神経因性膀胱機能障害

神経因性膀胱機能障害
神経因性膀胱を伴う下半身麻痺の患者を定期的な超音波検査で追跡したところ、膀胱壁が肥厚し、膀胱内に肉柱と沈殿物が認められました。
専門	泌尿器科
合併症	腎臓結石、腎不全、尿路感染症、水腎症

神経因性膀胱機能障害は、しばしば短縮して神経因性膀胱と呼ばれ、排尿の制御に関与する中枢神経系または末梢神経の疾患または損傷による膀胱の問題を指します。^{[1] [2]}神経因性膀胱には、根本的な原因と症状に応じて複数のタイプがあります。症状には、過活動膀胱、尿意切迫感、頻尿、失禁、排尿困難などがあります。^[3]脊髄損傷、多発性硬化症、脳卒中、脳損傷、二分脊椎、末梢神経損傷、パーキンソン病、多系統萎縮症、その他の神経変性疾患など、さまざまな疾患や状態が神経因性膀胱を引き起こす可能性があります。神経因性膀胱は、病歴や身体所見、画像検査、より専門的な検査を通じて診断できます。^[4]対症療法に加えて、治療は基礎疾患の性質に依存し、行動の変化、薬物療法、手術、またはその他の処置によって管理することができます。神経因性膀胱の症状、特に失禁は、人の生活の質を著しく低下させる可能性があります。^[2]

神経因性膀胱には、根本的な原因に応じてさまざまなタイプがあります。これらのタイプの多くは、同様の症状を示すことがあります。

抑制されない膀胱は、通常、脳卒中や脳腫瘍による脳の損傷が原因です。これにより、膀胱の充満感の低下、膀胱容量の低下、尿失禁が起こる可能性があります。他の神経性膀胱とは異なり、腎臓損傷を引き起こす可能性のある膀胱圧の上昇にはつながりません。^[5]

痙性神経性膀胱（上位運動ニューロンまたは過反射性膀胱とも呼ばれる）では、膀胱の筋肉（排尿筋）と尿道括約筋が連携せず、通常は同時にきつく収縮します。この現象は、排尿筋外括約筋協調不全（DESD）とも呼ばれます。これにより、膀胱内の圧力が高くなり、腎臓に損傷を与える可能性のある尿閉が発生します。膀胱の筋緊張が増加するため、膀胱容量は通常正常より小さくなります。痙性神経性膀胱は通常、第10胸椎（T10）のレベルより上の脊髄の損傷によって引き起こされます。^{[5] [6]}

弛緩性膀胱（下位運動ニューロンまたは低張性膀胱とも呼ばれる）では、膀胱の筋肉が正常に収縮する能力が失われます。これにより、膀胱が満杯であっても排尿ができず、膀胱容量が大きくなる可能性があります。内尿括約筋は正常に収縮しますが、尿失禁がよく見られます。このタイプの神経性膀胱は、脊髄から膀胱に伝わる末梢神経の損傷によって引き起こされます。^[5]

混合型神経因性膀胱は、上記の症状の組み合わせを引き起こす可能性があります。混合型Aでは、膀胱筋は弛緩していますが、括約筋は過剰に活動しています。これにより、膀胱が大きく低圧になり、排尿できなくなりますが、痙攣性膀胱ほど腎臓にダメージを与えるリスクはありません。混合型Bは、弛緩性外括約筋と痙攣性膀胱を特徴とし、失禁の問題を引き起こします。^[5]

神経因性膀胱は、尿意切迫感、尿失禁、排尿困難（尿閉）など、さまざまな排尿症状を引き起こす可能性があります。膀胱機能障害の最初の兆候は、再発性尿路感染症（UTI）である可能性があります。 ^[要出典]

神経因性膀胱は、水腎症（尿の蓄積による腎臓の腫れ）、再発性尿路感染症、および腎機能を損なう可能性のある再発性腎結石を引き起こす可能性があります。 ^[7]これは、膀胱圧の上昇につながる痙性神経因性膀胱の場合に特に顕著です。腎不全は以前は脊髄損傷患者の死亡率の主な原因でしたが、現在では膀胱管理の改善により劇的に減少しています。^[7]

