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ラドブローク・グローブ鉄道事故（パディントン鉄道事故とも呼ばれる）は、1999年10月5日にイングランドのロンドンにあるラドブローク・グローブで発生した。テムズ・トレインズの旅客列車が危険信号を無視して通過し、ファースト・グレート・ウェスタンの旅客列車とほぼ正面衝突した。死者31名、負傷者417名を出したこの事故は、20世紀のイギリス史上最悪の鉄道事故の一つとなった。[ 1 ]
これは、グレート・ウェスタン本線でわずか2年余りの間に発生した2度目の重大事故であり、最初の事故は1997年9月に発生したサウスオール鉄道事故で、今回の事故現場から数マイル西に位置していた。どちらの事故も、稼働中の自動列車保護（ATP）システムがあれば防げたはずだったが、その設置範囲の拡大は費用面から却下されていた。この事故は、英国の民営化された鉄道システムの安全管理と規制に対する国民の信頼を著しく損なった。
2000年には、カレン卿による事故に関する公的調査が行われた。パディントンとサウスオールでの事故がATPに関する議論を再燃させたことから、両事故を踏まえてこの問題を検討する別の合同調査も2000年に行われた。この調査ではATPの拒否と、より安価で効果の低いシステムの強制的な採用が確認されたが、世論と費用対効果分析の間に不一致があることが指摘された。これを受けて、英国鉄道輸送の安全管理と規制に関する正式な責任に大きな変更が加えられた。
1999年10月5日午前8時6分（英国夏時間）、英国国鉄165形ターボディーゼル多目的車両（DMU）、165 115号車が、31歳のマイケル・ホダーの運転で、テムズ・トレインズの運行でパディントン駅を出発し、ウィルトシャー州のベドウィン駅に向かった。パディントンからラドブローク・グローブ・ジャンクション（西へ約2マイル（3.2km ））までは双方向（パディントン駅のプラットフォームへの出入り、どちらの方向にも列車が走行できるように信号が設置されている）だった。ラドブローク・グローブを過ぎると、ロンドンから南ウェールズとイングランド西部へ向かう本線は、より一般的なレイアウトで、各方向に2本の線路（ロンドン方面への「上り」、ロンドン方面からの「下り」）があり、高速列車と低速列車の両方が運行している。
下り列車だったため、ラドブローク・グローブで下り本線に進入するはずだった。ポートベロ・ジャンクションの赤信号で停止し、安全に進路変更できるまで待たなければならなかった。しかし、信号を通過し、ポイントがラドブローク・グローブで電車を上り本線に誘導した。午前8時9分頃、上り線に進入した際、チェルトナム発パディントン行きの午前6時3分発ファースト・グレート・ウェスタン列車とほぼ正面衝突し、衝突時の速度は約130マイル/時（210 km/時）に達した。[ 2 ]
午前6時03分発のインターシティ125高速列車（HST）は、52歳のブライアン・クーパーが運転していた。この列車は、8両のマーク3客車と、両端にクラス43ディーゼル動力車が連結された編成で、先頭車両は43 011号機だった。HSTのシャーシと車体は、クラス165ディーゼル多目的車両（DMU）の構造よりも明らかに頑丈で、クラス165の先頭車両は完全に破壊された。衝突により積載されていたディーゼル燃料が飛散して引火し、残骸の中で一連の火災が発生した。特にHSTの先頭付近にあったH客車は完全に焼失した。
両列車の運転士が死亡し、その他29名（クラス165で23名、HSTで衝突により5名、さらに火災により1名）が死亡、417名が負傷した。[ 3 ]生存者の1人は、HSTに乗車していた作家のジリー・クーパーだった。 [ 4 ]
事故の直接の原因は、クラス165が赤信号（他の線路にサービスを提供する4つの信号機の横にある架線8上のSN109）を通過したことだと判明した。列車はこの信号機で停止すべきだった。信号機は赤く点灯しており、その前の信号機は黄色1つで、運転士は前方の赤信号に気づくはずだった。運転士のホダーは衝突で死亡したため、なぜ危険信号を通過したのかは特定できなかった。しかし、ホダーは経験が浅く、事故のわずか2週間前に運転士の資格を取得したばかりだった。[ 5 ]彼の運転士訓練は、少なくとも2つの点で欠陥があったことが判明した。状況処理能力の評価と、危険信号通過の最近のローカル事故（SPAD）の通知を受けていなかったことである。