統合失調症の解釈

『統合失調症の解釈』（初版、1955年）は、イタリア生まれのアメリカの精神科医 シルヴァーノ・アリエティによる本であり、著者は統合失調症の心理学的病因の実証的な証拠を提示している。

アリエティは1974年にこの本を大幅に増補し（ISBN  0-465-03429-2 ）、その版は科学部門で米国全米図書賞を受賞した。^[1]

統合失調症の解釈は45 章に分かれた 756 ページの書籍です。アリエティは本書の冒頭で、統合失調症を定義するのは難しいと述べています。彼は統合失調症は病気であるかどうかを問い、この疾患は古典的なウィルヒョウの細胞病理学の基準では理解されていないため、否定的に答えています。統合失調症の生物学的根拠を探求する人の数は心理学的アプローチをとる人の数をはるかに上回っていますが、アリエティは少数派の見解を支持しています。彼は統合失調症は自己と世界の両方を表す非現実的な方法であると信じており、統合失調症の病因における心理的要因の重要性を強調した精神科医アドルフ・マイヤーを称賛しています。

アリエティは統合失調症患者の家族歴を調べ、統合失調症の可能性は遺伝的根拠に基づくという考えを裏付けるために双子研究を参照しているが、幼少期の出来事が後の人生で精神崩壊を起こす脆弱性をも引き起こさない限り、この遺伝的可能性は統合失調症の素因となるのに十分ではないと主張している。遺伝的素因を持っていても、この脆弱性を発達させるのに必要な人生経験をしていない人は、後の人生で統合失調症になることはない。

彼は、片方が統合失調症を発症した双子の場合、統合失調症の双子は健康な双子に比べて人生の逆境に適応する能力が低く、もう片方の統合失調症の発作に続いて健康な双子も統合失調症の症状を発症するリスクが高まったが、最初に統合失調症を発症した双子に比べると量的には軽度であったことを観察した。つまり、より適応した双子であっても、発作に対する脆弱性は一定レベル残っていたのである。

アリエティは、精神病前段階の人格を、統合失調型と嵐型という 2 つのサブグループに分けます。統合失調型人格の前段階の人格の主な適応は、統合失調型人格障害に典型的な引きこもりで、その人は社会的または感情的なつながりがほとんどないかまったくなく、主に孤立し、他者による潜在的な再トラウマ化を避けるために人間関係を避けるという手段をとります。彼らはしばしば、現実の人間関係を豊かな内なる空想生活に置き換えます。統合失調型人格の前段階の人格は、両親の希望に受動的に従うことで両親との衝突を避けますが、彼は本当の熱意や野心もなく、最小限の努力で形式的にそれを行います。

一方、嵐のような性格の人は、社会的関係や感情的な絆を維持しようと努力しますが、主に周囲の人々の認識された期待を反映し、それを外界に提示する偽の自己に統合することによって社会的状況に適応するため、自己意識に混乱しています。 嵐のような性格は、純粋な統合失調症の性格と比較すると、常に自己意識に自信がなく、そのため存在論的安全性が欠如しています。 嵐のような性格は、その適応性のために、他者の認識された期待に基づいて常に変化する偽のペルソナを維持する必要があるため、誰とも真に深い関係を築くことができません。 嵐のような性格は、承認を得るために、特に両親などの周囲の人々をできるだけ喜ばせようとし、自分を捨てるところまで至ります。

次に、アリエティは、この障害を引き起こす心因性要因について説明します。精神病の原因となる家族環境と精神力学が精査されます。彼は、神経症および精神病の防衛機構の構築、分裂病または嵐のような性格の出現、一連の逆境の人生イベントの後に内面の自己への損傷として理解される完全に発達した統合失調症について説明します。アリエティは、幼少期に始まる極度の不安状態は、個人の生涯にわたる脆弱性を生み出し、この不安は、個人の対処メカニズムがこれらの逆境に直面しても肯定的な自己感覚を維持できない場合、人生の逆境イベントによって後に再活性化される可能性があると考えています。

