埋伏智歯

埋伏智歯
その他の名前	埋伏第三大臼歯
親知らずを抜く前の下歯槽神経に隣接する埋伏智歯の3D CT
専門	歯科、口腔外科
症状	最後の歯の後ろの局所的な痛みと腫れ
合併症	感染症、隣接歯の喪失、嚢胞
通常の発症	10代後半、20代前半
種類	完全嵌頓と部分嵌頓、嵌頓の方向
原因	先天性
診断方法	検査、X線
鑑別診断	歯の痛み、TMJの痛みのその他の原因
処理	適切な歯科ケア、定期的なモニタリング、親知らずの抜歯
頻度	人口の70～75%

埋伏智歯は、第3大臼歯（智歯）が口の中に生えてこない状態です。 ^[1] これは、他の歯などの物理的障壁、または歯が垂直位置から外れた角度になっていることなどによって引き起こされる可能性があります。^[2]完全に生えていない智歯は通常は症状を引き起こしませんが、嚢胞や腫瘍が発生することがあります。部分的に生えてきた智歯、または生えていないが深い歯周ポケットから口腔細菌にさらされている智歯は、虫歯や歯冠周囲炎を発症する可能性があります。埋伏智歯の抜歯は、う蝕（歯の腐食）、歯周病、または嚢胞などの特定の病状の将来的な予防のため、または現在これらの病状がある場合は推奨されます。予防的（予防的）智歯の抜歯は、より若い年齢（10代半ばから後半）で行うのが望ましく、これは歯根の未発達を利用するためです。これは、外科手術がより簡単で、合併症の可能性が低いことに関連しています。^[3]

埋伏智歯は、埋伏の方向、隣接歯の咬合面と比較した深さ、歯冠が歯肉組織または骨を突き抜けている量によって分類されます。埋伏智歯は、症状や病気の有無によっても分類できます。親知らずの有無のスクリーニングは、部分的に発育した歯が埋伏する可能性がある思春期後期に開始されることが多いです。スクリーニングには通常、臨床検査とパノラマレントゲン写真などのX線検査が含まれます。

埋伏智歯による感染症は、最初は抗生物質、局所デブリードマン、または歯を覆っている歯肉の外科的除去で治療できます。時間が経つにつれて、これらの治療のほとんどは失敗する傾向があり、患者は再発症状を発症します。再発性歯冠周囲炎の最も一般的な治療法は、親知らずの抜歯です。親知らずの抜歯のリスクは、抜歯の難易度にほぼ比例します。下歯槽神経へのリスクが高い場合は、歯冠切除と呼ばれる手順で歯の冠のみを（意図的に歯根を残して）除去します。歯冠切除の長期的なリスクは、歯の残存物から慢性感染が持続する可能性があることです。親知らずの抜歯後の第二大臼歯の予後は良好ですが、25歳以上の人で抜歯が完了すると、手術後の骨喪失の可能性が高くなります。病気のない埋伏智歯の抜歯の必要性と時期については、治療上の論争があります。早期抜歯を支持する人々は、時間の経過とともに抜歯のリスクが増大することと、親知らずの経過観察にかかる費用を指摘しています。親知らずの保存を支持する人々は、不必要な手術のリスクと費用を指摘しています。

この症状は一般的で、スウェーデン人口の最大72％が影響を受けています。^[4]親知らずは、プラトンやヒポクラテスの古代文献、ダーウィンの著作、および最古の歯科治療マニュアルに記載されています。19世紀後半から20世紀初頭にかけて、滅菌技術、放射線学、麻酔が融合し、埋伏智歯のより日常的な管理が可能になりました。

すべての歯は、発育中、萌出中（口の中に）、埋没中（他の歯の妨害がないにもかかわらず萌出しない）、埋伏歯のいずれかに分類されます。埋伏歯は、他の歯の妨害により萌出できない歯です。口の中で最後に萌出する親知らずは、埋伏歯になる可能性が最も高くなります。親知らずは14歳から25歳の間に発育し、16歳までに歯根形成の50％が完了し、25歳までにすべての歯の95％が萌出しますが、25歳を超えても歯の動きが続くことがあります。^{[5] : 140}

埋伏智歯は、埋伏の方向と深さ、歯の萌出に利用可能なスペースの量、および歯を覆う軟組織または骨（またはその両方）の量によって分類されます。この分類構造は、臨床医が埋伏、感染症、および親知らずの抜歯に関連する合併症のリスクを推定するのに役立ちます。^[6]親知らずは、症状や病気の有無によっても分類されます。^[7]

