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 EC-ITP、関係した航空機、2008年 | |
| 事故 | |
|---|---|
| 日付 | 2011年2月10日 |
| まとめ | ゴーアラウンド中に制御を失い墜落 |
| サイト | コーク空港、コーク、アイルランド共和国 51°50′52″N 8°29′47″W / 51.84778°N 8.49639°W / 51.84778; -8.49639 |
| 航空機 | |
| 航空機の種類 | フェアチャイルド SA 227-BC メトロ III |
| オペレーター | フライトライン ( dba Manx2 ) |
| IATAフライト番号 | NM7100 |
| ICAOフライト番号 | FLT400C |
| コールサイン | フライトアビア 400 チャーリー |
| 登録 | EC-ITP |
| フライトの出発地 | ジョージ・ベスト・ベルファスト・シティ空港、ベルファスト、北アイルランド、イギリス |
| 行き先 | コーク空港、コーク、アイルランド共和国 |
| 居住者 | 12 |
| 乗客 | 10 |
| クルー | 2 |
| 死亡者数 | 6 |
| 負傷 | 6 |
| 生存者 | 6 |
マンクス2便7100便は、北アイルランドのベルファストからアイルランド共和国のコークへの定期商業飛行であった。2011年2月10日、フェアチャイルドメトロIII機は乗客10名と乗務員2名を乗せてこのルートを飛行中、霧の深い中、コーク空港への3度目の着陸の試みで墜落した。パイロット2名を含む6名が死亡した。乗客6名は生き残ったが負傷し、うち4名が重傷を負った。[1]
航空事故調査ユニットは2014年1月に最終報告書を発表した。[2] [3]報告書によると、事故の原因は計器気象条件（IMC）下での決定高度以下のゴーアラウンド試行中に制御不能に陥ったことであるとされている。 [4] : 152 報告書では、不適切な乗務員の組み合わせ、不十分な指揮訓練と確認、運航者と運航者の州によるチャーター便運航の不十分な監督が寄与要因として挙げられている。[4] : 148–151 [5]
飛行の歴史
7100便はベルファスト・シティ空港を07:50 GMTに出発し、コーク空港に09:00 ISTに到着する予定だった。機内には乗務員2名と乗客10名が搭乗していた。[6]
飛行機はベルファスト国際空港からの短い位置調整飛行の後、07:15にベルファスト市空港に到着し、予定通りコークまで往復するルート旅行のために燃料補給を受けた。この便では、コークまでの区間の代替空港としてウォーターフォード空港を指定していたが、2番目の代替空港は用意されなかった。乗務員2名が客室内の乗客用座席の整備作業を行っていたため、搭乗が遅れたが、その作業が完了次第、搭乗が開始された。乗客は座席を無作為に選択し、副操縦士が安全デモンストレーションを行った。[4] : 9
- 08:10 – 7100便が出発し、霧が出ているコークに09:10に到着すると予想されました。[注 1]
- 08:34 – 飛行乗務員はシャノン航空管制局との通信を確立しました。
- 08:48 – 航空機はコーク進入管制官に引き渡されました。
- 08:58 – 乗務員は滑走路17のILSに着陸したと報告し、コークタワーに引き継がれました。
- 09:00 – コークタワーは乗務員に計器滑走路視距離(IRVR) を伝えましたが、それでも最低限必要な距離を下回っていました。
- 09:03 – 乗組員は200 フィート (61 メートル) の決定高度(DH) を下回る高度まで降下し、復行 (ゴーアラウンド) を実行しました。この進入で記録された最低高度は 101 フィート (31 メートル) でした。
コーク・アプローチから滑走路35へのレーダー誘導が与えられたが、乗務員は太陽が航空機の背後にあるため滑走路の視認が容易になると考えていた。[4] : 10
- 09:10 – 航空機は着陸から 8 マイル (7.0 海里、13 km) の地点にいたため、コーク管制塔に引き渡されました。管制塔から伝えられた RVR は再び最小値を下回っていました。進入はアウター マーカー (OM) を超えて続行されました。
