マントーテスト

マントーテスト
マントー皮膚テストは、PPD ツベルクリン 1/10 ミリリットル (ml) を皮内注射して行います。円形の反応は膨疹反応として知られています。
同義語	マントースクリーニング検査
目的	結核の検査

マントー試験またはメンデル・マントー試験（マントースクリーニング試験、ツベルクリン感受性試験、ピルケ試験、精製タンパク質誘導体に対するPPD試験とも呼ばれる）は、結核（TB）のスクリーニングおよび診断のためのツールである。世界中で使用されている主要なツベルクリン皮膚試験の1つであり、主にタイン試験などの複数穿刺試験に取って代わっている。タイン試験の一種であるヒーフ試験は、2005年に英国で使用されていたが、その後マントー試験に置き換えられた。マントー試験は、米国胸部学会および疾病管理予防センターによって承認されている。ソ連でも使用されており、現在では旧ソ連諸国のほとんどで普及しているが、ソ連のマントーは子供のアレルギー反応のために多くの偽陽性をもたらした。^[1]

ツベルクリンは結核菌のグリセロール抽出物である。精製タンパク質誘導体（PPD）ツベルクリンは、滅菌濃縮培養物の濾液から得られる種非特異的分子の沈殿物である。ツベルクリン反応は、 1890年にロバート・コッホによって初めて記述された。この検査は、1908年にドイツの医師フェリックス・メンデルによって初めて開発され記述された。 ^[2]この検査は、コッホとクレメンス・フォン・ピルケの研究を基に1907年に検査を作成したフランスの医師シャルル・マントゥーにちなんで名付けられた。しかし、この検査は、ツベルクリンに不純物が含まれており、誤った結果を引き起こす傾向があったため、信頼性が低かった。^[3]

エズモンド・R・ロングとフローレンス・B・セイバートは、ツベルクリンの活性物質がタンパク質であることを突き止めた。セイバートはその後、数年をかけて、結核菌からタンパク質を分離・精製し、精製タンパク質誘導体（PPD）を得る方法を開発し、信頼性の高い結核検査を可能にした。^[3] 彼女がツベルクリンの精製について初めて発表したのは1934年である。 ^[4] 1940年代までに、セイバートのPPDはツベルクリン検査の国際標準となった。^[5] 1939年、ロシアのMA・リンニコワがPPDの改良版を作成した。1954年、ソ連はリンニコワにちなんで名付けられたPPD-Lの大量生産を開始した。^{[6] [7]}

マントー試験では、CDCによれば標準用量の5ツベルクリン単位（TU - 0.1 ml） ^[8]、または国民保健サービスによれば2 TUの米国血清研究所（SSI）ツベルクリンRT23の0.1 ml溶液^[9]を、肘と手首の中間の左前腕屈筋面に皮内（真皮層の間）注射する。注射はツベルクリン注射器で、針の斜面を上に向けた状態で行なう。正しく注射すれば、直径6～10 mmの青白い膨疹が皮膚にできる。試験結果は48～96時間後、理想的には72時間後/3日目に判定する。この手順は「マントー法」と呼ばれる。細菌にさらされた人は、細菌タンパク質を含む皮膚領域で免疫反応を起こすことが予想される。この反応は、過敏症のIV 型である「遅延型過敏症反応」（DTH）の典型的な例です。T細胞と骨髄細胞は 1 ～ 3 日で反応部位に引き寄せられ、局所的な炎症を引き起こします。反応は、前腕全体（長軸に垂直）の硬結（触知可能な隆起した硬化領域）の直径をミリメートル単位で測定することによって読み取られます。硬結がない場合は、結果を「0 mm」と記録する必要があります。 紅斑（赤み）は測定しないでください。^[10]ピルケ版の試験では、ツベルクリンを瘢痕化によって皮膚に塗布します。^[11]

この検査の結果は慎重に解釈する必要があります。個人の医学的リスク要因によって、硬結のどの増分（5 mm、10 mm、または 15 mm）で結果が陽性とみなされるかが決まります。^[12]陽性の結果は結核への曝露を示します。

