構造的不平等

具体的には、住宅隔離による経済的影響が数多く研究で明らかになっている。おそらく最も明白なのは、マイノリティの孤立であり、これは人的資本開発の可能性の低下につながる。第二に、社会経済的地位の低い地域が利用できる公立学校の多くは、その地域の限られた税収基盤から得られる予算が限られているため、十分な教育成果を上げていない。最後に、もう一つの大きな要因は、住宅所有がもたらす富と安心感である。そもそも貧困率の高い地域では、不動産価値が上昇することはほとんどない。^{[ 9 ]}

しかし、空間的不平等の原因はより複雑である。20世紀半ばに白人の中流階級の家族が都市中心部から大規模に移住した現象は、「ホワイトフライト」という言葉を生み出した。現在の住宅差別は部分的にこの現象に起因するが、融資や不動産業界における偏見や政府の政策など、より広範な制度化された差別が、それ以来生じた分断を永続させるのに役立ってきた。これには、銀行や不動産業界に見られる偏見や、人種隔離を促進する差別的な公共政策が含まれる。^{[ 10 ]}さらに、1970年代以降、黒人と白人の間の所得格差が拡大したことで、同じ所得階層内の同質な人種的背景を持つ家族で構成される裕福な地域が形成された。^{[ 11 ]}人種の境界線内での同様の状況は、現在黒人の32%以上が郊外に住んでいる理由を説明するのに役立っている。しかし、これらの新しい郊外は人種によって分断されることが多く、1992年の調査では、黒人の82%が自分たちの人種が多数派を占める郊外に住むことを好むことが示されました。^{[ 12 ]}これは、不動産業者が人種に基づいて住宅購入者を近隣地域に誘導する人種誘導などの慣行によってさらに悪化します。

空間的不平等を助長する傾向のある政府政策には、米国連邦住宅局（FHA）によるレッドライニングの推進活動が含まれる。レッドライニングとは、多くの場合人種を理由に危険とみなされる特定の都市部の地域を除外し、住宅ローンを選択的に管理する慣行である。このような慣行は、FHAが人種構成に基づく制限の決定を中止した1960年代まで、レッドライニングされた地域で住宅購入者が住宅ローンを取得することを妨げ続けた。^{[ 13 ]}

高速道路の出現は、空間的不平等を拡大させる複雑なインセンティブと障壁の層も加えた。第一に、これらの新しいネットワークにより、中流階級の家族は郊外に引っ越しながらも、雇用など都市中心部とのつながりを維持できるようになった。第二に、そしておそらくより重要なことに、高速道路はマイノリティの居住地域を通過するようにルートが決められ、多くの場合、これらの地域と中心業務地区や中流階級の地域との間に障壁が作られた。高速道路の計画では、マイノリティにはそのような行動を阻止するだけの力がなかったため、上流階級や中流階級の近隣地域を通過するより直接的なルートは避けられることが多かった。^{[ 14 ]}

ダグラス・スティーブン・マッセイは、米国における居住分離を終わらせるための具体的な目標として、大都市圏政府の構造を再編成し、教育への投資を増やし、最後に住宅市場を開放して完全な参加を実現することの3つを挙げている^{[ 11 ]。}より具体的には、都市部と郊外の住民が平等に税基盤と決定を行う、より広範な大都市圏全体の課税および統治単位を提唱している。教育は、製造業後の時代における雇用格差を解消する鍵となる。そして最後に、連邦政府は、公正住宅法、住宅ローン情報開示法、コミュニティ再投資法など、既に実施している住宅関連の反分離措置の施行に向けて大きな前進を遂げなければならない。政策ソリューションを策定する上で役立つ可能性のある別の区分には、地域ベースの政策、人ベースの政策、間接的アプローチの3つのカテゴリーがある。地域ベースの政策には、中流階級の家族にアピールするために、都心部の学校や公共の安全などのコミュニティ施設やサービスを改善することが含まれる。これらのプログラムは、ジェントリフィケーションへの懸念とのバランスを取る必要があります。人を中心とした政策は、転居を希望する低所得世帯の信用へのアクセスを向上させるのに役立ち、この種の政策は、コミュニティ再投資法とその立法過程における数々の改正によって典型的に表されています。最後に、間接的なアプローチには、公共交通機関の路線や自動車所有の補助金など、低所得地域へのより良い交通手段の提供が含まれることがよくあります。これらのアプローチは、隔離の原因ではなく結果を対象としており、空間的不平等の最も有害な影響の1つは雇用機会へのアクセスの欠如であるという前提に基づいています。結論として、これらすべてに共通する特徴は、都心部または近隣地域の資本とインフラへの投資です。^{[ 15 ]}