ホモサピエンス の特徴は、幼少期が長く、その結果大人への依存が長くなることです。アリエティによると、これが「統合失調症の精神力学の基礎」であり、アリス・ミラーやコリン・ロスなどの児童虐待に関する後代の著述家たちもこの主張に言及しています。アリエティは、フリーダ・フロム＝ライヒマンの「統合失調症を引き起こす」母親に関する 論文をレビューし、臨床経験のある統合失調症患者の母親のうち、そのイメージに当てはまるのはわずか 25 パーセントであるという暫定的な結論に達しています。しかし、彼は、統合失調症の症例のごく一部でのみ「子供が母親の良いイメージを保持できる」と付け加えています。彼は、内なる母親のイメージは実の母親だけに基づくものではなく、患者が生涯を通じて持つすべての関係によって影響を受けることを明確にしています。その理由は、幼少期以降、母親との関係が将来のすべての関係の基礎となり、患者のあらゆる関係の内的モデルとして残り、患者の世界観、そして社会全体に対する見方に影響を与える将来の関係によって形成され、変化するからである。アリエティは、統合失調症の別のトラウマモデルの著者であるセオドア・リズの研究にも言及している。リズと同様に、アリエティは、支配的で敵対的な親と、支配的な親に従順なもう一方の弱い配偶者という親の力関係、およびこのような機能不全の親の子供たちの統合失調症の発症におけるこの力関係の役割を強調している。アリエティ自身の言葉で言うと、

この本の最初の版では、ある家族構成について説明しました。[...] 子供に自己主張の機会を与えない、支配的で口うるさく敵対的な母親が、子供を助けるには弱すぎる依存的で弱い男性と結婚している [...]。このような家族では、弱い親は [...] 子供に対して敵対的かつ敵意を抱くようになります。なぜなら [...] 配偶者が強すぎて適切な標的にならないため、配偶者から子供へと怒りを転嫁するからです。

支配的な配偶者が父親である場合、役割は逆転することがあります。子供が母親または父親と良好な関係を築けない場合、子供は他の人に母親の良好なイメージを見つけようとします。兄弟、姉妹、その他の親戚、教師、または子供が関係を築くことができる他の利用可能な個人。子供が健全な養育、安心感、共感を受け、肯定的な自己イメージを構築できる関係を築くことができれば、統合失調症の崩壊に対する脆弱性は完全に回避できます。しかし、統合失調症の場合、崩壊は、個人にとってこの試みが何度も失敗したことの証拠です。

アリエティは、統合失調症の症例はどれも、何かが極端にうまくいかなかった人間の状況を代表していると確信している。「それを無視すると、患者が伝えようとしている深いメッセージに耳を傾けられなくなってしまう」。この本で説明されているように、ピーターとガブリエルの兄弟の場合、ガブリエルは後に統合失調症を患ったが、アリエティは、兄が述べたように「彼の思春期はフラストレーション、不安、自尊心の傷のクライマックスだった」と述べている。2人の兄弟のうち、ピーターは父親のお気に入りだった。父親は極度のナルシストで、第二次世界大戦中のドイツでの自分の体験を捏造してピーターに自尊心を保つよう頼っていたが、ガブリエルはほとんど無視され、両親のどちらも彼に注意を払ったり愛情を注いだりすることはなかった。ガブリエルはピーターに助けを求めようとしたが、幼少期を通してピーターに拒絶された。ガブリエルは、両親の前で反対したり自己主張したりすることなく幼少期を過ごしました。その後、私立学校から家に戻って間もなく、10代で統合失調症を発症しました。ガブリエルは私立学校に通うことに不安を感じ、家に戻って家族の農場で働きたいと希望しました。しかし、自分の仕事でも自分で決めることは許されませんでした。学校で教わったことは無視して、母親は農場で野菜を一つ一つ植える方法や、その他の用事の仕方を事実上彼に指示しました。ガブリエルは、幼少期とほとんど変わらず、自己主張しようとしませんでした。その結果、彼は仕事を辞めようとしましたが、それが両親の怒りと敵意をさらに招きました。これらの出来事の後、ガブリエルはすぐに完全な精神異常を発症し、何度も入院した後、自殺しました。