埋伏智歯は、埋伏の方向（前傾、または近角状が最も一般的）、埋伏の深さ、患者の年齢、および既存の感染症や病理の存在（嚢胞、腫瘍、またはその他の疾患）などの他の要因によって説明されることが多い。^{[5] ：143–144}これらの各要因は、埋伏歯を除去する際の難易度（および合併症の発生率）を予測するために使用され、年齢は埋伏の方向よりも最も信頼性の高い予測因子である^{[8] 。 [9]}

米国の歯科大学でよく教えられている別の分類法は、ペル・グレゴリー分類として知られています。この分類法には、第三大臼歯（主に下顎第三大臼歯に適用される）の位置を分類するための水平成分と垂直成分が含まれています。第三大臼歯と口の中にある既存の歯の高さとの関係が垂直成分またはx成分、枝の前縁との関係が水平成分またはy成分です。^[10]

口腔と交通のない埋伏智歯は、歯に関連する病理がなく、閉塞歯の歯の吸収を引き起こしていない場合、症状が出ることはまれである。 ^[11]口腔と交通のない埋伏智歯が病理を発症する可能性は約12％である。^[11]しかし、埋伏智歯が口腔と交通している場合、食べ物や細菌が歯の周りの空間に浸透し、歯を覆う組織の局所的な痛み、腫れ、出血などの症状を引き起こす。歯を覆う組織は蓋と呼ばれ、この疾患は歯冠周囲炎と呼ばれ、歯冠周囲の炎症を意味する。^{[5] ：141}軽度の慢性歯周炎は、一般的に親知らずまたは第二大臼歯に発生し、口臭や歯茎からの出血などのあまり目立たない症状を引き起こす。歯は病気があっても無症状（痛みがない）のままであることもある。^[7]

無症状という用語は、症状がないことを意味します。無症状という用語は、病気がないことを意味するものではありません。ほとんどの病気は、病気の初期段階では症状がありません。痛みのない、または無症状の歯でも、痛みの症状が出るまで何年も感染している可能性があります。^[7]

親知らずは、顎に十分なスペースがなく、すべての歯が口の中に生え揃わない場合に埋伏歯になります。親知らずは最後に生えてくるため、顎に十分なスペースがなく、歯が収まらないために、親知らずが顎の中に引っかかって埋伏歯になります。埋伏歯には遺伝的素因があります。遺伝は、顎と歯の大きさ、歯の萌出の可能性を決定する上で、予測不可能ではあるものの重要な役割を果たしています。機能マトリックス仮説を信じる人もいます。これは、現代の食事はより柔らかく、祖先よりも粗くなく、そのため顎のサイズが進化的に小さくなったというものです。^[6]

埋伏歯は骨や軟組織に完全に覆われており、口とつながっておらず、臨床的に重大な感染率が低い。しかし、歯は決して萌出しないため、歯を取り囲む歯小胞は萌出中に退化せず、時間の経過とともに嚢胞やまれな腫瘍を発症する可能性がある。^{[5] : 141}埋伏歯の周囲における嚢胞やその他の腫瘍（ほとんどが良性）の発生率は平均3％と推定されており、通常40歳未満の人に見られる。これは、腫瘍形成の可能性が加齢とともに低下することを示唆している。^{[5] : 141}

20歳以上の部分埋伏歯の場合、最もよく見られる病理、そして親知らずを抜歯する最も一般的な理由は、埋伏歯の上の歯肉組織の感染症である歯冠周囲炎です。感染症に関連する細菌には、ペプトストレプトコッカス、フソバクテリウム、バクテロイデス菌などがあります。次によく見られる病理は虫歯です。口の中に露出している智歯のある人の15％は、智歯または智歯の隣の第二大臼歯に虫歯があります。第二大臼歯の裏側の虫歯の割合は1％から19％と報告されており、年齢の増加による大きなばらつきが見られます。^[12]

症例の5％では、第2大臼歯と第3大臼歯の間の進行した歯周炎または歯肉炎が親知らずの抜歯を促す。 ^{[5] : 141  [6]}未だ症状のない親知らずが残存している患者のうち、約25％が歯肉感染症（歯周病）を患っている。^{[13] : ch13}歯周ポケットが5mmを超える歯の喪失率は、5mmで年間1000歯中10本から、11mmで年間70本までである。^{[14] : 57}歯周病と第3大臼歯のう蝕のリスクは加齢とともに増加し、65歳以上の成人のうち、ごく少数（2％未満）がう蝕や歯周病のない歯を維持しており、13％がう蝕や歯周病のない埋伏智歯を維持している。^[15] 埋伏智歯を有する若年成人のかなりの割合で、歯周ポケット深さが時間の経過とともに4mm以上に増加し、インターロイキン-6、可溶性細胞内接着分子-1、C反応​​性タンパク質などの血清炎症マーカーの増加と関連している。^[16]

