で、線維柱帯の閉塞を伴います。^[4]ぶどう膜炎が慢性の場合、再発性発作により直接的な炎症によって組織が破壊されます。^[4]急性発症ぶどう膜炎の特徴である線維柱帯の閉塞、および慢性ぶどう膜炎の特徴である反復する炎症により、眼圧が上昇する可能性があります。その結果、視神経の損傷や緑内障を引き起こす可能性があります。

ぶどう膜炎緑内障は、ぶどう膜炎のステロイド治療に対する反応として発症することもある。 ^[13] コルチコステロイドは眼内の体液圧の上昇を引き起こす。コルチコステロイド誘発性高眼圧症の病因は完全には解明されていないが、線維柱帯の腫脹とリモデリング（細胞外マトリックスの変化^[16]）が関与している可能性が高く、その結果、房水流出に対する抵抗が増加し、眼圧が上昇する。コルチコステロイドが眼内の体液圧を上昇させるもう1つの考えられるメカニズムは以下のとおりである。

1. コルチコステロイドは、線維柱帯内のグリコサミノグリカン（GAG）の分解を阻害（部分的に防止および遅延）します。
2. GAG は網目構造内に蓄積します。
3. 体液の排出が減少します。
4. 眼内の液体圧力が上昇します。

また、コルチコステロイドは線維柱帯細胞を変化させ、その大きさや細胞骨格の配置を変化させ、その結果、体液の排出を制限する可能性があることも示唆されている。^[15]

ぶどう膜炎緑内障は、非感染性急性前部ぶどう膜炎の進行段階である。ぶどう膜炎緑内障を診断するためには、非感染性前部ぶどう膜炎と緑内障の二重診断が必要である。ぶどう膜炎緑内障を診断するためには、眼科医による徹底的な眼の検査が行われる。^[4]

[メイン記事: ぶどう膜炎]

非感染性急性前部ぶどう膜炎の主な診断徴候は、前房細胞（ACC）、つまり免疫細胞が眼の前房に存在することである。健康な眼の前房には免疫細胞は存在しないため、非感染性前部ぶどう膜炎の主な指標は、眼の前房内に免疫血球が存在することである。前房内に浮遊している細胞が多いほど、ぶどう膜炎の重症度が高い。^[17]

前房内に存在する免疫細胞の量はスリットランプ検査によって測定することができる。^[18]

2005 年、SUN (ぶどう膜炎命名法の標準化) に関する国際ワーキング グループが、ぶどう膜炎の分野における臨床データの報告方法の標準化に向けて取り組みました。その成果の 1 つが、前房細胞のグレーディング スキームでした。

2021年には、スリットランプをベースとした新しいACC評価法であるTGIS（Tarsier Grading Image Scale）が開発されました。^[18] TGISは、視覚アナログスケールを使用して、ぶどう膜炎の再発時のACC密度をパターン認識に基づいて評価できるようにします。これは、角膜から水晶体表面まで前房を通過する高出力視野 スリットビームをグラフィカルに表現することによって実現されます。

眼の炎症のもう一つの重要な臨床的指標はフレアである。フレアは炎症の兆候として、さまざまなタンパク質（フィブリンやサイトカインなど）が眼の前房に漏れ出すことである。通常は「乳白色」の外観を呈する。フレアはスリットランプ検査でも観察できる。^[20]

[メイン記事: 緑内障]

緑内障は、視神経（または網膜^[21]）に損傷を引き起こし、視力喪失を引き起こす眼疾患のグループです。^[22]

緑内障は診断が難しく、視神経の 損傷レベルを判断するためにいくつかの異なる評価方法に依存しています。^{[23]これらには、眼圧を測定する眼}圧測定法、周辺視野を評価する視野検査、視神経の画像検査が含まれます。 ^[24]

ぶどう膜炎緑内障の治療には、ぶどう膜炎緑内障患者にみられる緑内障だけでなく、非感染性前部ぶどう膜炎にも対処する必要がある。最も緊急なのは、ぶどう膜炎に伴う炎症を特定し、治療して、眼へのダメージをできるだけ少なくすることである。次に、緑内障に伴う眼圧上昇を治療する必要がある。ステロイド治療は、関連する副作用があるため、推奨されない場合がある。^[4]

局所コルチコステロイド 点眼薬は、ぶどう膜炎の第一選択治療薬であり、活動性非感染性前部ぶどう膜炎に対する唯一の承認された局所治療薬です。^[25]これらは現在利用可能な唯一の短期的治療薬です。^{[26] [12]コルチコステロイドは、}眼周囲注射または硝子体内（IVT）注射で投与することもできます。より重症の場合は、経口または静脈内コルチコステロイドを介して全身的に治療が行われる場合があります。

コルチコステロイドが効果がない場合や副作用が懸念される場合は、綿密なモニタリングを必要とする全身性免疫抑制剤などの他の治療法が検討されることがあります。免疫抑制剤には、シクロスポリンやタクロリムスなどのT細胞阻害剤、アザチオプリン、メトトレキサート、ミコフェノール酸モフェチル、レフルノミドなどの代謝拮抗剤、シクロホスファミドやクロラムブシルなどのアルキル化剤、アダリムマブなどの生物学的製剤があります。