医療へのアクセスと質の面での人種的格差は、米国では深刻な問題であり、アフリカ系アメリカ人の平均寿命が白人より5年以上遅れていることや、アフリカ系アメリカ人が慢性疾患を経験する傾向が強いことなどの証拠に反映されています。アフリカ系アメリカ人は、白人に比べて心血管疾患による死亡率が30%高く、糖尿病の合併症を50%多く経験しています。^{[ 17 ]}議会の指示を受けた医療研究品質庁（ AHRQ）は、保健福祉省（DHHS）による2つの年次報告書、すなわち、人種的および社会経済的要因に関連する医療の格差を追跡する「国家医療品質報告書」と「国家医療格差報告書」の開発を主導しました。これらの報告書は、医療の格差を測定するために使用された、医療の質に関する約140の指標と医療へのアクセスに関する約100の指標を開発しました。 2003 年 12 月に発表された最初の報告書では、黒人とヒスパニック系の人々は、NHQR と NDHR で報告された医療の質の指標の約半分で医療の質が低いことが判明しました。また、ヒスパニック系とアジア系の人々は、医療へのアクセスの指標の約 3 分の 2 で医療へのアクセスが低いことが判明しました。^{[ 16 ]}メディケア患者に関する最近の研究では、黒人患者は白人患者よりも医療の質が低いことが示されています。白人患者と比較して、黒人は手術、検査、投薬、その他の治療をはるかに少なく受けており、その結果、より多くの病気と死亡に苦しんでいます。^{[ 20 ]}医療研究品質庁(AHRQ)が行った測定では、「黒人、アメリカ先住民/アラスカ先住民、ヒスパニック系の人々が直面する格差の 20% 未満が縮小の証拠を示した」ことが示されています。^{[ 21 ]}

ある特定の研究では、アフリカ系アメリカ人は白人に比べて心臓カテーテル検査やバイパス移植、疼痛管理のための鎮痛剤の処方、肺がんの外科的治療を受ける可能性が低いことが示されました。アフリカ系アメリカ人とラテンアメリカ人は、長骨骨折やがんに対する鎮痛剤の処方も白人より少ないです。他の研究では、アフリカ系アメリカ人は小児科の処方箋が少なく、病院のケアの質が低く、胸痛による入院が少なく、妊婦健診の質が低く、うっ血性心不全や肺炎の適切な管理が少ないと報告されています。^{[ 22 ]}

米国全土で少数民族が増加したことにより、言語の壁が医療を受ける過程における大きな要因となった。2007年に国勢調査局が行った推計によると、米国の人口の33.6%が非ヒスパニック系白人以外の民族に属していた。この時期、米国に住む人々のうち20%が家庭で英語以外の言語を話していた。言語の壁があると、医療に関して多くの障害が生じる可能性がある。医療従事者とのコミュニケーションの困難、言語支援の調達/資金調達、通訳へのアクセスがほとんどない、またはまったくないことなどである。^{[ 23 ]} 2050年の予測では、米国の人口の50%以上が非ヒスパニック系白人以外の人種に属するとされている。このように、米国における少数民族の急速な増加とその重要性が示されている。

人種に加えて、医療格差は性別にも及んでいます。女性は男性より長生きする傾向がありますが、健康状態が悪く、加齢とともに障害が増え、医療制度の利用頻度が高くなる傾向があります。^{[ 24 ]}医療格差はしばしば女性を不利な立場に置きます。そのような時間は、仕事（正規雇用か非正規雇用かを問わず）、育児のニーズ、地理的条件に合わせてスケジュールを組む必要があり、医療施設の近くに住んでいない人にとっては移動時間が増加します。^{[ 24 ]}さらに、「貧しい女性とその子供は、住居が不十分で、栄養状態が悪く、衛生状態が悪く、身体的、精神的、性的虐待の発生率が高い傾向があります。」女性と子供は米国の貧困層の80%を占めているため、医療格差の悪影響を特に受けやすいのです。^{[ 24 ]}