統合失調症の解釈の第 3 部で、アリエティは、現実にとどまろうとする患者の努力にもかかわらず、外部と内部の両方からの自己イメージへの攻撃によって不安が耐え難いものとなり、最終的に患者の防御が屈服する様子を説明しています。患者が「自分自身の耐え難い状況をこれ以上変えることができない場合、現実を変えなければなりません」。アリエティは、統合失調症患者の内面世界と統合失調症の退行の発生について調査しています。

アリエティは、幼少期に遺伝的素因によって統合失調症の潜在的素因が備わっていたとしても、個人の生涯を通じて新しい防衛機構が獲得されるため、これらのケースのすべてが精神病を発症するわけではないと主張している。しかし、統合失調症患者の場合、そのような試みはすべて、最終的には完全な断絶を食い止めることに失敗します。個人の意識から切り離された否定的な自己イメージは、新しい関係の開始、子供の誕生、悲惨な事故、親戚の死、特に両親の死、家を出る、職場でのストレス、失業、または個人の仕事に対する有能感を不安定にする職場での昇進、またはこれらの要因のいくつかの組み合わせなど、さまざまな人生の出来事によって再活性化される可能性があります。

この不安は、最終的な精神病発作の前段階である前精神病期を引き起こします。これらの有害な人生の出来事は、幼少期の解離した否定的な自己イメージを意識に持ち込み、その人は自分自身を完全に敗北した、愛されない、無能な、価値のない、などと見なすようになります。この種の不安は個人が長く耐えられるものではなく、防御策でこの不安を和らげることができないため、肯定的な自己イメージを維持し、不安を軽減するために、ますます不適切な対処メカニズムに頼ることになります。

アリエティは、アフリカの部族社会や幼児の具体的な例を挙げて、幼児や原始人に典型的な古学的/目的論的思考の概念を説明しています。精神病の前段階のパニックの初めに、個人の自己非難や自己敗北の感情は、徐々に脆弱性、恐怖、苦悩の感情に変わります。彼は、自分の失敗と無価値さのために世界自体から切り離されていると感じ、世界の残りの部分に参加できないように感じます。彼は、危険、逃避の必要性、混乱についての漠然とした認識に圧倒されます。まるでジャングルにいるかのように、四方八方から脅かされていると感じます。それはライオン、トラ、ヘビ、クモがいるジャングルではなく、概念のジャングルであり、脅威は生存ではなく自己イメージです。危険とは、愛されない、不十分である、受け入れられない、劣っている、ぎこちない、不器用である、所属していない、変わっている、異なっている、拒絶されている、屈辱を感じている、罪悪感を感じている、人生のさまざまな道の中で自分の道を見つけることができない、恥をかかされている、差別されている、距離を置いている、疑われている、などといった概念的な感情です。

こうした恐怖感や迫害感は、具体化された概念や投影へと変換されます。統合失調症患者は、耐え難い不安から逃れるために、不安を軽減するために、古生物学的思考を利用して現実を歪曲します。投影は、自己非難や自尊心への攻撃を、迫害者や迫害力という形で外の世界に転嫁するために使用されます。

前精神病段階の人は、適切な対処メカニズムを採用できれば回復できる可能性がありますが、それが失敗すると、前精神病段階の後に、自己価値と自尊心の完全な完全な喪失を経験し、最終的には完全な統合失調症の発作に陥ります。

アリエティは、現代人が先進社会で使用しているアリストテレス論理とは別の、独特の論理を説明しています。これは「古学的思考」または一次過程思考と呼ばれています。古学的思考では、自然の出来事は外部の力の意志によるものとされています。「ギリシャ人が疫病に苦しめられたのは、フォイボスがアガメムノンを罰したかったからでした。」古学的思考の世界では、統合失調症患者のコンプレックスに関連するすべての出来事は、個人を迫害する人物が意図したものと解釈されます。現代人が夢や幼少期にのみ遭遇する一次過程思考は、統合失調症患者によって破壊的な不安を軽減するために採用されています。アリストテレス論理はほぼ完全に放棄され、急性から慢性の統合失調症に病気が進行するにつれて、一次過程思考がますます定着しています。