[ 6 ]ローカル信号機は他のニアミスを引き起こしていたことが知られており、SN109は6年間で8回危険信号通過していたが、[ 7 ]ホダーにはこれに関する具体的な警告はなかった。[ 8 ]さらに、1999年10月5日は晴天で、午前8時過ぎには太陽はホダーの背後の低い位置にあったため、太陽光が黄色の部分に反射し、視界が悪くなっていた。[ 9 ]その日の午前7時50分頃、西行きの列車の運転士は、6番ガントリーで「信号機がクリスマスツリーのように点灯していた」と報告した。[ 10 ]信号機の配置が悪かったため、ホダーはSN109の黄色の部分の反射を、赤色の部分（ただし、ガントリー上の他の信号機は除く）がまだ見えない地点で見ていたことになる。[ 11 ]調査では、SN109の視界不良は、SN109自体の位置だけでなく、8番ガントリーの他の信号機の配置と太陽光の反射によって引き起こされ、ホダーが赤信号を通過して進むことができると信じた可能性が高いと判断された。[ 12 ]
調査では、パディントン発着の路線はSPAD（信号保護装置）の故障が発生しやすいことで知られており、過去6年間で信号SN109に8件ものSPADが異常に集中していたことを指摘し、その根本原因の特定を試みた。
パディントン駅へのアプローチは、双方向運転を可能にするために、1990年代初頭に英国鉄道によって再信号化されました。[ 13 ] 信号の数と線路脇の限られたスペースのため、ほとんどの信号は線路上のガントリーに設置されていました。[ 14 ]線路のカーブのため、どの信号がどの線路用なのかが常に明らかではありませんでした。[ 15 ]そのため、反射式の線路識別標識が追加されましたが、調査報告書によると、[ 16 ]それらは関連する線路の信号よりも右側の信号に近い位置に設置されていました。しかし、どの信号がどの線路に関連しているかの読み間違いが致命的な衝突の原因になったとは考えられません。なぜなら、当時、西行きの他のすべてのガントリー8信号も赤信号を示していたからです。[ 17 ] 信号と分岐器の間の局所的な間隔は、貨物列車の高速通過を可能にするように設計されており、[ 18 ]ガントリー8は、高所ではない道路橋の西100メートル（330フィート）未満に位置していました。 [ 19 ]これにより、パディントンを出発する列車の運転士が信号を見ることができる距離が損なわれた。より高い（「進行」）表示をより早く見ることができるように、標準信号（4つの表示が垂直に配置されている）は、赤色表示が下部の黄色の左側にある非標準の「逆L」信号に置き換えられた。[ 20 ]信号の再設置は、事故当時、正式なHMRIの承認を待っていたが、承認前に実施されていた。 [ 21 ]
この路線は、1994年から新しいヒースロー・エクスプレス・サービスが運行できるように電化され、架線電化設備によって運転士の信号視認性がさらに妨げられた。[ 22 ]
当初から、 特に信号視認性など、旅行者の安全を左右する運転者が直面するであろう困難について、十分な総合的な検討がなされていなかった。第二に、困難が生じた際にも、計画の適切な見直しが行われなかった。既に実施されたことを疑問視することへの抵抗があった。その抵抗の背景には、コスト、遅延、そして目標達成への支障があった。
SN109の赤い部分は、架線電化設備によって特にひどく隠されていました。パディントン方面から接近するクラス165の運転士にとって、ガントリー8の信号表示の中で最後にはっきりと見えるようになったのもこの信号でした。[ 23 ]
新規または変更された信号機[ 24 ]、あるいは複数のSPAD [ 25 ]を備えた信号機はすべて、「信号視認委員会」によって視認の問題がないか見直されるべきであったが、 1994年4月にレイルトラックが責任を引き継いで以来、パディントン周辺の信号機についてはそのような委員会は開催されていなかった。1999年3月の内部監査ではこのことが報告されていたが、1999年9月のフォローアップ監査では、是正措置が取られた証拠は見つからなかった。[ 26 ]
信号観測委員会が招集されないという事態は、継続的かつ深刻な問題であった。これは、管理能力の欠如[ 27 ]と不適切なプロセスが組み合わさった結果であり、後者は、そのような委員会を招集する責任者が招集しているか否かを上位レベルで確認するプロセスが存在しなかったことに起因する[ 28 ] 。