分布や地理的位置における空間的不平等も、医療へのアクセスと質に影響を与えます。Rowland、Lyons、およびEdwards（1988）が行った研究では、農村部の患者は貧困層で無保険である可能性が高いことがわかりました。^{[ 25 ]}農村部では利用できる医療資源が少ないため、これらの患者は都市部の患者よりも医療サービスを受ける機会が少なくなります。^{[ 26 ]}他の研究では、アフリカ系アメリカ人とヒスパニック系の人々は、白人よりも医療提供者が不足している地域に住んでいる可能性が高く、混雑した施設や人員不足の施設でより長い待ち時間を強いられたり、他の地域で治療を受けるためにより長い距離を移動したりする必要があることが示されています。この移動時間は、医療を受ける上で障害となることが多く、患者が治療を遅らせる原因となることがよくあります。^{[ 17 ]}実際、アフリカ系アメリカ人とヒスパニック系の人々は、定期的な医療を受けるよりも、症状が深刻になるまで医療を受けることを白人よりも遅らせる傾向があります。これは、移動時間と待ち時間がどちらも費用がかかり、他の日常生活に支障をきたすためです。^{[ 17 ]}

個人の環境は、その人の健康状態に大きな影響を与えます。例えば、米国最大の埋立地5つのうち3つは、アフリカ系アメリカ人やラテン系アメリカ人が大多数を占める地域に位置しており、これらのグループにおける小児喘息の罹患率が最も高い原因の一つとなっています。^{[ 27 ]}貧困層の人々は、自分の住む地域から出ることができないため、同じ有害な環境に継続的にさらされ、健康に悪影響を及ぼします。

社会経済的背景も医療における不平等のもう一つの原因です。貧困は、予防医療や定期的な医療を受ける余裕がなくなるだけでなく、健康状態が悪くなる可能性も高まるため、疾病の発生に大きく影響します。 ^{[ 24 ]}医療へのアクセスがないことは、特に無保険の患者にとって大きな悪影響を及ぼします。なぜなら、かかりつけ医などの定期的な医療機関を持つ可能性が低く、病状が生命を脅かすまで受診を遅らせる可能性が高いからです。^{[ 27 ]} 研究によると、健康保険に加入している人は無保険の人よりも大幅に多くの医療を受けており、最も脆弱なグループは少数民族、若年成人、低所得者です。無保険患者と保険加入患者に関する同じ傾向は、子供にも当てはまります。^{[ 26 ]}

Hadley、Steinberg、Feder (1991) は、健康保険に加入していない入院患者は、高額な専門的処置を受ける可能性が低く、その結果、入院中に死亡する可能性が高いことを発見しました。^{[ 26 ]} Feder、Hadley、Mullner (1984) は、病院が支払いができない人へのケアを拒否し、保険未加入の貧困層が一般的に利用するサービスを削減することで、無料医療を制限していることが多いことに気付きました。^{[ 26 ]}マイノリティは、中流から上流の所得層に属する可能性が低く、したがって健康保険を購入できないこと、また、仕事関連の福利厚生の一部として健康保険を提供しない低賃金の仕事に就く傾向があるため、健康保険に加入する可能性が低くなっています。国勢調査データによると、民間保険に加入している白人は 78.7% であるのに対し、黒人は 54%、ヒスパニックは 51% です。米国のヒスパニックの約 29% は、民間または政府の健康保険に加入していません。^{[ 24 ]}

メディケア受給者を対象とした調査でも、提供される給付内容が均一であるにもかかわらず、高所得の高齢患者は、メディケイドの対象とならない低所得の高齢患者よりも医師の診察を60%多く受け、入院日数が45%多いことが示されました。^{[ 26 ]}健康状態を調整した後、所得の高い人は支出が多いことが示され、医療における所得関連の不平等において富裕層が強く優遇されていることが示されました。ただし、この不平等は年齢層によって異なります。不平等は高齢者で最も大きく、次に成人、そして子供で最も小さいことが示されました。このパターンは、経済的資源や教育達成度などの関連属性が、医療へのアクセスと利用に非常に大きな影響を与えていることを示しています。^{[ 28 ]}