前歯の重なりは親知らずの萌出によって引き起こされるとは考えられていないが、多くの歯科医が親知らずの抜歯を正当化する理由としてこれを挙げている。^{[5] : 141 、[17]}

埋伏歯の診断は、親知らずの角度や深さがわかる程度に目視でき、患者がこれ以上の萌出や直立の可能性が低い年齢であれば、臨床的に行うことができます。親知らずは萌出により25歳まで動き続け、その後も歯周病によりさらに動き続けます。^[18]

臨床検査のみで歯を評価できない場合は、パノラマレントゲン写真またはコーンビームCTを使用して診断を行います。萌出していない親知らずに萌出の可能性がある場合には、歯が埋伏する可能性を判断するためにいくつかの予測因子が使用されます。歯冠長と利用可能なスペースの量との間のスペースの比率、および他の歯と比較した歯の角度は、最も一般的に使用される2つの予測因子であり、スペース比が最も正確です。成人初期まで移動する能力があるにもかかわらず、利用可能なスペースと歯冠長の比率が1未満の場合、歯が埋伏する可能性を予測できます。^{[5] : 141}

親知らずのスクリーニング検査には基準がありません。親知らずを定期的に抜歯または保存することを支持する証拠はありませんが、16歳から25歳の間にパノラマレントゲン検査を開始し、3年ごとに完了することが提案されています。歯が病気になる可能性がある場合は、口腔外科医または親知らずの評価の訓練を受けた他の臨床医と、手術のリスクと長期保存のリスクについて話し合うことをお勧めします。これらの推奨事項は、専門家の意見レベルの証拠に基づいています。^{[19]親知らずが}異所性の位置にあると萌出が妨げられる可能性があるため、第2大臼歯（「12歳臼歯」）が萌出しない場合は、より若い年齢でのスクリーニングが必要になる場合があります。歯の大部分が口の中で見える場合は、レントゲン検査を避けることができます。

完全に生えてきて正常に機能している親知らずは特別な注意を払う必要はなく、他の歯と同じように治療すべきです。しかし、無症状で病気のない親知らずの場合、時間の経過とともに病気を発症する可能性が高いものの、検査やX線写真では病気が見られないという場合、治療の決定を下すのはより困難です（以下の治療論争を参照）。^[4]

準備から回復までのプロセスを理解することで、不安を和らげ、スムーズな体験を確実にすることができます。^[20]

歯冠周囲炎は、部分的に埋伏した親知らずの蓋の感染症です。局所洗浄、その部分の消毒液による洗浄、重症の場合は抗生物質で治療できます。最終的な治療は蓋の切除ですが、この感染症の再発率は高いです。歯冠周囲炎は組織の小さな領域ですが、頸部の解剖学的平面に近いため、生命を脅かす頸部感染症に進行する可能性があるため、注意が必要です。^{[14] : 440–441}

親知らずの抜歯（抜歯）は、埋伏智歯の最も一般的な治療法です。米国では、年間1000万本の親知らずが抜歯されています。^[21]埋伏の深さと歯の角度に応じて、手順は単純なものまたは外科的なものになります。外科的抜歯は、口の粘膜を切開し、歯に隣接する下顎または上顎の骨を取り除き、歯を抜くか、場合によっては歯を切断して断片的に抜くことです。これは、局所麻酔、鎮静、または全身麻酔下で行うことができます。^[5] 2020年現在、あるタイプの外科的処置を他のタイプよりも推奨するには証拠が不十分です。^[22]

ほとんどの人は痛みと腫れ（術後初日に最もひどい）を経験し、2～3日後には仕事に復帰します。ドライソケット（術後の痛みを長引かせる創傷治癒障害）の影響を受けない限り、術後7日目には不快感の割合が約25％に減少します。患者が完全に回復し、顎の動きが完全にできるようになるまでには4～6週間かかることがあります。^[23]

