道徳的扱い

道徳的治療は、 18 世紀に出現し、19 世紀の大半にわたって前面に出てきた、人道的な心理社会的ケアや道徳的規律に基づく精神障害へのアプローチであり、精神医学や心理学から一部、宗教的または道徳的な懸念から一部派生したものです。この運動は、特に当時の西ヨーロッパにおける精神病院制度の改革と発展に関連しています。しかし、精神病院の過密と乱用、および生物医学的方法の優位性により、20 世紀までに独自の方法として衰退しました。この運動は、今日に至るまで精神科診療の特定の領域に影響を与えていると広く見られています。このアプローチは、患者を束縛や野蛮な身体的治療から解放し、代わりに感情や社会的相互作用などを考慮したとして賞賛されていますが、特定の社会階級や宗教の基準に従って個人を非難したり抑圧したりしていると批判もされています。

道徳的治療は啓蒙主義の文脈で発展し、社会福祉と個人の権利に重点が置かれていた。18 世紀初頭、「狂人」は理性を失った野獣とみなされていた。彼らは道徳的責任を問われなかったが、一般の人々から軽蔑や嘲笑の対象となり、時にはひどい環境の精神病院に閉じ込められ、鎖につながれて何年も放置されたり、鞭打ち、殴打、瀉血、ショック、飢餓、刺激性化学物質、隔離などの数々の拷問的な「治療」を受けたりした。より心理学的な理解と治療環境を求める試みもあった。たとえば、イギリスではジョン・ロックが、感情によって人々は考えや認識を誤って関連付ける可能性があるため、ほとんどの人にはある程度の狂気があるという考えを広め、ウィリアム・バティはより心理学的なアプローチを提案したが、状況は概して劣悪なままだった。^[1]ジョージ 3 世の扱いも、治療介入の可能性に対する楽観的な見方を強めることに繋がった。

フィレンツェのピエトロ・レオポルド大公の啓蒙主義的な配慮の下、イタリア人医師ヴィンチェンツォ・キアルージは人道的改革を実施した。1785年から1788年にかけて、彼はサンタ・ドロテア病院で拘束手段としての鎖を禁止することに成功した。これは1750年代からそこで行われた以前の試みを基にしたものである。1788年からは、新しく改装された聖ボニファシオ病院でも同じことを行い、より人道的な体制を確立するための新しい規則の策定を主導した。^[2]

元患者のジャン＝バティスト・プッサンとその妻マルグリット、そして医師のフィリップ・ピネル（1745年 - 1826年）も、精神病院のより人道的な環境の先駆者として知られている。プッサンは1780年代初頭から、パリの男性患者のための精神病院であるラ・ビセートルの精神病院部門を担当していた。 ^[3]ピネルは1780年代半ばから、感情、社会状況、精神異常の関係について記事を発表していた。^[4] 1792年（正式には1793年）、ピネルはビセートルの主任医師になった。プッサンはピネルに、患者を本当に知ることは、権威と制御だけでなく同情と優しさで患者を管理することを意味することを示した。1797年、プッサンは最初に患者を鎖から解放し、代わりに拘束衣を使用することはできたが、体罰を禁止した。^[5]患者は病院の敷地内を自由に移動することが許され、やがて暗い地下牢は日当たりが良く換気の良い部屋に置き換えられた。プッサンとピネルのやり方は驚くほど成功したとされ、後に彼らはパリの女性患者のための精神病院、ラ・サルペトリエールにも同様の改革をもたらした。ピネルの弟子で後継者のジャン・エスキロール（1772年 - 1840年）は、同じ原則で運営される新しい精神病院10軒の設立に携わった。心理療法を促進するのに適した環境を整えるために、付き添い人の選定と監督に重点が置かれ、特に元患者の雇用に重点が置かれた。元患者は非人道的な扱いを控える可能性が高く、懇願や脅迫、苦情に耐えられると考えられていたからである。^[6]