人種、地理的位置、社会経済的背景によって医療サービスへのアクセスが異なるという認識は、これらの脆弱なグループに利益をもたらす医療政策を確立する原動力となった。^{[ 26 ]} 1965年、米国では、より多くの人々に医療保険を拡大する試みとして、メディケアやメディケイドなどの特定のプログラムが実施された。メディケアは、65歳以上の人、特定の障害を持つ65歳未満の人、末期腎不全（ERSD）を患うあらゆる年齢の人に医療保険を提供する連邦政府資金によるプログラムである。一方、メディケイドは、特定の低所得者や家族に医療保障を提供し、主に州によって運営されている。^{[ 29 ]}しかし、営利病院は、コストを抑えるために、メディケイドの対象となる患者に加えて、無保険の患者への医療アクセスを低下させる傾向があることが研究で示されている。^{[ 26 ]}もう一つのプログラムである州児童健康保険プログラム（SCHIP）は、メディケイドの資格はないが、民間の健康保険を自分で支払う余裕のない家庭の子供たちに、低価格の健康保険を提供している。^{[ 30 ]} 医療の質とアクセスにおける公平性を達成する必要性は明白で緊急である。ファイン（1972）によれば、この目標には、所得グループによるすべての人の平等な健康結果、所得グループ間の一人当たりの支出の平等、または医療の配給手段としての所得の排除が含まれる可能性がある。包括的な給付があり、患者からの免責やその他の費用がない国民健康保険プランが最も公平性を提供すると提案する人もいる。^{[ 26 ]}ファインはまた、医療改革が必要であることを強調し、特に患者の所得や提供されるサービスの量に依存する患者の治療に対する財政的援助をなくす必要があると述べた。彼は代わりに、医師に給与ベースで支払うことを提案した。^{[ 26 ]} レイノルズ (1976) による別の研究では、コミュニティ ヘルス センターが、若者、黒人、重篤な病気を抱える人々など、多くの脆弱なグループの医療へのアクセスを改善したことがわかりました。この研究は、コミュニティ ヘルス センターがより多くの予防医療とより継続的なケアを提供していることを示しましたが、十分な資金と十分な人員の確保に問題がありました。^{[ 26 ]}雇用、教育、貧困などの社会問題間の関連性を理解するためにコミュニティを巻き込むことは、健康状態を改善する政策を提唱するようコミュニティ メンバーを動機付けるのに役立ちます。^{[ 27 ]}

医療従事者の人種的・民族的多様性を高めることも、潜在的な解決策となり得る。人種的・民族的マイノリティの医療従事者は、白人の医療従事者よりもマイノリティのコミュニティにサービスを提供する可能性がはるかに高く、これは多くのプラスの効果をもたらす可能性がある。マイノリティの医療従事者の増加を提唱することは、患者と医師のコミュニケーションの質を向上させるとともに、マイノリティが居住する地域の人員不足の施設の混雑を緩和するのに役立つ。これにより、待ち時間を短縮できるだけでなく、そのような患者が最終手段として遠くまで行くのではなく、近くの医療施設を探す可能性を高めることができる。^{[ 27 ]}

翻訳サービスを増やす取り組みを実施することで、医療の質も向上させることができます。^{[ 24 ]}これは、英語を話さない人々にとって、バイリンガルでバイカルチャーな医療提供者がより利用しやすくなることを意味します。研究によると、英語を話さない患者は、自分の言語を話す医師から治療を受けると、身体機能、心理的幸福、健康認識が向上し、痛みが軽減したと自己報告しています。特にヒスパニック系の患者は、医師がスペイン語を話し、かつ似たような背景を持っている場合、治療計画への順守度が高まったと報告しています。医師のコミュニケーションスキルを向上させ、広げるための研修プログラムは、患者満足度、患者の順守度、治療決定への患者の参加、予防医療サービスの利用を高めることができます。^{[ 27 ]}