コクラン の調査によると、手術の直前または直後に抗生物質を使用すると、口腔外科医による親知らずの抜歯後の感染、痛み、ドライソケットのリスクが軽減されるが、抗生物質の使用はこれらの患者により多くの副作用を引き起こすこともわかった。1つの感染を防ぐために19人の患者が抗生物質を投与された。この調査の結論は、感染を防ぐために健康な人に抗生物質を与えると、個々の患者と集団全体の両方に利益よりも害をもたらす可能性があるというものである。^[24]別のコクランの調査では、術後の痛みはイブプロフェン、またはイブプロフェンとアセトアミノフェンの併用で効果的に管理できることが判明している。^[25]

長期的な合併症には、親知らずの抜歯後の第二大臼歯の骨吸収などの歯周病の合併症が含まれることがあります。親知らずの抜歯後の合併症としての骨吸収は、若年者ではまれですが、25歳以上の人の43％に見られます。^[23]下顎神経の損傷により下唇と顎の麻痺または部分的な麻痺が発生する割合は、0.04％から5％と幅広く報告されています。^{[23]最大の研究は、カリフォルニア州の535人の} 口腔外科医と顎顔面外科医を対象とした調査で、1：2,500の割合が報告されています。^[26]

報告率に大きなばらつきがあるのは、手術技術、患者層、外科医の経験によるばらつきによるものです。まれではありますが、副鼻腔交通の持続、隣接歯の損傷、舌神経損傷、歯のずれ、骨髄炎、顎骨折などの合併症が報告されています。^[23] 歯槽骨炎、術後感染、過度の出血も予想される場合があります。^[17]

埋伏智歯の多くは、完全に生えてくることが十分に期待でき、症状や病気が始まる前の 25 歳未満で抜歯されます。このため、一般的に無症状で病気のない智歯の抜歯と呼ばれる治療論争が起こっています。

2000年、英国の国立臨床優秀性研究所（NICE）は、英国国民保健サービスにおける無症状で無病の第三大臼歯の抜歯を中止するガイドラインを設定し、抜歯のリスクとサービスにかかるコストに加えて、病理学のない埋伏第三大臼歯の予防的抜歯による患者の健康上の利益を裏付ける信頼できる研究証拠がないと述べた。 ^[27]この政策の支持者は、埋伏智歯は監視可能であり、手術を回避することは、手術に伴う回復、リスク、合併症、およびコストも回避することを意味していると指摘している。NICEガイドラインの実施後、英国では2000年から2006年の間に埋伏第三大臼歯の手術件数が減少し、抜歯時の平均年齢が25歳から31歳に上昇した。^[12]米国公衆衛生協会（APHA）も同様の政策を採用している。^[28]

無症状で病気のない親知らずの抜歯を一律に禁止することに反対する人々は、親知らずは歯周病や虫歯になりやすく、最終的には第二大臼歯にダメージを与える可能性があること、親知らずのモニタリングには費用がかかることを指摘している。また、第二大臼歯の術後歯周病発症率が上昇していること、^[7]手術の難しさや年齢とともに術後の回復期間が長くなるという事実も指摘している。^{[8]英国でも、下顎第二大臼歯の}虫歯発症率がNICEガイドライン導入前の4～5％から導入後は19％に増加している。^[12]

ほとんどの研究では、手術後のポケット形成やアタッチメントロスの増加など、長期的には否定的な結果が出ているが、早期除去（25歳まで）、術後の良好な衛生状態とプラークコントロール、手術前の歯周病の既往がないことが、術後の悪影響の可能性を最小限に抑える最も重要な要因であることは明らかである。^[29]

無症状で病気のない埋伏智歯の外科的除去と保存を比較したコクランレビューでは、無症状の埋伏智歯の存在は、長期的には隣接する第2大臼歯（その歯の遠心探針深度が4mmを超えることで測定）に影響を及ぼす歯周病のリスク増加と関連している可能性があることが示唆されている。しかし、コクランレビューに含める基準を満たした研究は少なく、含められた研究は非常に質の低いエビデンスを提供し、バイアスのリスクが高かった。バイアスのリスクが高かった別の研究では、無症状で病気のない埋伏智歯の除去が歯列弓の混雑に影響を与えることを示唆するエビデンスは見つからなかった。埋伏智歯の有無で虫歯のリスクが異なることを強調するエビデンスも不十分である。^[17]

