組織型プラスミノーゲン活性化因子

急性虚血性脳卒中に対するrtPAの大規模かつ質の高い臨床試験が12件実施されている。これらの試験のメタアナリシスでは、脳卒中発症後6時間以内にrtPAを投与すると、特に3時間以内に治療を受けた患者において、最終追跡調査時に生存し自立している確率が有意に高まることが結論付けられた。しかし、7日後には主に頭蓋内出血による有意な死亡率が認められたが、それ以降の死亡率は治療を受けた患者と受けていない患者の間で有意差はなかった。^{[ 7 ]}

虚血性脳卒中にtPAが有効である場合、患者が救急外来に速やかに来院することを前提として、脳卒中症状の発症後できるだけ早期に投与する必要があると示唆されている。 ^{[ 7 ] [ 8 ]} AHAを含む多くの国のガイドラインは、この研究群を、tPAから恩恵を受ける可能性のある特定のサブグループが存在することを示唆するものと解釈し、イベント後限られた時間枠内での使用を推奨している。プロトコルガイドラインでは、イベント後最初の3時間以内に静脈内投与することを求めており、それ以降は、その害が利益を上回る可能性がある。

例えば、カナダ脳卒中ネットワークのガイドラインでは、「症状発現から4.5時間以内に治療可能な、重度の急性虚血性脳卒中患者は全員、tPAによる治療の適格性を判断するために遅滞なく評価されるべきである」とされています。 ^{[ 9 ]}救急外来への受診が遅れると適格性が低下し、この治療の適格性を持つ人はわずか3%です。^{[ 10 ]}同様に米国では、以前は症状発現から3時間以内が投与の許容範囲とされていましたが、新しいガイドラインでは、患者の症状、既往歴、現在の併存疾患、および薬剤の使用状況に応じて、症状発現から4.5時間以内までの使用も推奨されています。^{[ 11 ]} tPAは、大動脈閉塞だけでなく、ラクナ梗塞にも効果があるようです。tPAは血栓を溶解するため、使用に伴う出血のリスクがあります。 ^{[ 12 ] [ 13 ]}

tPA の使用は、米国では、使用の適格性があり、禁忌がなく、症状発現後 3 時間以内に治療施設に到着した患者の治療において、2003 年～ 2011 年にかけて 2 倍増したと報告されている。軽度の神経障害、非白人人種/民族、および超高齢者の使用が増加した。しかし、治療の適格性があったにもかかわらず治療を受けなかった患者も多かった。^{[ 14 ] [ 15 ]}

tPAは、90歳以上の急性虚血性脳卒中患者にも投与されています。急性虚血性脳卒中に対してtPAで治療された90歳以上の患者のうち、回復するのはごく一部ですが、ほとんどの患者は30日後の機能予後が不良であるか、死亡します。^{[ 16 ]}急性虚血性脳卒中に対してIV-tPAで治療した場合、90歳代の患者は80歳代の患者と同程度の成績になる可能性があります。^{[ 17 ]}さらに、凍傷患者でtPAで治療された人は、tPAで治療されなかった人よりも切断手術を受ける人が少なくなりました。^{[ 18 ]}

脳卒中専門医の間では、適格な脳卒中患者に対する標準治療はtPAであり、利益がリスクを上回るという点で意見が一致している。虚血性脳卒中における組換えtPAの有効性については、主に救急医療コミュニティで大きな議論がある。エビデンスに基づく医療に関するNNTグループは、臨床的異質性（すなわち、研究デザイン、設定、および対象集団の特性のばらつき）が大きいため、これら12の試験を単一の分析に統合するのは不適切であると結論付けた。^{[ 19 ]} NNTグループは、各研究を個別に検討した結果、これらの研究のうち2つはtPAを投与された患者に利益を示したが（分析方法に欠陥があると考える）、4つの研究は有害性を示し、完了前に中止せざるを得なかった。残りの研究は利益も有害性も示さなかった。このエビデンスに基づき、NNTグループは急性虚血性脳卒中におけるtPAの使用を推奨しない。^{[ 19 ]} NNTグループは、3時間の時間枠の根拠は主に2つの試験、NINDS-2とIST-3のサブグループ結果の分析から生じていると指摘している。「しかし、早期（0～3時間）投与が後期投与（3～4.5時間または4.5～6時間）よりも優れていると仮定すると、IST-3のサブグループ結果は、早期投与が有益で、3～4.5時間投与が有害で、4.5～6時間投与が再び有益であるという、あり得ない生物学的効果を示唆している。」^{[ 19 ]}実際、IST-3試験の最初の論文でさえ、時間枠効果は結果の有意な予測因子ではないことが判明した（p=0.61）。^{[ 20 ]}英国では、脳卒中専門医の懸念により、医薬品・医療製品規制庁によるレビューが行われた。^{[ 21 ]}