他の多くの国で実施されている国民皆保険制度の構想は、米国では激しい議論の的となっている。

雇用差別は教育やスキルとも密接に関係している。雇用格差を説明する上で最も重要な要因の一つは、第二次世界大戦後の大部分において、多くの西側諸国が、中程度から低い職業スキルを持つ人々に比較的高い賃金を提供していた製造業の雇用を削減し始めたことである。^{[ 34 ]} 1960年代以降、米国は、特に製造業において、低賃金の仕事から技術ベースまたはサービスベースの雇用へとシフトし始めた。^{[ 35 ]}これは、労働力の中で最も教育水準の低い人々の雇用機会を減少させる一方で、熟練労働者の生産性と賃金を増加させ、不平等のレベルを高めるという不均衡な影響をもたらした。^{[ 36 ]}さらに、グローバリゼーションは、国内の非熟練労働者の需要の減少を悪化させる傾向があった。

最後に、70年代と80年代以降の弱い労働市場政策は、低所得層の雇用者が直面する所得格差に対処することができなかった。具体的には、労働組合運動が縮小し始め、従業員が雇用条件を交渉する力が低下し、最低賃金がインフレに合わせて上昇することが妨げられた。^{[ 37 ]}

その他の障壁としては、弁護士、医師、営業マンなど、顧客開拓のために広範なネットワークを必要とする人的資本職が挙げられる。研究によると、同じ職業に就く黒人と白人の場合、白人の方がより裕福な顧客層や人脈に恵まれることが多い。 ^{[ 38 ]}さらに、研究によると、低技能労働者のうち広告や飛び込み営業で採用されるのはごくわずかであり、中流階級や上流階級の雇用主との社会的つながりの重要性が浮き彫りになっている。^{[ 39 ]}また、人種的に不均衡な雇用結果は、刑事司法との接触（多くの場合、有色人種の地域コミュニティに波及効果をもたらす）など、他の社会プロセスや制度における人種的パターンから生じる可能性がある。例えば、郡レベルでは、刑務所への収監が、黒人住民の割合が比較的高い地域の地域労働市場を著しく縮小させていることがわかっている。^{[ 40 ]}

女性の労働力における存在感は高まっているものの、現在も収入には男女格差が存在する。統計によると、年間を通してフルタイムで働く女性の収入は、男性の収入の75%にとどまっている。^{[ 41 ]}雇用収入における男女格差の一因は、女性が男性とは異なる職業分野に集中していることであり、これは職業分離として知られている。^{[ 42 ]} 1990年の国勢調査データによると、女性が男性と同じように労働市場に分布し、完全な男女統合を達成するには、女性の50%以上が転職する必要がある。^{[ 43 ]}これは、女性が男性が選ぶ職業よりも収入の少ない職業につながる学位を選択する傾向があることに起因する。^{[ 44 ]}

他の研究では、仕事を評価するヘイシステムが、女性が就く傾向のある職業を過小評価しており、女性の労働に対して賃金の偏りが続いていることが示されている。^{[ 45 ]}ある仕事が女性と結びつくと、その社会的価値は低下する。ほぼすべての研究で、女性の割合は、高度な職業スキルを必要とする分野であっても、男性と女性の両方にとって低い収入と相関していることが示されており、これは性別構成が収入に強い影響を与えていることを示唆している。^{[ 46 ]} さらに、女性は男性よりも望ましくない仕事に採用される傾向があり、より高度なスキルを要する仕事や、権威ある役割を担う仕事へのアクセスを拒否される。一般的に、女性は男性と比較して権力のある地位に就くことが少ない。ReskinとRoss（1982）が行った研究では、在職期間と生産性に関連する指標を統制した場合、女性は同じ職業で同等の地位にある男性よりも権限が少なく、収入も少ないことが示された。^{[ 47 ]}排除的な慣行は、米国では主に白人男性を意味する、より高い地位にあるグループのメンバーに最も価値のある仕事の機会とキャリアの機会を提供する。したがって、男性は女性よりも多くの利点を与えられ、依然としてより多くの社会的権力を持っている限り、このサイクルを永続させ、女性や少数民族には低技能で低賃金の仕事を割り当てます。^{[ 48 ]}