尿の貯蔵と排出（排尿）には、膀胱を空にする筋肉（排尿筋）と膀胱の外括約筋の協調が必要です。この協調は、中枢神経系、末梢神経、自律神経系の損傷や疾患によって妨げられる可能性があります。^[8]これには、脳、脊髄、末梢神経、膀胱の排尿中枢からの経路に沿った任意の時点で膀胱のシグナル伝達を損なうあらゆる状態が含まれます。 ^[要出典]

神経因性膀胱の最も一般的な原因は、脳または脊髄の損傷です。脳の損傷は、脳卒中、脳腫瘍、多発性硬化症、パーキンソン病、多系統萎縮症、またはその他の神経変性疾患によって引き起こされる可能性があります。^[8]損傷が橋の領域にある場合は、膀胱が関与している可能性が高くなります。脊髄の損傷は、外傷、脱髄疾患、髄膜炎停滞症候群、 ビタミン B ₁₂欠乏症、脊髄空洞症、馬尾症候群、または二分脊椎によって引き起こされる可能性があります。椎間板ヘルニア、腫瘍、または脊柱管狭窄症による脊髄圧迫も神経因性膀胱を引き起こす可能性があります。^{[5] [8]}

脊髄から膀胱に伝わる神経（末梢神経）の損傷は、神経因性膀胱（通常は弛緩性膀胱）を引き起こす可能性があります。神経損傷は、糖尿病、アルコール依存症、ビタミンB12欠乏症、または性器ヘルペスによって引き起こされる可能性があります。末梢神経は、腫瘍の除去などの骨盤の大手術の合併症として損傷を受けることもあります。^[5]

神経因性膀胱の診断は、完全な病歴と身体検査に基づいて行われ、画像検査や専門的な検査が必要になる場合があります。病歴には、発症、期間、誘因、重症度、他の病状、薬剤（抗コリン薬、カルシウム拮抗薬、利尿薬、鎮静剤、α作動薬、α1拮抗薬を含む）に関する情報を含める必要があります。 ^{[6] [8]排尿症状には、頻尿、尿意切迫感、失禁、再発性}尿路感染症（UTI）などがあります。質問票は、症状の負担を定量化するのに役立ちます。^{[6]小児では、}出生前および発達歴を取得することが重要です。^[9]

超音波画像診断では、膀胱の形状、排尿後の残尿量、腎臓の大きさ、厚さ、尿管拡張などの腎障害の証拠に関する情報が得られます。^[9]超音波検査で膀胱の肉柱が認められる場合は、水腎症や結石などの尿路異常を発症するリスクが高いことを示しています。 ^{[10]排尿時膀胱}尿道造影検査では、造影剤を使用して、膀胱が満杯のときと排尿後の両方の画像を撮影し、神経因性膀胱に一致する膀胱の形状の変化を示すことができます。^[9]

尿流動態検査は、神経因性膀胱の評価において重要な要素です。尿流動態検査とは、膀胱内の圧力と容積の関係を測定することです。膀胱は通常、低圧で尿を蓄えており、急激な圧力上昇なしに排尿を完了することができます。充満中に圧力が40cm水柱以上になると、腎臓に損傷が起こる可能性があります。^[6]膀胱圧は膀胱内圧測定法で測定できます。膀胱内圧測定法では、人工的にカテーテルで膀胱を満たし、膀胱圧と排尿筋活動をモニタリングします。不随意な排尿筋活動のパターンや、膀胱の柔軟性、コンプライアンスを評価できます。排尿筋括約筋協調不全（DESD）を検査する最も有用な検査は、膀胱内圧測定法と外括約筋筋電図検査（EMG）を同時に行うことです。 ^[8] 尿流量測定法は、尿流量を測定し、それを用いて排尿筋の強さと括約筋の抵抗を推定することができる低侵襲性の検査である。 ^{[6] [11]}尿道圧モニタリングは、排尿筋括約筋協調不全を評価するための別の低侵襲性のアプローチである。^[11]これらの検査は、特に症状が悪化した場合や治療に対する反応を測定するために、定期的に繰り返すことができる。^[9]

血清クレアチニンなどの血液検査による腎機能の評価を行うべきである。^[6]

特に腫瘍などの閉塞が懸念される場合は、CTスキャンまたは磁気共鳴画像法による骨盤の画像検査が必要になることがあります。膀胱の内部は膀胱鏡検査で観察できます。^[要出典]

治療法は神経因性膀胱の種類やその他の医学的問題によって異なります。治療戦略にはカテーテル挿入、薬物療法、手術、その他の処置が含まれます。治療の目標は、上部尿路の構造と機能を維持し、神経因性膀胱患者の生活の質を向上させることに重点を置いています。^[2]