ピネルは、この新しいアプローチに「道徳的扱い」という用語を使用した。当時、フランス語および国際的に「道徳」は、心理的/感情的（精神的）または道徳的（倫理的）の混合した意味を持っていた。ピネルは、トゥークスによって開発されたより宗教的な研究から距離を置き、実際、過度の宗教心は有害であると考えていた。しかし、精神的に健康で社会的に適切であると考えるものについては、彼自身が道徳的な立場を取ることもあった。^[7]

イギリスのクエーカー教徒 ウィリアム・テューク（1732–1822）は、1790年に地元の精神病院で仲間のクエーカー教徒が亡くなった後、北イングランドで独自に新しいタイプの施設の開発を主導した。1796年、仲間のクエーカー教徒やその他の助けを借りて、彼はヨーク・リトリートを設立し、最終的に約30人の患者が静かな田舎の家で小さなコミュニティの一部として生活し、休息、会話、肉体労働を組み合わせて行った。ヨーク・リトリートの取り組みは、医学の理論と技術を拒否し、拘束を最小限に抑え、合理性と道徳的な強さを養うことに集中した。テューク家全体が道徳的治療の創始者として知られるようになった。^[8]彼らは家族的な精神を生み出し、患者は貢献感を持てるように家事をした。仕事と余暇の両方が毎日のルーチンだった。患者の行儀が良ければ報酬が与えられ、行儀が悪ければ、最小限の拘束や恐怖の植え付けが行われた。患者には、治療は彼らの行動次第であると告げられた。この意味で、患者の道徳的自主性が認められた。ウィリアム・テュークの孫、サミュエル・テュークは、19世紀初頭にリトリートの方法について影響力のある著作を出版した。その頃までにピネルの『狂気の論文』が出版されており、サミュエル・テュークは彼の言葉を「道徳的治療」と翻訳した。

スコットランドでは、道徳的アプローチに対する非常に異なる背景が見受けられる。精神疾患への関心は、18世紀のエディンバラ医学校の特徴であり、ウィリアム・カレン（1710–1790）やロバート・ホイット（1714–1766）などの影響力のある教師が、精神疾患の臨床的重要性を強調した。1816年、骨相学者のヨハン・シュプルツハイム（1776–1832）がエディンバラを訪れ、頭蓋骨学と骨相学の概念について講義したが、神学的に教条主義的なスコットランド国教会をはじめ、かなりの敵意を招いた。しかし、ウィリアム・AF・ブラウン（1805–1885）などの医学生の中には、この神経系、ひいては精神疾患に対する唯物論的概念に非常に好意的に反応した者もいた。エディンバラの弁護士ジョージ・クーム（1788年 - 1858年）は、骨相学の思想の比類ない提唱者となり、後にヴィクトリア女王の侍医に任命された弟のアンドリュー・クーム（1797年 - 1847年）は、 『精神異常の観察』 （1831年）と題する骨相学の論文を著した。ジョージとアンドリュー・クームはエディンバラ骨相学協会に対してかなり独裁的な権威を振るい、1820年代半ばにはキリスト教骨相学者の事実上の追放を画策した。

この医学的唯物論の伝統は、博物学者ロバート・エドモンド・グラント（1793-1874）が提唱したラマルク生物学とすぐに結びついた。グラントは、1826年から1827年にかけてエディンバラで医学生だった若きチャールズ・ダーウィンに著しい影響を与えた。ウィリアム・ブラウンは、エディンバラ骨相学会、王立医学会、プリニー派協会といった影響力のある会合で、独自の進化論的骨相学を発展させた。その後、1834年から1838年までサニーサイド王立病院（モントローズ精神病院）の院長を務め、さらに1838年から1859年までダムフリースのクライトン王立病院の院長を務めたブラウンは、道徳的管理の一般的アプローチを実践し、自分が担当する患者の社会的集団、変化する症状のパターン、夢、芸術作品に対する臨床的感受性を示した。ブラウンは精神病院経営に対する自身の道徳的アプローチを、著書（実際には5回の公開講演の記録）の中で要約している。その著書は彼が「精神病院とはかつて、現在、そしてどうあるべきか」と題している。この精神医療のスタイルによる彼の功績は、スコットランド精神病担当委員への任命、および1866年の医療心理学会会長選挙という形で報われた。ブラウンの存命の長男、ジェームズ・クライトン＝ブラウン（1840年 - 1938年）は、精神医学における父の研究を発展させることに大きく貢献し、1924年2月29日には注目すべき講演「脳の物語」を行い、精神医学の思想と実践の初期の基盤における骨相学者の役割に対する寛大な感謝の意を記録した。

