経皮内視鏡的胃瘻造設術

経皮内視鏡的胃瘻造設術
経皮内視鏡的胃瘻造設術
	経皮内視鏡的胃瘻造設術
その他の名前	PEGチューブ
専門	消化器内科
合併症	感染、出血、消化管穿孔、胃結腸瘻、埋没バンパー症候群
ICD-9-CM	43.11
OPS-301 コード	秒
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経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）は、チューブ（PEGチューブ）を腹壁を通して患者の胃に挿入する内視鏡的医療処置であり、最も一般的には、経口摂取が不十分な場合（例えば、嚥下障害または鎮静のため）に栄養補給の手段を提供する。これにより、口を迂回しているにもかかわらず、経腸栄養（消化管の自然な消化プロセスを利用）が提供され、経腸栄養は一般に非経口栄養（消化管を避けなければならない場合にのみ使用される）よりも好ましい。PEG処置は、開腹手術による胃瘻造設術の代替手段であり、全身麻酔を必要とせず、通常は軽度の鎮静剤を使用する。PEGチューブは、小腸延長チューブ（PEG-Jチューブ）をPEGチューブに通して幽門から小腸に通すことによって、小腸に延長することもできる。^[1]

経腸栄養のPEG投与は、地域社会の患者に対する栄養補給の最も一般的な方法です。例えば、多くの脳卒中患者は嚥下筋の制御が不十分なため誤嚥性肺炎のリスクがありますが、栄養維持のためにPEGを行うことで恩恵を受ける人もいます。胃捻転の場合、胃の減圧のためにPEGを挿入することもあります。^[2]

適応症

胃瘻は、通常（または経鼻）栄養摂取が不可能な場合など、さまざまな状況で適応となる場合があります。これらの状況の原因は、神経学的（脳卒中など）、解剖学的（矯正中の口唇裂や口蓋裂など）、またはその他の原因（頭頸部腫瘍に対する放射線療法など）である可能性があります。 ^[要出典]

通常の栄養補給や経鼻栄養が不可能な特定の状況では、胃瘻造設は臨床的に有益ではない可能性がある。進行した認知症では、胃瘻造設は実際には延命につながらないことが研究で示されている。^[3]代わりに、経口補助による栄養補給が望ましい。^[4]認知症患者の有益でない胃瘻造設の数を減らすことを目的として、品質改善プロトコルが開発されている。^[5]

悪性腸閉塞の患者の場合、胃の内容物を減圧するために胃瘻を設置することができます。これは「ベンティング PEG」と呼ばれ、吐き気や嘔吐を予防および管理するために設置されます。

胃瘻造設術は、胃が軸の1つに沿ってねじれる胃捻転症の治療にも使用できます。チューブ（または複数のチューブ）は胃固定術、つまり胃を腹壁に接着して胃のねじれを防ぐために使用されます。^[2]

PEGチューブは胃の排液や手術後の排液に使用できます。^[6]

テクニック

文献には、PEG を配置するための 2 つの主要な手法が記載されています。

ガウデラー・ポンスキー法では、胃の解剖学的構造を評価するために胃内視鏡検査を実施します。胃の前壁を特定し、壁と皮膚の間に臓器がないことを確認するための技術が使用されます。

腹壁に指圧が加えられ、内視鏡医が胃の前壁をへこませているのが確認できます。
透視検査（透視法）：胃の中の内視鏡から発せられる光を腹壁を通して見ることができます。
大きなカニューレを通す前に、小さな（21G、40mm）針を胃に通します。

腹壁に小さな切開創を穿刺するために血管カテーテルが使用され、そこから柔らかいガイドワイヤーが挿入され、口から引き抜かれる。栄養チューブはガイドワイヤーに接続され、口、食道、胃を通って切開創から引き抜かれる。^[2]

ラッセル導入法では、セルジンガー法を用いて胃にワイヤーを入れ、一連の拡張器を使用して胃瘻のサイズを拡大します。その後、チューブをワイヤーの上に押し込みます。^[7]

麻酔管理

左腹横筋平面ブロックによる中等度鎮静や、栄養チューブ挿入部位への局所麻酔薬浸潤による中等度鎮静など、いくつかの手法がある。^[8]