決定論的または古学的/目的論的因果関係では、自然の出来事が意図されたものでなければ、それらは単に起こらないであろう。妄想性投影では、統合失調症患者は自分自身から不快な自己の一部を世界に持ち出す。『統合失調症の解釈』で、アリエティは精神科医としての臨床経験の具体的な事例を用いて、上記の理論的構築のすべてを説明している。不安を誘発する材料が環境に投影されるのは、統合失調症患者にとっては自分自身を責めるよりも他人に責められる方が簡単だからである。そのため、自分の人生や自分自身に失望し、自分を失敗者だと思っている人にとっては、心の底では自分が見ているのと同じくらい嘆かわしく価値のない一団のエージェントから迫害され、彼らのレベルまで引きずり下ろそうとすることを想像する方が簡単なのである。自分自身が価値がなく、嘆かわしい存在であることを認めるよりも、不安は少なく、コントロール感覚を取り戻し、救世主や預言者など、何らかの理由で例外的であるために迫害されている個人として自分自身を過剰評価することで、自尊心を高めることにも役立ちます。

したがって、自分を偽者、嘘つき、または同性愛者とみなす患者は、自分の内なる迫害の世界を変え、スパイ、同性愛者、嘘つき、または偽者などと非難する迫害者の形で世界に投影します。自分を無価値で腐敗していると非難するのはもはや彼ではなく、「彼ら」です。彼を破滅させ、引きずり下ろそうとしているのは「彼ら」です。現実と自己イメージのひどい歪みを犠牲にして、自己イメージと自尊心が向上します。

患者が自分はイエスだと言うのは、家庭での極度の屈辱感を埋め合わせているからだ。アリエティの説明によると、妄想性統合失調症患者は世界を理解するために「目的論的因果関係」またはアニミズムに頼る。患者に起こることはすべて、患者の分裂した内なる否定的な親のイメージによって意図されたものと解釈される、と彼は書いている。妄想性統合失調症患者の場合、古学的思考と歪みは個人のコンプレックスに限定されるが、ヘベフレニック患者の場合、アリストテレス的論理が完全に崩壊し、人格全体が一次過程思考に還元される。アリエティは、妄想性統合失調症は、親に拒絶されたり無視されたりしていると頻繁に感じる子供や、破壊的な不安を回避するのに役立つ一連の内なる迫害的コンプレックスを維持できるより聡明な統合失調症患者に多く見られるが、ヘベフレニック患者の場合、この歪みは不安を軽減できず、さらなる退行を引き起こす、と観察した。緊張病患者の場合、患者が高圧的な親の世話を受け、自己主張する機会がほとんどまたは全くなかったことがより一般的です。緊張病患者は高圧的な親のイメージを内面化し、内面化された迫害的な親のイメージの怒りを誘発しないように動かないことを選択します。彼は、母親の飲み込み行動を内面化した後、動くことで大混乱を引き起こすことができると信じる緊張病患者の例を挙げています。アリエティによると、患者の感情は宇宙を破壊する可能性のある宇宙の力を連想させるようになったため、患者は動かないことを選んだとのことです。アリエティにとって、特定の運動動作の選択性は、緊張病が生物学的な病気や疾患ではなく、むしろ意志の障害であることを証明しています。

アリエティによれば、統合失調症の前段階の幼児期の人は、健全な自己イメージを築けず、主な養育者に対して健全な方法で自己主張することができない。これは、支配的で自己陶酔的で敵対的な親が、子供に自分と親との間に健全な限度や区別を築く機会を与えないからである。支配的な親は、子供を個人としてではなく、むしろ自分の延長として見ている。支配的な親からの敵意を投影する受動的な親も、そのような試みを妨害する。他の家族もこの敵意の雰囲気の維持に関与している場合は、状況はさらに複雑になる。後に統合失調症になる子供は、支配的な親の自尊心と自己満足を頼りにするお気に入りの子供か、家族ヒエラルキーの最下層に座り、兄弟や両親から家族内の敵意をはらませるための避雷針として使われる家族のスケープゴートである場合が多い。