矯正治療を受けた青少年を対象に、埋伏智歯の抜歯と保定を比較した試験が1件確認された。この試験では、後期の下顎切歯の混み合いへの影響のみを検討しており、著者らは「非常に偏っている」と評価した。著者らは、無症状の埋伏智歯の定期的な抜歯または保定を支持する十分な証拠がないと結論付けた。^{[30] [更新が必要]}英国で行われた別のランダム化比較試験では、無症状で病気のない埋伏智歯を単に切歯の混み合いを防ぐためだけに抜くのは合理的ではないと示唆している。この関連性を示す十分な証拠がないからである。^[31]

このような歯を抜歯すべきかどうかを判断する十分な証拠がないため、治療を決定するには、臨床専門知識を活用し、リスクと利点を慎重に検討して患者の好みと価値観を考慮する必要があります。^[29]無症状で病気のない埋伏智歯を残すことに決めた場合は、望ましくない結果（歯冠周囲炎、歯根吸収、嚢胞形成、腫瘍形成、炎症/感染）を防ぐために、定期的に臨床評価を行うことをお勧めします。^[17]

歯冠切除術は、埋伏智歯の歯冠を除去するが、歯根は意図的にそのまま残す手術である。歯冠周囲の歯髄疾患や感染がなく、下歯槽神経損傷のリスクが高い場合に適応となる。^[32]

歯冠切除術は、下顎神経機能への直接的なリスクを軽減しますが、合併症率が高く、繰り返し手術が必要になる場合があります。手術中に歯根の2.3％から38.3％が緩んで除去する必要があり、最大4.9％の症例では持続的な痛み、歯根の露出、または持続的な感染のために再手術が必要になります。また、13.2％から85.9％の症例で歯根が移動すると報告されています。^[32]

埋伏智歯の予後は埋伏の深さによって異なります。埋伏智歯が口とつながっていない場合、主なリスクは歯の周囲の組織（歯小胞など）に嚢胞や腫瘍が形成される可能性ですが、これは比較的まれです。^[4]

一度口とつながってしまうと、病気や症状の発症を予測することはできませんが、年齢を重ねるにつれてその可能性は高まります。65歳までに歯周病や虫歯のない親知らずは2％未満です。^[15]さらに、いくつかの研究では、以前は症状がなかった埋伏智歯を持つ人の30％〜60％が、最初の検査から4〜12年後に症状や病気のために抜歯されることがわかっています。^[4]

親知らずを抜くと親知らず自体の病気が除去され、第二大臼歯の歯周病の状態も改善されるようですが、この効果は25歳を超えると減少します。^[15]

親知らずが生えている期間の割合や親知らずの萌出率を調べた研究はほとんどない。歯が5本以下（第3大臼歯、すなわち智歯を除く）の欠損は歯不足症と呼ばれる。第3大臼歯の欠損は研究対象者の9～30％にみられる。ニュージーランドの若年成人のグループを対象にしたある大規模研究では、95.6％が少なくとも1本の親知らずを持ち、萌出率は上顎で15％、下顎で20％であることがわかった。^[33] 5000人の新兵を対象とした別の研究では、10,767本の埋伏智歯が見つかった。^{[34] : 246}スウェーデンの研究によると、埋伏した下顎第3大臼歯の頻度は72％であることが判明し、^[4]病気や症状のない埋伏智歯の残存頻度は11.6％～29％と推定され、この割合は加齢とともに低下する。^[33]

2000年のNICEガイドライン以前は、イングランドとウェールズにおける親知らずの抜歯の発生率は1000人年あたり4人と推定されていました。^[4]

親知らずはプラトンやヒポクラテスの古代文献にも記述されている。「知恵の歯」はラテン語のdentes sapientiæに由来し、これはヒポクラテスの用語sophronisteresに由来し、これはギリシャ語のsophron（賢明）に由来する。^[35]

チャールズ・ダーウィンは親知らずが進化とともに減少していると信じていたが、同時代のパオロ・マンテガッツァは後に、ダーウィンが標本の顎骨を開いて顎に埋まった埋伏歯を見つけていなかったことを発見し、この理論が誤りであることを証明した。^[36]

19世紀後半から20世紀初頭にかけて、滅菌技術、麻酔、放射線学 の融合により、親知らずの外科手術が日常的に可能になった。ジョン・トムズの1873年の著書『歯科手術体系』には、「親知らず」の除去技術が記述されており、下顎神経損傷、顎骨折、アヘン剤を歯槽に入れた後の瞳孔拡張などの説明が含まれている。^{[37]この頃の他の文献では、}親知らずの退化について推測されており、親知らずは虫歯になりやすいことや、親知らずが他の歯の重なりにつながるかどうかについて議論されている。^[38]