長年にわたり、パディントン地区の信号のリスク評価に関する提案や勧告が数多くあったが、いずれも実施されなかった。[ 29 ] 1998年8月にSN109で発生した複数のSPADはリスク評価のきっかけとなるはずだったが、実施されなかった。1998年2月にSN109で発生したSPADに関する調査では、パディントン-ラドブロークグローブ双方向線の信号のリスク評価が既に勧告されていたが、この勧告や他の多くの調査勧告は実施されなかった。[ 30 ]アクション追跡の正式な責任を負うレイルトラックの従業員は、誰かがアクションを受け入れた時点で責任は終了し、アクションが実行されたかどうかを確認する責任は含まれないと告げられていた。[ 31 ]
1998年2月から事故までの間に、SPADを減らす目的で4つの別々のグループが設立されましたが、それらの存在、メンバー、機能は重複していました。[ 32 ]レイルトラックのマネージャーは調査委員会に対し、1998年10月に着任した際、「これほど多くの明らかに優秀な人々が、なぜこれほど行動を起こさないのか」理解に苦しんだと語りました。人々は複雑すぎる負担を抱えており、優先順位付けができておらず、「丸い穴に四角い釘」のような状態であり、能力のない人もおり、要するに「この場所の文化は長年にわたって深刻な漂流状態に陥っていた」のです。[ 32 ]レイルトラックの最高経営責任者は、自己満足と無策の文化が蔓延しているように見えると述べ、それは旧英国国鉄の文化を反映していると述べました。「この文化は、意思決定が上層部に委任される文化です。権限委譲はほとんどありませんでした。人々は能動的ではなく、受動的に管理する傾向がありました。組織の下位に行くほど、『計画-実行-レビュー』という基本的な管理規律が欠如しています。」[ 33 ]
テムズ・トレインズはブリティッシュ・レールから運転士訓練プログラムを引き継いだが、[ 34 ] 1999年2月には、懸念を抱いた新任の訓練マネージャーが外部監査を依頼し、その結果、[ 35 ]と報告された。
トレーナーたちは、トレーニングコースのシラバスや補助資料を「目的に合わない」と考え、一部のセッションの時間配分が不適切であるとして、それらに従っていないようだった。コースのトラクションと運転入門のセクションが延長され、6週間のルート学習セッションが追加の実践的な操作に活用されている。
実際、マイケル・ホダーの16週間の実地訓練は、「私はルートを教えるためにそこにいたのではなく、完全にターボの運転方法を教えるためにそこにいた」と感じていたトレーナーによって行われており、訓練マネージャーはこのことを知らなかった。[ 36 ]危険信号を繰り返し通過した信号の詳細はトレーナーに提供され、訓練生に伝えられるべきだったが、どのトレーナーもそうしなかった。[ 37 ]上記の実地トレーナーは、SN109がマルチSPAD信号であることを知らなかった。[ 36 ]訓練生のテストも同様に構造化されておらず、標準化されておらず、明確な合否基準もなかった。[ 38 ]以前の英国鉄道の訓練制度では、訓練生ははるかに長い期間訓練を受け、資格を取得した後、少なくとも2年間はより複雑でないルートでの経験を積むまで、悪名高いパディントンへの/からのアプローチを運転することは許可されていなかった。[ 39 ]ホダーはわずか13日前に資格を取得したばかりだった。彼は元海軍兵士で、鉄道作業員としての経験はなかったが、訓練や試験においてこの点は特に考慮されなかった。[ 40 ]
したがって、運転手の訓練は、彼が準備していた任務に対して十分ではなかったと結論づけざるを得ない。彼の進歩に関して様々な教師が述べた非常に好意的なコメントは、教師たちが完璧とは言えない訓練プログラムで指導していたという背景を踏まえて検討する必要がある。[ 41 ]
クラス165車両には自動警報システム（AWS）が搭載されており、運転士は青信号以外の信号に近づくたびに警告を確認する必要があった。そのため、注意信号（黄信号）と赤信号（危険信号）を区別できなかった。自動列車保護（ATP）システムが搭載され、作動していれば、列車が赤信号を通過するのを防ぐために自動的にブレーキがかかっただろう。英国鉄道が推奨する列車保護システムであるATPの全国的な導入は、クラパム・ジャンクションでの列車事故後に推奨されたが、安全上の利点が費用に見合うほど大きくないと考えられたため、後に中止された。[ 42 ]以前のSPADの後、テムズ・トレインズはパディントンの状況に特化した費用便益分析（CBA）調査を委託し、同じ結論に達した。[ 43 ]ラドブローク・グローブでの事故は、これらの決定の妥当性に疑問を投げかけるものと考えられた。しかし、カレン調査は、 CBAがテムズ・トレインズによるATPの導入を支持しないことを確認