- 09:14 – 航空機は再び DH 以下に降下し、2 回目の進入復行が行われました。この進入で記録された最低高度は 91 フィート (28 メートル) でした。
- 09:15 – 飛行乗務員はROVALと呼ばれる待機パターンに入り、高度3,000フィート（910メートル）を維持しました。
貨物室で、フライトクルーがウォーターフォードの気象状況を尋ねたが、最低気温を下回っていた。フライトクルーは代替空港としてシャノン空港を指定し、最新の気象状況を尋ねたが、ここでも最低気温を下回っていた。ダブリンの気象はフライトクルーに伝えられたが、こちらも最低気温を下回っていた。コーク・アプローチはフライトクルーにケリー空港の気象状況を知らせたが、視界は10キロメートル（6.2マイル、5.4海里）で「良好」だった。[4] : : 10
- 09:33 – 7100便はまだROVALホールドに留まっており、滑走路17のIRVRは改善し始めました。
- 09:39 – IRVR 値がさらにわずかに改善したものの、状況が依然として最低基準を下回っていたため、飛行乗務員は 3 回目の進入と滑走路 17 への 2 回目の進入を実行することを選択しました。
- 09:45 – 7100便は滑走路17のILSに進入したと報告しました。この間、IRVRはさらに550メートル（1,800フィート）（必要最低高度）まで改善し、コーク進入管制官から乗務員に伝えられました。このフライトは3度目にコーク管制塔に引き継がれました。
- 09:46 – コーク タワーは最新の IRVR 500/400/400 を合格しましたが、これは再び最低値を下回りました。
進入はOMを超えて継続され、機長がパワーレバーの操作を引き継いだ。降下はDHの下で継続された。100フィート（30メートル）を少し下回る地点で、出力が大幅に低下し、左に大きくロールしたため、機長は3回目のゴーアラウンドを指示し、副操縦士はそれを承認した。機長がゴーアラウンドパワーを適用したのと同時に、航空機の制御が失われた。航空機は左にロールし、次に垂直を超えて右にロールし、右翼端が滑走路に接触した。航空機はロールを続け、逆さまに滑走路に衝突した。CVR記録の最後の7秒間、失速警報が鳴り続けた。[4] : 11
09:50:34、最初の2回の衝突の後、航空機はさらに189メートル（620フィート、207ヤード）反転し続け[7] [8]、滑走路右側の軟弱地盤で停止した。
この間、コーク空港の管制塔で緊急ロケーター送信機（ELT）が鳴り始めた。 [4] : 44 衝突後、両エンジンで火災が発生し、右外側の燃料タンクから燃料が漏れた。火は機体に到達する前に飛行場消防隊（AFS）によって消し止められた。[4] : 53 [9]搭乗していた12人のうち、パイロット2名を含む6名が致命傷を受けた。[10] 生存者のうち4名が重傷を負い、2名が軽傷で歩行可能な負傷者とされた。[11] [ 12]空港ターミナルビル内の目撃者は、霧が濃くて墜落した航空機が見えなかったと述べた。[13]空港消防隊は事故発生から10分以内に衝突後の火災を両方とも消し止め、残骸から負傷者の収容を開始した。[4] : 192 負傷者は治療のためコーク大学病院に搬送された。[12]
航空機と乗組員
事故で破壊された航空機は、スペインの登録番号EC-ITP、c/n BC-789BのフェアチャイルドSA227-BCメトロIIIの双発ターボプロップ機であった。 [14] [15]この機はスペインの銀行が所有し、スペインのセビリアに拠点を置くエア・ラダとして知られるアンダルシア航空にリースされていた。[4] : 8 この航空機は、スペインのバルセロナに拠点を置くフライトラインSLに転貸され、同社の航空運航証明書（AOC）を取得していた。[4] : 8 チケットはマン島に拠点を置くManx2という会社によって販売された。[4] : 8 この航空機は事故当時19歳であり、[14]事故の1週間前に整備点検を受けていた。[16]