ほとんどの患者に対する第一選択療法は抗コリン薬です。これらは、尿を我慢する能力を失った過活動膀胱筋の患者に使用されます。^[2] オキシブチニンは、排尿筋のM3ムスカリン受容体をブロックすることで膀胱収縮を軽減するために使用される一般的な抗コリン薬です。 ^{[7] [2]}その使用は、口渇、便秘、発汗減少などの副作用によって制限されます。患者はまた、薬の過剰な効果によって生じる可能性のある、新たに発症した膀胱を空にすることの困難についても監視する必要があります。^[2] トルテロジンは、副作用が少ない可能性のある、より長時間作用する抗コリン薬です。^[9]

尿閉に対しては、ベタネコールのようなコリン作動薬（ムスカリン作動薬）が膀胱の圧迫能力を改善します。また、アルファ遮断薬は膀胱の筋肉機能が十分であれば、出口抵抗を減らして排尿を完全に行うことができます。^[9]

カテーテルの使用は、排尿困難患者に対する標準的なアプローチです。^[2]ほとんどの患者の場合、手術や恒久的に装着する器具を伴わない間欠的カテーテル挿入でこれを実現できます。間欠的カテーテル挿入では、ストレートカテーテル（通常は使い捨てまたは単回使用の製品）を 1 日に数回使用して膀胱を空にします。^[8]これは単独で行うことも、補助を受けて行うこともできます。使い捨てストレートカテーテルを使用できない人の場合、フォーリーカテーテルを使用すると、患者が装着する滅菌排尿バッグに尿を連続的に排出できますが、このようなカテーテルは合併症の発生率が高くなります。^[7]

たとえこれらの方法で膀胱を完全に空にできたとしても、外部から圧力（手など）をかけたり腹部に力を入れたりするよりもカテーテルを使用する方が望ましい。これらの方法は、膀胱の排尿筋内の圧力を上昇させ、膀胱機能障害をさらに引き起こしたり、膀胱を破裂させたりすることさえある。^[2]

ボツリヌス毒素（ボトックス）は2つの異なるアプローチで使用できます。痙性神経性膀胱の場合、膀胱の筋肉（排尿筋）に注射して6～9か月間弛緩させます。これにより膀胱の高圧を防ぐことができ、この間は間欠的カテーテル挿入を使用する必要があります。^[9]

ボトックスは、排尿筋括約筋協調不全症の患者の痙性括約筋を麻痺させるために外括約筋に注射することもできる。^[11]

膀胱の神経と筋肉の相互作用を変えるための戦略には、非外科的療法（経尿道的膀胱電気刺激）、低侵襲的処置（仙骨神経調節ペースメーカー）、手術（仙骨神経根の解剖学的再構成）など、さまざまなものがあります。^[9]

医学的アプローチが最大限に活用された場合、外科的介入が行われることがあります。外科的選択肢は、尿流動態検査で観察される機能障害の種類によって異なり、次のようなものがあります。

• 尿路変更：腹部の皮膚にストーマ（腸から「導管」と呼ばれる）を作成し、尿道を迂回して皮膚の開口部から直接膀胱を空にします。いくつかの手法が使用される場合があります。1つの手法はミトロファノフストーマで、虫垂または回腸の一部（「ヤンモンティ」導管）を使用して尿路変更を作成します。^[9]回腸と上行結腸を使用して、カテーテル挿入にアクセスできるポーチ（インディアナポーチ）を作成することもできます。
• 尿道ステントや尿道括約筋切開術は、膀胱圧を下げることができるが外部尿収集装置の使用を必要とする他の外科的アプローチである。^[11]
• 尿道スリングは成人と小児の両方に使用できる^{[12] [13] [14]}
• 人工尿道括約筋は、成人および小児患者において良好な長期転帰を示している。^{[15] [13] [16]}人工尿道括約筋は、制御ポンプ、尿道を取り囲む膨張式カフ、および圧力調整バルーンの 3 つのコンポーネントで構成されています。^[17]平均 4 年間にわたって 97 人の患者を追跡したある研究では、追跡期間中、92% の患者が昼夜を問わず排尿をコントロールできたことがわかりました。^[16]ただし、この研究の中間型膀胱の患者は補助的膀胱形成術を受けました。さらに、ある研究では、人工尿道括約筋とスリング手術の成功率に有意差はなかったが、人工括約筋を使用した患者はスリングを使用した患者よりも追加手術が必要になる傾向があったことが示されました。^[18]
• 膀胱頸部閉鎖術は失禁に対する最後の手段となる大手術であり、膀胱を空にするためにミトロファノフストーマが必要となる。^[19]