パディントン駅へのアプローチの信号システムには、「側面保護」（停止信号の先の分岐器が自動的に設定され、衝突を引き起こす可能性のある経路から列車を遠ざける）が組み込まれていませんでした。これにより、SN109 を通過する列車は下り側線に迂回することができました。[ 45 ]これは設計段階で考慮されるべきでした。側面保護を設計しなかった理由は不明ですが、双方向信号では安全な迂回経路を見つけるのがより困難であり、場合によっては別の列車も下り側線にいる可能性がありますが、以前の安全レビューでは自動列車保護 (ATP) の導入が間近であると考えられていたことが指摘されています。[ 46 ]側面保護により、SN109 での「オーバーラップ」（列車が線路に干渉する前に信号を通過して走行できる距離）が増加します。そうすることの望ましさは、実施されなかったリスク評価で考慮されるべきでした。
スラウのレイルトラック信号センター職員への書面による指示は、列車が危険信号を通過したことに気付いたらすぐに信号を危険に設定し、列車が危険信号を通過したことに気付いたらすぐにキャブセキュア無線（CSR）で列車の運転士に無線で「緊急全停止」信号を送ることだった。[ 47 ]実際には、テムズ列車が信号を200メートル（660フィート）通過してから初めて無線で「緊急全停止」信号を送り始めた（衝突前に実際に信号が送られたかどうかは不明である[ 48 ]）。彼らの指示の解釈は、運転士が自発的に停止するかどうかを確認してから連絡を試みるべきだというもので、この解釈は直属の上司によって支持された。[ 49 ]信号係はCSRの使用に関する訓練を受けたことがなく、SPADに対応してCSRを使用したこともなかった。[ 50 ]
浮かび上がってきた全体像は、SPADの潜在的に深刻な結果や、信号手がそのような状況に対処するために取るべき行動について認識していない、怠慢で自己満足的な体制であった。[ 51 ]
保健安全庁（HSE ）の鉄道検査局（HMRI）も、検査手順について批判された。当時のHSE長官は調査委員会[ 52 ]に対し、HSEは、第一に信号計画の承認に要した時間の長さ、第二にレールトラックとHMRIによる問題解決の進捗の遅さ、第三に不十分なリスク分析について懸念していたと述べた。問題はもっと緊急にフォローアップされていなかった。保健安全法を施行するためにもっとできることがあったはずだ。彼女はこれらの欠陥の原因を3つ挙げた。
事故の2週間前、HSEはTPWS（AWSの改良版で、赤信号のオーバーラップ距離内で時速70マイル（110km /h）未満で走行する列車を停止させることができ、ATPの約2/3の安全上の利点をはるかに低いコストで提供すると評価されている）の導入を2004年までに義務付ける意向を発表していた（事故の1週間後に2003年に前倒しされた[ 54 ] ）。
この問題に関する国内の別個の合同調査では、1958年頃から導入されたATPと対照的なAWS（したがってTPWS）には継続的な信頼性の問題があり、ETCS欧州列車制御システムによるEU全体での標準化が間近に迫っていることと矛盾する旧式の技術であると指摘された。ラドブローク・グローブ事件から合同調査までの1年間で、鉄道業界（一般市民ではないにしても）はTPWSの採用にほぼ全面的に賛成するようになった。その結果、合同調査はTPWSの有効性についてかなりの懸念を表明したが、その採用には同意した。[ 55 ]
共同調査では、鉄道事故の壊滅的な影響に対する国民の反応は、鉄道の安全に関する決定を下す際に考慮されるべきであり、実際に考慮されているが、CBA（費用便益分析）の結果とは一致しないと指摘した。将来のATP [ 56 ]システムは、CBAに基づくアプローチで示されるよりもはるかに高いレベルの支出を伴うことになる。費用がかかるにもかかわらず、ATPを支持する一般的な合意があるようだ。TPWSとETCSはどちらも義務化されるため、英国政府とEU委員会以外の機関が費用への影響を考慮する必要はない。
調査では、民営化後に鉄道の安全統計が悪化していないという証拠、また民営化がどのように行われたかに関わらず安全性に悪影響を及ぼしたという証拠もなかったことが指摘された。[ 57 ]しかし、民営化の実施方法については懸念が表明された。