機長はバルセロナ出身の31歳のジョルディ・ソラ・ロペス。副操縦士はイギリスのサンダーランド出身の27歳のアンドリュー・ジョン・カントル。[17]両者ともエア・ラーダに勤務していた。機長は合計1,800時間の飛行時間を記録し、そのうち1,600時間はフェアチャイルド・メトロIIIに乗っていたが、機長として同機に搭乗したのはわずか25時間だった。副操縦士は合計539時間の飛行時間を記録し、そのうち289時間は同機種に乗っていた。この飛行で彼らが一緒に飛行したのは、経験不足のため不適切かつ極めて異例だと考えられた。両パイロットは計器着陸装置CAT Iの資格を持っていたが、どちらのパイロットもCAT IIの資格を持っていなかった。[4] : 13–15
ソラ・ロペスは2011年2月4日に機長に昇進した。彼がこの飛行機を操縦して初めて飛行したのは、事故の4日前の2011年2月6日だった。機長はコークに61回飛行していたが、ログブックには迂回飛行は一度も記録されていなかった。[4] : 14
副操縦士はエア・ラダに入社する前に、別のスペインの運航会社でフェアチャイルド・メトロIIIを270時間操縦していた。ログブックによると、その後、彼は教官ではないラインキャプテンと一緒に飛行した。彼はエア・ラダで19時間を積んだが、ラインチェックを完了する必要があったにもかかわらず、一度も完了しなかった。[4] : 15
被害者
飛行機には乗員2名と乗客10名が乗っていた。乗員2名と乗客4名が致命傷を負った。[18] [19] [20]
調査
航空事故調査ユニット（AAIU）が事故の調査を開始した。[8] AAIUの4人の職員が事故発生から90分以内に現場に到着し、その日のうちに残骸の調査を完了した。[12]コックピットボイスレコーダー（CVR）とフライトデータレコーダー（FDR）が残骸から回収された。FDRのデータはダブリンのAAIUによって抽出され、[4] : 35 CVRはダウンロード用に英国の航空事故調査局（AAIB）に送られた。[21] [22]チームには、米国のFAAとNTSB、[7]イスラエルの航空事故調査局（AIAI）（「型式証明保有国」）、スペインの民間航空事故調査委員会、および英国のAAIBから公認の代表者が参加した。[4] : 7
残骸は、調査員が可能な限り機体を再現できるよう、ミース州ゴーマンストンにあるAAIUの検査施設に運ばれた。生存者6人はAAIUによって聞き取り調査を受けた。 [7] [4] : 12
2011年3月に発表された予備報告書によると、副操縦士が操縦していた航空機は最終進入時に滑走路の中心線から外れ、衝突の4秒前に乗組員が3回目のゴーアラウンドを行うことを決定した。航空機は左と右にロールし、右翼が滑走路に衝突した。[23]
2012年2月、欧州連合の規制要件に沿って暫定声明が発表された。[24]エンジンの検査により、右エンジンの吸気温度および圧力センサーの故障により、右エンジンが左エンジンよりも最大5パーセント高いトルクを一貫して発生していたことが判明した。故障したセンサーは、左エンジンよりも多くのトルクを発生させるだけでなく、エンジンのパワーレバーからの出力増加コマンドに対して左エンジンよりも迅速に反応することを意味していた。[24]調査では、衝突の瞬間に両方のエンジンがゴーアラウンドパワーを発生していたことも判明し、衝突の8〜6秒前には両方とも飛行アイドルパワーを下回っていた。[24]衝突の8秒前に、右エンジンは最小のゼロトルクに達し、左エンジンは-9パーセントトルクに達した（つまり、エンジンがプロペラを駆動するのではなく、左のプロペラがエンジンを駆動していた）。失速警報ホーンも衝突前の7秒間に繰り返し鳴った。[24]
最終報告書
AAIUは2014年1月に事故に関する最終報告書を発表した。原因は計器飛行条件下、決定高度以下でゴーアラウンドを試みている間に制御不能になったこととされた。[4] : 152
最終報告書には54の調査結果が含まれ、9つの要因が特定され、11の安全推奨事項が提示されました。[4] : 148–152
事故機の運航