ブドウ膜炎の患者のほとんどは、急性期には局所ステロイドで治療されますが、再発の合間に予防措置として低用量ステロイドによる長期治療が必要になる場合もあります。この予防措置は、眼に対する重篤な副作用 があるため、局所コルチコステロイドの使用を最小限に抑えるために採用されています。

治療法が大きく進歩したにもかかわらず、ぶどう膜炎に起因する失明の有病率は米国では過去30年間減少していない。^{[27] [28]}

ぶどう膜炎に対するステロイド治療は、ぶどう膜炎緑内障を引き起こす可能性がある。 ^{[6]コルチコステロイドは}眼球内の体液圧を上昇させ（房水流出に対する抵抗を増加させる）、視神経損傷や緑内障を引き起こす可能性がある。 そのため、ステロイド治療はぶどう膜炎緑内障を引き起こしたり、悪化させたりすることができる。^[6]

研究によると、硝子体内注射によるコルチコ ステロイドトリアムシノロン治療を受けた患者の40%から50%が臨床的に重大な高眼圧症を発症した。^[12]コルチコステロイド誘発性高眼圧症は、通常、治療開始後2～6週間で発症するが、コルチコステロイド治療中はいつでも発症する可能性があり、コルチコステロイドの投与を中止した後も数週間持続することがある。^{[12]緑内障研究財団によると、「生涯にわたって平均してステロイドを1週間使用するごとに、慢性ステロイド}誘発性緑内障のリスクが4%増加する」。^[29]

さらに、既存の開放隅角緑内障患者の約90％はステロイド治療に対して追加の副作用を発症します。^[14]

緑内障治療薬、緑内障手術、ステロイドは、ぶどう膜炎緑内障の主な治療選択肢です。ぶどう膜炎緑内障患者の約30％は、最大限の薬物療法を受けているにもかかわらず、眼圧コントロールが不十分なため、外科的介入を必要とします。^[30]

ぶどう膜炎緑内障患者の緑内障治療に利用可能な外科的介入は、非ぶどう膜炎眼の緑内障手術に比べて成功率が低く、眼に対するリスクが高い。^{[31] [32]}ぶどう膜炎緑内障患者の治療のためのステロイドも高いリスクを伴う。

ステロイド治療に伴うリスクとぶどう膜炎緑内障に対する外科的介入の無効性のため、^{[31] [32]}現在、緑内障を併発しているぶどう膜炎患者に対する承認された治療法はない。

Tarsier Pharma社が開発した、ぶどう膜炎緑内障患者のぶどう膜炎に対するステロイドを含まない治療薬が現在臨床試験中です（研究セクションを参照）。^[33]

ぶどう膜炎緑内障患者は緑内障手術にあまり反応せず、ぶどう膜炎緑内障患者の手術では合併症がよく起こります。^{[34] [35]これらの合併症は、}手術創が適切に治癒しなかったり、眼圧が不健康なレベルに達したりすることによって引き起こされます。^[11]

緑内障手術は通常、眼の炎症レベルを上昇させます。これは望ましくない結果であり、特に炎症を起こしやすい傾向のあるぶどう膜炎患者にとってはなおさらです。このため、ぶどう膜炎の専門家の80％は、ぶどう膜炎緑内障患者に対する緑内障手術は失敗する可能性が高いと報告しています。^[7]ぶどう膜炎のある眼の手術は合併症率が高く、場合によっては弁移植などの手術は実行が複雑すぎることがあります。^{[34] [35]}

ぶどう膜炎患者の約30％はぶどう膜炎緑内障も発症します。ぶどう膜炎緑内障患者は、ぶどう膜炎のみの患者と比較して、長期（5年以上）視野欠損のリスクが著しく高くなります。緑内障のみ（ぶどう膜炎なし）の患者は、平均して緑内障発症後20年以内に片方の目が失明します。 ^[7]ぶどう膜炎緑内障患者の大多数が比較的若い年齢（30代）でぶどう膜炎と診断されていることを考えると、これは特に悲惨です。^[1]したがって、若年で緑内障を発症し、ぶどう膜炎の再発による累積的な損傷により、これらの患者は失明するリスクが高くなります。

緑内障を伴うぶどう膜炎患者のケア負担も、緑内障を伴わないぶどう膜炎患者よりも高い。平均して、ぶどう膜炎を伴う緑内障患者は、緑内障を伴わないぶどう膜炎患者よりも60％多く診察を受けていると医師は報告している。ぶどう膜炎を伴う緑内障患者の診察時間は、緑内障を伴わないぶどう膜炎患者よりも40％長くなっている。^[7]

疫学的研究によると、米国ではぶどう膜炎の有病率は10万人あたり115～316人と推定されています。^[36]非感染性前部ぶどう膜炎患者の約30%は緑内障も発症します。^{[4] [5]}したがって、米国ではぶどう膜炎患者10万人あたり34～94人が緑内障を発症します。

ぶどう膜炎およびぶどう膜炎緑内障患者向けのステロイドを含まない点眼薬TRS01が臨床試験中です（2022年5月現在）。TRS01は、眼圧上昇や緑内障の原因とはならないと予想されるぶどう膜炎およびぶどう膜炎緑内障の抗炎症薬として開発されました。2022年5月までに、TRS01を試験する2つの第I/II相臨床試験が完了しました。数十人の患者がこれらの試験を受けました。TRS01は現在、ぶどう膜炎緑内障の患者を含む非感染性前部ぶどう膜炎の患者を対象とした第III相臨床試験で調査されています。 ^[33]