禁忌

他のタイプの栄養チューブと同様に、PEGを適切な集団に配置するように注意する必要があります。PEGの使用禁忌は次のとおりです。^[9]

絶対禁忌

食道胃十二指腸内視鏡検査が実施できない
未治療の凝固障害
腹膜炎
治療不能な（分葉状の）大量腹水
腸閉塞（排液のためにPEGを設置している場合を除く）

相対的禁忌

大量の腹水
胃粘膜異常：大きな胃静脈瘤、門脈圧亢進性胃症
以前に胃部分切除術を受けたことがある場合を含む腹部手術の既往歴：胃壁と腹壁の間に臓器が挟まれるリスクが増加
病的肥満：胃の指圧痕と透視による胃の位置特定が困難
胃壁腫瘍
腹壁感染：PEG部位の感染リスク増加
腹膜浸潤を伴う腹腔内悪性腫瘍（形成されたチャネルに腫瘍が播種し、その後失敗）

進行した認知症の場合

アメリカ医療監督協会、アメリカ老年医学会、アメリカホスピス緩和医療学会は、進行した認知症患者に経皮栄養チューブを挿入することを推奨せず、代わりに経口補助栄養を推奨している。人工栄養は、進行した認知症患者の寿命を延ばすことも、その質を向上させることもない。人工栄養は、患者が食物を吸い込むリスクを高める可能性があり、苦痛を軽減せず、体液過剰、下痢、腹痛、局所的合併症を引き起こす可能性があり、患者が経験する人間との交流の量を減らす可能性がある。^[10]

合併症

胃瘻周囲の手術部位感染。静脈内抗生物質の投与は、胃瘻周囲の感染を減らすことができる。^[11] コアモキシクラブによる予防は、抗生物質予防を行わない場合（癌のない人）と比較して、経皮内視鏡的胃瘻挿入を受ける人のMRSA感染症発症率を減少させる。^[12]
出血
ボタンの位置または胃の反対側の壁にある胃潰瘍（「キス潰瘍」）
腸の穿孔（最も一般的には横行結腸）による腹膜炎
肝臓の左葉の穿刺により肝被膜痛が生じる
胃結腸瘻：食事摂取後すぐに下痢が起こった場合に疑われる。この場合、食物は胃から直接結腸（通常は横行結腸）に送られる。 ^[13]
胃分離
「胃管埋没症候群」（胃管の胃部分が胃壁内に侵入する）^[14]

PEGチューブの除去

適応症

PEGチューブが不要になった（脳卒中や脳外傷後の嚥下機能の回復、または頭頸部癌の手術や放射線治療後）
PEG部位の持続感染
PEG チューブの故障、破損、または劣化 (既存のトラックに沿って新しいチューブを設置できます)
「バンパー埋没症候群」

テクニック

硬く固定された「バンパー」付きの PEG チューブは、内視鏡で除去されます。PEG チューブは胃の中に押し込まれ、チューブの一部がバンパーの後ろから見えるようになります。次に、内視鏡スネアを内視鏡に通し、バンパーの上を通過させて、バンパーに隣接するチューブを掴みます。次に、チューブの外側部分を切断し、チューブを胃の中に引き込み、食道まで引き上げて口から除去します。PEG 部位は介入なしで治癒します。^{[引用が必要]}

折り畳み式または収縮可能なバンパーを備えた PEG チューブは、牽引を使用して取り外すことができます (単に腹壁から PEG チューブを引き出すだけです)。

歴史

小児に対する最初の経皮内視鏡的胃瘻造設術は、1979年6月12日、クリーブランド大学病院のレインボー・ベビーズ・アンド・チルドレンズ病院で行われた。小児外科医のマイケル・WL・ガウダーラー、内視鏡医のジェフリー・ポンスキー、外科研修医のジェームズ・ベケニーが4歳の小児にこの手術を施行した。+経口摂取が不十分な生後1 ⁄ 2か月の乳児。^[15]この技術の著者であるマイケル・WL・ガウダーラーとジェフリー・ポンスキーは、1980年に初めてこの技術を発表しました。^[15] 2001年に、手順の開発の詳細が発表されました。第一著者は、この技術自体の考案者です。^[2]

参照

参考文献

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外部リンク

eMedicine: 経皮的胃瘻および空腸瘻

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