Manx2 のベルファスト - コーク路線は、 Flightline の航空運航免許(AOC) に基づいて運航されていた。そのため、Flightline は、このサービスに関連するすべての運用上の事項を管理する責任があった。実際には、多くの日常的な決定は Manx2 のマン島事務所で行われていた。そのような決定の 1 つが、2 月 10 日の 7100 便の乗務員としてロペスとカントルをペアにするという決定だった。AOC 保持者が欧州航空規則 (EU-OPS) を正しく遵守していれば、昇進したばかりの機長と比較的経験の浅い副操縦士という不適切なペアは避けられたはずだった。これは、当初このフライトの副操縦士として予定されていたパイロットが不在になったため、カントルが代わりに採用されたために起こった。Flightline は人事異動を知らなかった。[4] : 127–130
オペレーターの状態に関する問題
調査では、2010年にフライトラインが当初発行したAOCにメトロIII機2機を追加する変更を許可された際、AOC発行者であるスペインの航空当局Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA)による審査が不十分だったことが浮き彫りになった。AESAは「オペレーターが2機の追加機を運航するのに十分なリソースを持っていることを確認するために、追加の組織的および財務的情報を探すことは、その権限内にないと感じた」と述べた。しかし、AESAは、AOCに追加された2機が以前はマン島の基地から同じチケット販売業者のためにユーロコンチネンタル航空という会社が保有するスペインのAOCの下で運航されていたことを知っていたと指摘された。ユーロコンチネンタル航空は「その運航で生じた問題」とマン島での「延長ランプ検査」を受けて停止されていた。AESAは調査に対し、次のように伝えていたと指摘された。
- 所有者については知らなかったが、所有者は営利企業であり、したがって規制の管轄外であった。
- チケット販売者と所有者の関係を知らなかった。
- ユーロコンチネンタル航空の元パイロット2名が航空機とともに運航会社に移籍していたことを知らなかった。
- 2010 年にメトロ III 航空機がオペレーターの AOC に追加された後、その遠隔操作については知らなかったが、これを知っていれば、もっと関心を持っていただろう。
そのため、調査では「運航国の規制当局が運航者の欠陥を特定せず、事故の原因となった」という懸念を表明した。英国とアイルランドの規制当局は、規則 (EC) 1008/2008 によって、自国領土内および領土間の他の加盟国からの航空機の運航に関する規制機能を行使することが明示的に禁止されているため、両国とも「規制事項の遵守を確保する」ためにスペインの監督に頼らざるを得なかったと指摘した。結論は、実際には「証拠は、そのような監督の範囲が限られており、有効性が低かったことを示している」というものだった。この状況では、安全基準に対する唯一の管理は、このケースではシステム上の欠陥の範囲を特定していなかったSAFA ランプ チェック プログラムであったことが確認された。しかし、調査では「SAFA の検査は、航空システムの保護において達成できることには限界がある」と認められた。また、規則 (EC) 1008/2008 で義務付けられている運航に対する AESA の監視では、AOC を発行する加盟国が対応する運航ライセンスについても責任を負わなければならないことも指摘された。結論は「スペインがそのような監視を行ったという証拠はない」というものだったが、「規則では、特に運航が加盟国外の基地 (この場合はマン島) から行われる場合の監視方法について規定も手順も示されていない」と指摘された。最後に、調査では、調査対象の事故から数か月後に EU 航空安全委員会が事故の運航者と関係していたことを指摘し、その権限の範囲を「EU 航空安全網の一部として」拡大することが有益である可能性があると考えた。[4] : 138
コントロールの喪失