すべての子供は、たとえ親の行動が子供の自尊心を破壊するものであったとしても、子供は生存のために親に依存しているため、親を肯定的に見るという内なる欲求を持っています。ほとんどの場合、親の内なるイメージは、個人が人生の後半に学校や職場など、家族の核の外で健康的で共感的な関係を築くことができれば修正できます。しかし、統合失調症前症の場合、これは起こらないため、内なる親のイメージは挑戦されないままになります。そのため、子供は敵対的な親を理想化しますが、これを行うには、否定的な自己イメージを維持することでこれをバランスさせなければなりません。しかし、この自己イメージは不安をあまりにも引き起こすため、個人の生涯を通じて潜在意識の奥深くで解離したままになり、不利な人生の出来事がこの隠れた自己イメージを再活性化し、それとともにそれに関連する破壊的な不安も再活性化します。

アリエティ自身は、急性統合失調症患者にほぼ毎日、集中的な心理療法を行うことを好んだ。彼は、統合失調症患者の苦しみを軽減し、現実世界とのつながりを取り戻すためには、セラピストが患者に対して、そのような関係を経験したことのない信頼できる親密で安定した関係を提供する必要があると考えていた。ほとんどの精神科医と異なり、アリエティは、サリバンやバートラム・カロンと同様に、妄想の内容を、患者の破壊的な不安を煽る元々の複合体の歪んだ現れではあっても、不可欠なものとして評価した。彼は、統合失調症患者を彼ら自身の世界で迎え入れ、彼らの妄想に同調したり安心させたりしないことが、患者の信頼を得て健全な関係を築くために不可欠であると信じていた。

彼は、安定した愛情ある関係を提供することで、セラピストは患者がより肯定的な自己イメージを構築し、人生の出来事に対処するためのより適切な対処メカニズムを獲得し、家族とより健全な関係を築くのを助けることができると信じていました。アリエティにとって、患者が精神病になる前の人格に戻るよりも、人生にうまく適応した新しい、より健康的な人格を発達させるのを助けることが不可欠でした。治療が進むにつれて、患者は妄想や現実の歪みをより簡単に手放し、不安を煽っていた元々のコンプレックスを再検討し、処理できるようになります。セラピストの目標は、患者に肯定的で安心できる共感的な内面イメージを提供することで、この新しい人格の発達を導くことです。アリエティ自身は、統合失調症の解釈の中で、ジェラルディンとマークの2つの症例で彼の心理療法の方法を示しています。^[2]

アリエティは、ヘベフレンの患者を心理療法で到達できる機能レベルまで回復させるために、頻繁に電気けいれん療法に送っていたことで知られており、彼自身は症状を軽減するために抗精神病薬の使用を承認したが、薬物を使わない心理療法を好んだ。彼はまた、インスリンショック療法や精神外科手術など、他の治療法についても研究し議論しているが、後者については、本質的には患者を諦めて生涯の障害者に変えてしまう行為であると主張し、反対している。

アリエティは、研究した統合失調症の症例すべてにおいて、深刻な家庭内不和が見られたと主張している。患者が親を理想化すると、親の理想化されたイメージは、耐え難い自己イメージを犠牲にして患者の心の中に維持される。精神病前パニックは、統合失調症前患者の内面を傷つける不利な人生上の出来事、つまり既存の防衛機構や対処機構では対処できない人生上の出来事によって、否定的な自己イメージが表面に現れたときにのみ引き起こされる。両親や他人の分裂した否定的なイメージは、迫害妄想や患者が聞く声の形で「苦痛を与える他者」に変化する。親または両親の別人格が心の中に入り込み、成人患者が聞く声で、患者を「悪い子」または同等の非難をする。

1980年代から21世紀初頭にかけて、統合失調症の生物学的精神医学モデルが精神医学界をほぼ完全に支配しました。この疾患に関する現在の研究は神経生物学に焦点を当てています。アリエティのような統合失調症への心理学的アプローチは、この業界ではまれですが、この構造的に作り出された状況は、心理的現象と神経伝達物質レベルとの明らかな関係を無視しています。神経伝達物質レベルは、ヨガ、瞑想、過換気、感覚遮断、睡眠遮断などの特定の実践を通じて変えることができます。アリエティの統合失調症に関する見解は、今日では精神障害のトラウマモデルの一部として知られており、現在の生物精神医学モデルに代わるものです。

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