• 5mm以上は陽性
  • HIV陽性者
  • 最近結核患者と接触した人
  • 胸部X線写真で結節性または線維性変化が見られ、治癒した古い結核と一致する人
  • 臓器移植患者、その他の免疫抑制患者
• 10mm以上は陽性
  • 感染率の高い国からの最近の入国者（5年未満）
  • 注射薬物使用者
  • 高リスクの集団環境（刑務所、老人ホーム、病院、ホームレスシェルターなど）の居住者および従業員
  • 結核菌学研究室の職員
  • 高リスクとなる臨床状態にある人（例：糖尿病、長期の副腎皮質ステロイド療法、白血病、末期腎疾患、慢性吸収不良症候群、低体重など）
  • 4歳未満の子供、または高リスクカテゴリーの成人に接触する子供および青少年
• 15mm以上は陽性
  • 結核の危険因子が知られていない人^[13]

ツベルクリン反応の転換は、年齢に関係なく、2年間で10mm以上の増加と定義されます。代替基準としては、6、12、15、または18mmの増加があります。^[14]

TST（ツベルクリン皮膚テスト）陽性は、硬結の大きさで測定されます。陽性結果と見なされる硬結の大きさは、リスク要因によって異なります。たとえば、低リスク患者が陽性結果となるには、高リスク患者よりも大きな硬結が必要です。高リスクグループには、最近の接触者、HIV感染者、胸部X線写真で線維性変化が見られる人、臓器移植を受けた人、免疫抑制状態にある人が含まれます。^{[引用が必要]}

2014年のメタ分析では、カルメット・ゲラン菌（BCG）ワクチンにより感染が19～27％減少し、活動性結核への進行が71％減少したことが判明した。^[15]オハイオ州保健局は、BCGワクチンが80％の小児に結核性髄膜炎と粟粒結核に対する予防効果を与えていると発表した。したがって、BCGワクチンを接種した人のTST/PPD陽性は、潜在性結核感染症（LTBI）と解釈される。^[16] この検査の特異度が低いため、低リスクの個人における陽性反応のほとんどは偽陽性である。^[17]偽陽性の結果は、非結核性抗酸菌または以前のBCGワクチン接種によって引き起こされる可能性がある。BCGワクチン接種は、ワクチン接種後何年も偽陽性の結果をもたらす可能性がある。^[18]

注射部位に触れて腫れや痒みが生じた場合にも偽陽性が起こる可能性があります。腫れが 5 mm 未満の場合、医療従事者のミスによりその部位に炎症が生じた可能性があります。^{[引用が必要]}

偽陽性結果のもう一つの原因は、アレルギー反応や過敏症である。稀ではあるが（ツベルクリン100万回投与あたり約0.08件の反応が報告されている）、これらの反応は危険な場合があり、エピネフリンを用意するなど予防措置を講じるべきである。^[19]

PPD またはツベルクリン検査に対する反応は、以下の条件によって抑制されます。

• 最近の結核感染（8～10週間未満）
• 伝染性単核球症
• 生ウイルスワクチン - 生ウイルスワクチン接種（ MMRワクチンやセービンワクチンなど）から3週間以内に検査を実施しないでください。
• サルコイドーシス
• ホジキン病
• コルチコステロイド療法/ステロイドの使用
• 栄養失調
• 免疫不全- 免疫抑制治療を受けている人や、HIVに感染していてCD4 T細胞数が少ない人は、PPD検査で陰性の結果が出ることが多い。^[要出典]

これは、皮下に注入されたタンパク質誘導体に反応するには、免疫システムが機能している必要があるためです。結核に最近感染したが、免疫システムがまだ細菌に反応していない人では、偽陰性の結果が出る可能性があります。

• 上気道ウイルス感染症

2 回目のツベルクリン検査が必要な場合は、皮膚の過敏症を避けるために、もう一方の腕で検査を行う必要があります。

ワクチン接種を受けた人に対するマントー検査の役割については議論がある。米国は、BCG ワクチン接種を受けた人にはツベルクリン反応検査は禁忌ではないと推奨しており、以前の BCG ワクチン接種は検査の解釈に影響を与えてはならない。英国は、 5 mm を超えるマントー検査陽性の解釈にはインターフェロン γ検査を使用するべきであると推奨しており、^[20] BCG ワクチン接種を受けた人にはツベルクリン反応検査を繰り返し行わないこととしている。一般に、米国の推奨では潜在性結核と誤診される人が増える可能性がある一方、英国のアプローチでは治療すべき潜在性結核患者を見逃す可能性が高くなる。^[要出典]

米国のガイドラインによれば、BCGワクチン接種を受けた人で皮膚テストが10mm以上の人は、以下のいずれかの状況に該当する場合、潜在性結核感染の診断と治療が検討される。 ^[要出典]