当該飛行のテクニカルログには、副操縦士が当該飛行の操縦士（PF）であったことが示されている。CVRおよびATCの記録からも、副操縦士が飛行中PFであったことが示されている。さらに、副操縦士が右手に負った負傷は、衝突時に副操縦士が航空機を操縦していたことと一致している。オートパイロットやフライトディレクターが装備されていなかったため、PFは飛行中ずっと高い作業負荷を受けていた。これは特に、悪天候の中、2回のゴーアラウンドを伴い最低高度以下に3回の進入を行ったためである。[4] : 107 通常、PFは必要な飛行経路を達成するために、飛行制御とエンジン制御の両方を調整して処理する。PNFは、航空機の飛行経路の監視、無線通信、飛行ログの記録などの他のタスクを実行する。CVRには、機長（PNF）が最終進入中にパワーレバーの制御を引き継ぎ、この操作をPFが認識したことが示されている。これは重要なことで、その後、両方のパワーレバーが飛行アイドル以下に減速されたが、これはPFにとっては予期しない操作であったであろう。
記録されたデータによると、第 1 エンジンはベータ範囲で最小トルク レベル -9% に達し、第 2 エンジンは最小トルク 0% に達した。この推力の非対称性は、航空機が左へのロールを開始した (記録された最大値は 40 度のバンク) のと一致していた。PF が予期しない左ロールに対応して右への操縦輪入力を行った可能性がある。しかし、操縦輪または操縦面位置の FDR パラメータがないため、調査官はそのような入力が行われたかどうかを判断できなかった。その後、約 100 フィートでゴーアラウンドを開始するためにパワーを適用したが、これは右への急速なロールの開始と制御の喪失と一致していた。ロールは垂直方向に続き、右翼端が滑走路に衝突し、航空機は反転した。
制御不能の原因となった主な要因は3つある。[4] : 107–108
- 異なる飛行乗務員によって操作されていたパワーレバーと飛行制御装置の非協調操作。
- 飛行中に禁止されている動作であるフライトアイドル以下のパワーレバーの減速と、その後のパワーの適用により、非対称の推力と抗力により制御不能なロール速度が誘発されたと考えられます。
- Pt2/Tt2 センサーの故障により、パワー レバーがフライト アイドリングより遅くなり、第 1 パワー プラントが負のトルク状態に入ったときに、パワー プラント間のトルク分割が顕著になりました。その後、ゴー アラウンドの試行中にパワー レバーが急速に前進したため、FDR に記録されているロール動作にさらに影響したと考えられます。
寄与要因
寄与要因は以下の通りである: [4]
- 必要な最小距離を保たずに、外側のマーカー相当位置を超えて進入を継続します。
- 適切な視覚的参照がないまま、決定高度以下の降下を継続する。
- パワーレバーと飛行制御装置の非協調操作。
- 飛行アイドル以下のパワーレバーの飛行中の操作。
- パワーレバーが飛行アイドル以下の位置で操作されたときに顕著になる、エンジン間のトルク分割。
- 飛行乗務員の疲労と倦怠感。
- 指揮官の指揮アップグレード時の指揮訓練と確認が不十分であった。
- 飛行乗務員の不適切な組み合わせ。
- オペレーターによる監督が不十分であることとオペレーターの状態。
安全に関する推奨事項
報告書には 11 の安全勧告が含まれていた。報告書は、欧州委員会の運輸総局(DG MOVE)と欧州航空安全機関(EASA) に対し、乗務員の飛行時間制限の施行を見直すこと、IMC での計器進入がゴーアラウンドにつながる場合のガイダンスを発行すること、機長任命の要綱を見直すこと、航空券販売業者が航空会社の運航管理を行うことを制限すること、AOC の変更許可が航空会社の権限の範囲内にとどまるようにすること、安全監視とランプ検査の有効性を向上させること、および DG MOVE の航空安全委員会の範囲を見直すことを求めた。
AOC保有者のフライトラインは、悪天候による着陸中止後の即時迂回という運用方針を見直し、飛行安全と事故防止の責任者に適切な訓練を実施するよう勧告された。スペインの航空当局AESAは、特に遠隔運航を行っている航空会社に対する監督を見直すよう勧告された。[4] : 153–154
余波
この事故により、空港は24時間以上閉鎖され、すべてのフライトが迂回した。[25] [7]この事故の結果、Manx2はフライトラインとの契約を解除し、ベルファスト市-コーク路線を停止した。[22] [26]