アメリカ合衆国における道徳的治療の初期の普及の立役者は、ペンシルバニア病院の著名な医師であったベンジャミン・ラッシュ(1745–1813) ^[9]である。彼は精神疾患の治療に特化し、革新的で人道的な治療法を開発した。ラッシュは、病院に知的で感受性の強い介助者を雇い、患者に本を読んだり話しかけたり、定期的に散歩に連れて行ったりして患者と密接に関わるように要求した。また、医師が患者に時々ちょっとした贈り物をすることは治療効果があると提案した。しかし、ラッシュの治療法には、瀉血、下剤、温水浴、水銀、回転台や「精神安定剤」椅子に患者を縛り付けるなどがあった。^[10]

ボストンの学校教師、ドロシア・ディックス（1802-1887）も、米国で人道的なケアを公的かつ政治的な問題にすることに貢献した。彼女は、1年間の英国への療養旅行中にサミュエル・テュークと出会った。1841年に日曜学校の教師として地元の刑務所を訪れた際、受刑者の状況と精神疾患患者の扱いに衝撃を受けた。彼女は、マサチューセッツ州および国中でこの問題の調査と運動を始めた。彼女は道徳的治療モデルのケアを支持した。^[11]彼女は、刑務所で目撃した恐ろしい光景について多くの州議会で演説し、改革を求めた。ディックスは、1841年から1881年まで、精神障害者の待遇を改善するための新しい法律と政府の資金増額を求めて闘い、道徳的治療を提供することになった32の州立病院の設立に個人的に協力した。多くの精神病院は、いわゆるカークブライド計画に従って建設された。

道徳的治療運動は当初、精神衛生の専門家から反対された。しかし、19 世紀半ばまでに、多くの心理学者がこの戦略を採用した。彼らは道徳的治療の擁護者となったが、精神病患者はしばしば別個の身体的/器質的問題を抱えているため、医学的アプローチも必要であると主張した。この主張を定着させることは、精神衛生の専門家が最終的に「精神異常」の治療の独占権を獲得する上で重要なステップであったと説明されている。^[12]

道徳的治療運動は、精神病院の建設と実践に大きな影響を与えた。多くの国が、地方自治体に地元住民のための精神病院を提供することを義務付ける法律を導入し、精神病院はますます道徳的治療の方針に沿って設計、運営されるようになった。さらに「非拘束運動」も発展した。特に米国では、精神障害は治癒可能であるという強い信念があり、統計では高い回復率が示されていると報告された。その後、特に新規入院と再入院（つまり、持続的な回復を達成していない人）を区別しなかったとして、多くの批判を受けた。しかし、治癒統計は1830年代以降、特に19世紀後半に急激に減少したことが指摘されており、これは小規模な治療精神病院の夢が、大規模で集中化された過密な精神病院に取って代わられたことと関連している。^[13]

元患者やその仲間たちからも批判があった。19世紀半ばのイギリスでは、精神異常者友の会が、新しい道徳的治療は「温和さと甘言、そして独房監禁によって」達成された社会的抑圧の一形態であると主張していた。また、「精神異常者」は再教育が必要であると示唆していることから、彼らは自分で決断できない子供のように扱われていると主張していた。また、人々に権利を適切に知らせず、治療に関する話し合いに関与させなかったと主張していた。同会は精神病院の静けさに疑念を抱き、患者は単に抑圧されてから退院し、社会で「ミルクソップ」（おとなしい）生活を送っていると主張していた。^[14]