調査委員会は、改善を促すだけでなく、業界構造の変更も勧告した。レールトラックは鉄道インフラの責任だけでなく、安全に関する主導的な責任も負っていた。各TOCの安全ケースの承認と「鉄道グループ基準」（安全に影響を与える事項に関するシステム全体の基準）の設定である。レールトラックはこれらの問題に商業的利益も持っていたため、TOCはこれに不満を抱いていた。[ 61 ]カレンは、今後は安全ケースの承認はHSEが直接行うべきであり、鉄道グループ基準を管理する新しい組織を設立すべきだと勧告した。[ 62 ]
1996年、スコットレールは、主にストラスクライド大学から独立した委員会によって構成される機密鉄道安全報告システム（後にCIRASとなる）の創設に着手した。他のTOCも関心を示し、スコットランドの他のTOCも自主的にシステムに参加した。ラドブローク・グローブ鉄道事故の後、ジョン・プレスコット副首相は、すべての鉄道従業員を鉄道安全プロセスに参加させるために、英国のすべての主要鉄道が機密事故報告分析システム（CIRAS）の対象となることを義務付けた。 [ 63 ] CIRASは現在、イングランド、スコットランド、ウェールズ、アイルランド共和国（ROI）のすべての鉄道労働者と運営部門にサービスを提供している。[ 64 ] [ 65 ]
鉄道検査局は、鉄道の安全に影響を与える事項について助言し、検査する責任を負っており、重大な鉄道事故の調査機関としても通常その役割を担っていた。カレンは、「真の独立性と認識上の独立性を享受する調査機関の必要性は強く主張される」と考え、鉄道事故の調査は別の機関の責任とすべきだと提言した。[ 66 ]
カレン卿による事故調査の勧告により、2003年に鉄道安全基準委員会が、2005年には鉄道事故調査局が鉄道検査局に加えて設立された。[ 67 ] [ 68 ]それ以降、航空業界をモデルとして、基準設定、事故調査、規制機能が明確に分離された。
2004年4月5日、テムズ・トレインズは、 事故に関連して安全衛生法違反を認めた後、記録的な200万ポンドの罰金を科され、さらに7万5000ポンドの訴訟費用を支払うよう命じられた。[ 69 ]
2006年10月31日、ネットワーク・レール（ハットフィールドでの列車事故を受けて設立されたレールトラックの後継組織）は、事故に関連して1974年労働安全衛生法に基づく罪を認めた。2007年3月30日、400万ポンドの罰金が科せられ 、22万5000ポンドの訴訟費用を支払うよう命じられた。[ 70 ]
信号SN109は2006年2月に運用を再開した。[ 71 ]この信号とパディントン地区の他の多くの信号は現在、シングルレンズタイプの信号となっている。
記念庭園と慰霊碑が作られ、スーパーマーケットの駐車場からアクセスでき、北緯51度31分30秒、西経0度12分58秒（北緯51.5251度、西経0.2160度）に位置し、その場所を部分的に見渡せるようになっている。
動力車43011は大きな損傷を受け、廃車扱いとなり、11月に正式に廃車となった。調査完了後、2002年6月にチェシャー州クルーのシムズ・メタルズで解体された。[ 72 ]ターボユニットは廃車扱いとなり、前方の2両はスクラップにされた。後方の車両は無傷で、スペアパーツとして使用できる。
2007年の訴訟では、2001年に交通事故の被害者の1人であるケリー・グレイが心的外傷後ストレス障害（PTSD）を患い、無差別に歩行者を刺した事件をめぐり、違法行為は損害賠償請求の根拠とはならないとする「ex turpi causa non oritur actio」という法原則に関する法的問題が提起された。グレイ氏は2002年に責任能力減退による過失致死罪で有罪を認め、その結果精神科治療施設に収容された。2005年、グレイ氏はテムズ・トレインズ社とネットワーク・レール社を提訴し、PTSDを患わず、犯罪を犯さず、収容されなければ、現在までに得られたはずの収入、そしてその後得られたであろう収入の損失に対する賠償を求めた。高等法院は当初、そして上訴審の貴族院は、テムズ・トレインズとネットワーク・レールの主張を支持し、「原告の主張が2001年8月19日の過失致死行為の実行後に被った損失に関するものである限り、その主張は裁判所で受理されず、却下されなければならない」との判決を下した。[ 73 ] [ 74 ]
作家のジリー・クーパーは脱線した車両の乗客の一人で、窓から這い出して脱出した[ 75 ] 。後に彼女は、生きて脱出できないと思っていたと語っている[ 76 ] 。乗客のパム・ウォーレンは『仮面の裏側から』という本を執筆し、事故中の体験、回復、そして事故が彼女の人生に与えた影響が、彼女を講演家や鉄道安全の提唱者へと導いた経緯を綴っている[ 77 ] 。