男女間の賃金格差のもう一つの要因は、女性と男性の職業スキルの違いに反映されています。研究によると、女性は男性よりも労働市場にとどまる期間が短いため（結婚や子育てのため）、自身の職業訓練への投資が少なく、そのため、努力の成果を得られる期間が短いことが示唆されています。^{[ 49 ]}しかし、雇用主による差別も存在します。研究によると、賃金格差は、雇用主が女性従業員の訓練に投資する金額が少ないことにも起因しており、それがキャリア開発の機会へのアクセスにおける男女格差につながっています。^{[ 50 ]}

女性は結婚や子育てに費やす時間のために、男性よりも労働力として働く期間が短い傾向があります。その結果、男性は一般的に家族の「稼ぎ手」と見なされ、これは伝統的に男性が就く職業で提供される従業員福利厚生に反映されています。ハイディ・M・ベルグレンが行った研究では、看護師（伝統的に女性の職業）と自動車整備士・修理工（伝統的に男性の職業）に提供される従業員福利厚生を評価したところ、後者は健康保険やその他の緊急医療給付などのより重要な福利厚生を提供しているのに対し、前者は全額有給の病気休暇へのアクセスが多いことがわかりました。^{[ 51 ]}これは、女性が介護者、男性が家族の稼ぎ手として割り当てられている役割を明確に示しており、結果として男性は有給の仕事を求めるようになり、女性は職場よりも家庭でより大きな役割を果たすようになります。米国の多くの育児休暇制度は不十分に整備されており、男性が稼ぎ手、女性が介護者という役割を強化しています。^{[ 52 ]}

女性はキャリアアップにおける微妙なジェンダー障壁、いわゆるガラスの天井についてしばしば言及してきた。これは、女性の機会を制限し、キャリアの決定に影響を与える社会的制約のために、労働力における女性の移動が制限されていることを指す。^{[ 53 ]}

Doorne-Huiskes、den Dulk、およびSchippers（1999）による研究では、仕事と家庭生活のバランスに取り組む政府政策を実施している国では、女性の労働力参加率が高く、男女間の賃金格差が小さいことが示されており、このような政策は母親が仕事を続けることを奨励すると同時に、男性が育児の役割をより多く担うことを奨励できる可能性があることを示しています。このような対策には、両親がキャリアを危険にさらすことなく子供の世話ができるように、雇用主に有給の育児休暇の提供を義務付けることが含まれます。別の提案された対策としては、0～6歳の子供のための政府提供のデイケア、または従業員が自分の育児費用を支払うための財政支援があります。^{[ 54 ]}

1978年に妊娠差別禁止法が可決され、1964年公民権法第7条が改正されました。この法律は、妊娠、出産、または関連する医療問題に基づく差別を違法な性差別と定めました。1993年に可決された家族医療休暇法は、雇用主に対し、子供の出産または養子縁組、および病気の近親者の介護のために最大12週間の無給休暇を与えることを義務付けました。これら2つの法律は、家族の介護において女性が果たす重要な役割を広く知らしめ、女性が以前なら失っていたであろう仕事を維持する機会を増やしました。^{[ 53 ]}しかし、1993年の家族医療休暇法は、多くの小規模企業がこの適用対象外となっているため、米国の全従業員の60%しかこの休暇の資格がないという点で制限があります。^{[ 55 ]}

育児休暇制度が男女間の伝統的な分業を依然として強化しているという事実は、男性の育児に対する偏見、および女性の雇用機会に対する親であることの偏見を軽減する必要があることを示している。育児休暇を改善するためのいくつかの可能な展開としては、両親が子供の世話をすることの社会的価値を高めるために育児休暇の一部として雇用の保護、完全な福利厚生、および十分な給与を提供すること、両親が休暇を取得できるように育児休暇をより柔軟にすること、育児休暇が仕事上の地位に与える悪影響を軽減すること、および出生前および出生後のケアに関する教育プログラムを提供することで父親が子供の世話をすることを奨励することなどが挙げられる。^{[ 56 ]}