産業化の文脈の中で、公立精神病院は規模と数の両面で拡大した。これと密接に関係していたのが、精神科医という専門職の発展であり、精神科医は多数の患者を集めて拡大することができた。19 世紀末から 20 世紀にかけて、郊外のこれらの大規模な精神病院は過密状態となり、悪用され、孤立し、荒廃していた。治療の原則は患者とともにしばしば無視されていた。道徳的管理手法は、権威主義的な構造の中で、無分別な施設的慣例と化した。費用の考慮がすぐに理想を凌駕した。装飾をめぐって妥協がなされ、もはや家庭的な家庭的な雰囲気ではなく、殺風景でミニマリスト的になっていた。セキュリティ、監護、高い壁、閉ざされたドア、人々を社会から隔離することに重点が置かれ、身体拘束が頻繁に行われた。治療活動はほとんど行われず、医師は患者の世話をすることはほとんどなく、主に他の身体的問題に対処する管理者に過ぎなかったことはよく記録されている。道徳的な扱いや家庭的な雰囲気への希望は「消滅」した。1827年、イギリスの精神病院の収容者の平均数は166人だったが、1930年には1221人になった。精神異常と公式に診断された一般市民の相対的な割合は増加した。^[12]

リトリートは非医療的なアプローチと環境に基づいていたが、それを模倣した医療ベースの改革者たちは「患者」と「病院」について語った。かつては優れたホリスティックケアを提供する中核的存在として高く評価されていた精神病院の「看護師」と付き添い人は、システムの失敗のスケープゴートにされることが多かった。^[15] 19世紀末にかけて、身体理論、予後に関する悲観論、監護主義が復活した。遺伝的退化と優生学の理論が取って代わり、20世紀には精神衛生と精神衛生の概念が発展した。^[13]しかし、20世紀半ばから、多くの西側諸国で反精神医学と脱施設化のプロセスが起こり、多くの地域で精神病院は徐々に地元のコミュニティ精神保健サービスに置き換えられていった。

1960年代、ミシェル・フーコーは、道徳的治療は実際には身体的抑圧に代わる新しい形の道徳的抑圧であるという議論を新たにし、彼の議論は反精神医学運動の中で広く採用された^{[要出典] 。フーコーは「}他者」という概念と、社会が異常なものと正常との関係を定義することによって正常性をどのように定義するかに興味を持っていた。精神病院の患者は、沈黙、鏡での認識、絶え間ない判断、医師の神格化という4つの道徳的統合を経なければならなかった。狂人は無視され、言葉で隔離された。彼らは他人の狂気、そして罪悪感と後悔を感じるまで自分自身の狂気を見るようにさせられた。医師は、根本的なプロセスに関する医学的知識が不足しているにもかかわらず、すべての権威を持ち、狂気を定義した。したがってフーコーは、「道徳的」精神病院は「観察、診断、治療の自由な領域ではなく、告発され、裁かれ、非難される司法空間である」と主張している。^[16]フーコーの再評価の後には、よりバランスのとれた見解が生まれ、道徳的治療のあまり慈悲深くない側面とそれが抑圧へと悪化する可能性を認識しつつも、トゥークとピネルの操作と曖昧な「優しさ」は、以前の世代の厳しい強制と肉体的な「治療」よりも好ましいものであったかもしれないと認識した。^[17]

道徳的治療運動は、今日に至るまで精神科診療に広く影響を与えているとみなされており、具体的には治療共同体^[18]（ただし、それらはより抑圧的でないことが意図されていた）、作業療法^[19]、ソテリアハウスなどがある。回復モデルは道徳的治療の概念を反映していると言われている。^[20]

• エルワディ火災事件
• 精神障害者に対する人道的な扱い
• 道徳的狂気
• ザ・リトリート（道徳的治療を実施した最初の施設）
• 平等に向けたクエーカー教徒の行動を記した平等の証言