• 感染性結核患者と接触した
• 結核の蔓延率が高い国で生まれたか、または住んでいたことがある
• 結核の有病率が高い地域に継続的にさらされている

アネルギー（異物と接触した際の体の防御機構の反応の欠如）の場合、ツベルクリン反応は弱く起こり、マントーテストの価値は損なわれます。たとえば、免疫系を強く抑制する病気であるエイズではアネルギーが見られます。したがって、アネルギーの存在が疑われる場合はアネルギーテストが推奨されます。ただし、日常的なアネルギー皮膚テストは推奨されません。^[21]

結核に感染した人の中には、免疫システムの反応が徐々に弱まるため、感染から数年後に検査すると陰性反応を示す人もいます。この最初の皮膚テストは陰性であっても、将来の検査でツベルクリンに反応する体の能力を刺激（増強）する可能性があります。そのため、その後の検査で陽性反応が出た場合、実際には古い感染に対する増強反応の結果であるにもかかわらず、新しい感染と誤解される可能性があります。^[22]

定期的に再検査を受ける成人（医療従事者など）の最初の皮膚テストには、2 段階テストの使用が推奨されます。これにより、将来の陽性テストが、単に古い感染に対する反応ではなく、新しい感染によって引き起こされたものであると解釈できるようになります。^{[引用が必要]}

• 最初の検査は注射後48～72時間後に行われます。
  • 最初の検査が陽性の場合、その人は感染しているとみなします。
  • 最初の検査が陰性の場合は、最初の注射から 1 ～ 3 週間後に 2 回目の検査を行ってください。
• 2 回目の検査は注射後 48 ～ 72 時間後に行われます。
  • 2回目の検査が陽性の場合は、遠い過去に感染した人物である可能性を考慮する。^[23]
  • 2回目の検査が陰性であれば、その人は感染していないとみなします。^[24]

2段階検査で「過去に感染した」と診断された人は「ツベルクリン反応者」と呼ばれます。^[要出典]

米国のBCGワクチン接種の事前の無視の推奨により、BCG接種を受けた人（主に外国人）が結核感染と誤診されることがほぼ普遍的に発生している。^[要出典]

2005年に疾病管理予防センターが発表したガイドラインによれば、結果は以前の結果またはベースライン結果に基づいて3つの部分に再分類されます。^{[引用が必要]}

• ベースラインテスト：10 mm以上は陽性（第1段階または第2段階のいずれか）；0～9 mmは陰性
• 既知の曝露のない連続検査：10 mm以上の増加は陽性
• 既知の暴露:
  • ベースラインが0 mmの患者では、5 mm以上の場合は陽性となる。
  • ベースラインが陰性であった患者、または前回のスクリーニング結果が0 mm超であった患者では、10 mm以上が陽性となる。

2010年代には、主にマントーテストなどのツベルクリン皮膚テストに加えて、インターフェロンガンマ遊離試験（IGRA）が臨床で一般的に使用されるようになりました。状況によってはツベルクリン検査の代わりに使用されることもありますが、他の状況ではツベルクリン検査とIGRAの両方が引き続き有用です。^[25]

QuantiFERON -TB Gold血液検査は、結核菌に対する患者の免疫反応を測定し、潜在性または活動性結核感染のリスクが高い人の初期および連続検査に有用である。その使用に関するガイドラインは、2005 年 12 月に CDC によって発表された。^[26] QuantiFERON-TB Gold は、米国ではFDA の承認を受けており、欧州ではCE マークの承認を受けており、日本では厚生労働省の承認を受けている。インターフェロン ガンマ放出アッセイは、免疫抑制を受けたことがあり、生物学的療法を開始しようとしている患者に推奨される方法である。^[27]

T-SPOT.TB は別の IGRA であり、ELISPOT法を使用します。^{[引用が必要]}

英国ではHeafツベルクリン皮膚テストが使用されていたが、2005年に廃止された。10 TU（100 TU/mlで0.1 ml、1:1000）で行われた同等のマントーテスト陽性レベルは^{[引用が必要]である。}

• 5 mm未満の硬結（Heaf 0～1）
• 5～15 mmの硬結（Heaf 2）
• 15 mmを超える硬結（Heaf 3～4）

• 潜在性結核
• クォンティフェロン
• ジェロニモ（アルパカ）
• シャンボ

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