• ミトロファノフ手術：小腸や虫垂などの導管を使用して、高圧膀胱から皮膚に尿を流してストーマを作成し、ストーマを介して膀胱にカテーテルを挿入する手術。この手術は、二分脊椎、尿道狭窄、泌尿生殖器の異常、および薬物治療に反応しない悪化する膀胱機能障害に適応されます。一部の医療提供者は、これらの手術を低侵襲ロボットで実施し始めています。^{[20] [21] [22]}
  • ミトロファノフによる虫垂を使った手術：虫垂は、血液源（腸間膜）に繋がったまま盲腸から移動される。カテーテルを虫垂に通して開通を確認する。次に、虫垂の片側を膀胱に、もう片側を腹部の皮膚に繋ぎ、ストーマを形成する。^[20]
  • ヤン・モンティ・ミトロファノフ：小腸（回腸）の2～3cmの部分を使用します。次に回腸を膀胱まで移動させ、片側を膀胱に、もう片側を腹部の皮膚に接続して、腸を使用してストーマを作成します。^[20]
• 膀胱増大術：腸の一部を使って膀胱の容量を増やす手術の一種。この手術は、容量の少ない膀胱、膀胱の柔軟性が低い膀胱、薬物治療に反応しない過活動膀胱の患者に適応します。^{[23] [24]}
  • 回腸膀胱形成術（最も一般的）：小腸（回腸）の一部を分離し、腸の残りの部分から切り離します。腸の残りの部分は再接続されます。除去された部分は開かれ、膀胱に接続され、膀胱容量が増加します。^{[23] [24]}
  • 胃、盲腸、S状結腸も増大手術に使われてきましたが、あまり一般的ではありません。^[24]
  • 排尿筋切除術：膀胱の容量を増やすために、膀胱の排尿筋の一部を切除する。^[25]
• スリング：骨盤底麻痺や尿失禁のある患者によく行われる手術の一種
  • 男児におけるスリング吊り下げ法：膀胱頸部/前立腺と直腸の間に平面を作り、スリングを通すことで排泄コントロールを補助します。^[25]
  • 女児におけるスリング吊り下げ法：膀胱頸部と前膣壁の間に平面を作り、スリングを通すことで排泄コントロールを補助する。^[25]

神経因性膀胱の全体的な有病率は、排尿障害につながる可能性のある病態が広範囲にわたるため限られています。神経因性膀胱は、脊髄損傷や多発性硬化症でよく見られます。^[11]脊髄損傷後1年で、何らかのタイプの排尿障害の発生率は80%を超えます。^[7] 多発性硬化症患者のうち、20～25%が神経因性膀胱を発症しますが、膀胱機能障害のタイプと重症度はさまざまです。^[11]

米国では、多発性硬化症患者の40～90%、パーキンソン病患者の37～72% 、脳卒中患者の15%が神経因性膀胱を患っている。膀胱機能障害は二分脊椎の患者にも頻繁に見られ、米国では出生1000人に1人の割合で発症する。二分脊椎患者の約61%が何らかの尿失禁を患っていることが記録されている。脊髄損傷患者の約70～80%が何らかの程度の膀胱機能障害を患っている。^[26]

神経因性膀胱機能障害が個人や医療制度に与える負担は大きいが、実際の治療費はあまり理解されていない。^{[1] [27]}最近の文献の体系的なレビューでは、神経因性膀胱の現在の治療に関連する世界的な費用が評価され、日常的な治療の年間費用は 2,039.69 ドルから 12,219.07 ドルの範囲で、合併症を考慮すると生涯費用は最大 112,774 ドルに達することが判明した。^[1]カテーテルと吸収補助具は、日常的な治療中に最も費用のかかる支出カテゴリの 1 つです。^[1]より侵襲的で再建的な治療はさらに費用がかかり、費用は 18,057 ドルから 55,873 ドルに及ぶことが判明した。^[1]

• 膀胱括約筋協調不全
• 多発性硬化症
• 偽協調不全症
• 脊髄損傷
• 尿閉