当時北アイルランド副首相だったマーティン・マクギネス氏は、当初この飛行機に乗るつもりだったが、旅行計画を変更したと明かした。マクギネス氏は、2月25日に予定されているアイルランド総選挙の選挙活動のため、コークに向かう予定だった。[要出典]
2011年3月、EASAはフライトラインのAOCを停止する手続きを開始しました[27]最終的にAOCは取り消されませんでしたが、フライトラインがフェアチャイルドメトロIIIを運航することを禁止する制限が課されました[24]
2011年4月、ベルファスト市とコーク間を運航していたパイロットのオリバー・リーが自殺した。[28]彼は事故の数日前に航空会社を辞め、イギリスの航空会社Jet2.comに移籍しており、この路線を頻繁に利用する乗客には知られていた。リーは事故後、罪悪感を感じていたと伝えられている。[29]
予備調査報告書によれば、乗務員は進入復行を開始する前に200フィート（61メートル）の決定高度を下回る高度まで降下し、3回の進入すべてで航空安全規則に違反したとされている。[30]
2012年12月、Manx2は営業を停止し、会社は清算されました。2013年1月、経営陣による買収の結果、会社の資産と経営陣全体が後継者であるCitywingに移管されました。[31] Citywingはその後、2017年3月にすべての業務を停止しました。 [32] [33] [34]
最終報告書の発表後、事故の遺族や負傷者の家族は、事故に関与した3社に対して法的措置を取る意向を表明した。[35] [要更新] 2014年6月に死因審問が行われ、[36]陪審員は犠牲者6人全員を事故死と評決した。[37]
2015年2月9日、この事故はメイデイの「No Clear Options/Third Time Unlucky」というエピソードで取り上げられた。この番組は英国、オーストラリア、南アフリカ、アジアではAir Crash Investigationとして、 [38]米国ではAir Disastersとして知られている。事故の調査チームは生存者と犠牲者の家族への敬意から番組制作者への協力を断ったが、調査員の1人が番組に出演した。[39] 2017年2月、この事故はスミソニアン協会の基本ケーブルであるスミソニアン・チャンネルで放送されたAir Disastersシーズン8の第9話「No Clear Options」で取り上げられた。
参照
注記
- ^事故当時有効だったMETARは、EICK 100930Z 08005KT 050V110 0300 R17/0375N R35/0350N FG BKN001 04/04 Q1010 NOSIGでした。 [ 4 ]
- 翻訳: コーク空港のMETAR、ズールー時間今月10日午前9時30分に発表 。風向080°から5ノット（時速9.3km、時速5.8マイル）、050°から110°まで変化。視程300メートル（980フィート）、滑走路17の視程は375メートル（1,230フィート）で大きな変化なし、滑走路35の視程は350メートル（1,150フィート）で大きな変化なし、霧、地表から100フィート（30メートル）上空に切れ目のある雲、気温4°C、露点4°C、QNH 1010 hPa、大きな変化は予想されません。
参考文献
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- ^ ロッシュ、バリー。「コークの飛行機墜落事故の検死で『事故死』の評決」アイリッシュ・タイムズ。 2014年6月11日閲覧。
- ^ 「航空事故調査」 2017年10月27日. 2018年1月2日閲覧。
- ^ 英語、Eoin (2015年2月9日)。「コーク空港の墜落チームはドキュメンタリーを支援しなかった」。アイリッシュ・エグザミナー。
さらに読む
- ストライトフィールド、デイビッド。「仮想航空会社、現実の墜落」ニューヨークタイムズ。2014年2月7日。
- 「霧の中で飛行機が滑走路に逆さまに墜落」スミソニアンチャンネル。2017年2月3日。
外部リンク
- 航空事故調査課事故索引ページ
- 第2回中間声明（アーカイブ）
- 正式報告書
- プレスリリース 2014年1月
- BBCラジオ4の事故に関するドキュメンタリー
