エフチラギモドアルファ

エフチラギモドアルファ（INN ; ^[1]開発コードIMP321またはefti）は、臨床段階のバイオテクノロジー企業Immutepによって開発されている高分子 抗がん剤です。Eftiは、免疫チェックポイント分子LAG-3の可溶性バージョンです。腫瘍に対する免疫応答を高めるために使用されるAPC活性化剤であり、皮下注射で投与されます。Eftiには3つの臨床設定が想定されています。

• がんワクチンの補助剤として（低用量、有効量約250μg）
• 第一選択の「化学免疫療法」として、つまり標準的な化学療法（例：パクリタキセル）と組み合わせて使用​​される
• PD-1治療（例：ペンブロリズマブ）との併用免疫療法

エフチラギモド アルファは第 II 相臨床試験中です。現在、この薬の主な適応症は転移性乳がん、非小細胞肺がん(NSCLC)、頭頸部扁平上皮がん(HNSCC) です。

エフチラギモドアルファ（略して「efti」）は、抗原提示細胞を活性化する可溶性LAG-3融合タンパク質です。これは、IgG1（LAG-3Ig）のFc領域に融合したLAG-3の4つの細胞外ドメインからなる160kDaのタンパク質です。Eftiは、脂質ラフトに富み、安定したペプチド-MHC II（pMHCII）複合体で構成されるMHCクラスII分子のサブセットに優先的に結合します。T細胞上では、膜アンカー型LAG-3は、 T細胞受容体（TCR）シグナル伝達をダウンレギュレーションする阻害性受容体です。可溶性LAG-3タンパク質であるEftiは、MHCクラスIIアゴニストであり、したがって樹状細胞活性化因子であり、細胞傷害性（CD8+）T細胞への抗原提示を増加させます。 MHC クラス II 分子による抗原提示がない場合、efti は休眠中の抗原経験記憶 T 細胞を再活性化し、腫瘍部位の抗原標的を認識できるようにします。^{[出典が必要]}

可溶性LAG-3は、1990年代後半に樹状細胞活性化因子として初めて発見されました。1990年にLAG-3を発見したフレデリック・トリーベル氏^{[2]は、1990年代を通して、} INSERMおよびメルクセローノと共同で、ギュスターヴ・ルッシー研究所の研究室で適応免疫システムにおけるLAG-3の役割を解明しました。トリーベル氏らは、1995年までに可溶性LAG-3Ig融合タンパク質の生成に成功し、その後1990年にさまざまなマウス腫瘍モデルで生体内での抗がん特性を発見しました。その後まもなく、2001年にトリーベル氏は、LAG-3の治療可能性を開発するために、Immutep SAというバイオテクノロジー企業を設立しました。 Immutep は 2014 年に Prima BioMed に買収され、その結果、Eftilagimod alpha が Prima BioMed の主力化合物となりました。2017 年、Prima BioMed は LAG-3 治療薬への開発重点を反映して社名を Immutep に変更しました。^{[引用が必要]}

2020 年 2 月現在、3 つの臨床試験が進行中です。

AIPAC 試験では、エフティは、内分泌療法後に病状が進行した HER2 ⁻転移性乳がんの女性にパクリタキセルとの併用で投与されます。この第 IIb 相試験は、241 人の患者を登録することを目指したランダム化二重盲検プラセボ対照試験です。15 人の患者が治療を受けたオープンランインフェーズがあり、結果は 2018 年の ASCO 年次総会で発表されました。この研究は進行中で、2020 年前半に結果が明らかになると予想されています。^{[引用が必要]}

INSIGHT フェーズ I 試験では、さまざまな薬物送達経路 (腫瘍内、腹腔内、皮下など) の実現可能性と安全性を調査しています。

TACTI-002 フェーズ II 試験では、エフティは3 つの異なる独立した癌適応症（バスケット試験設計に従う）において ペムブロリズマブとの併用で投与されます。

1. 転移性非小細胞肺癌の第一選択治療
2. PD-L1またはPD-1療法（ペムブロリズマブ、ニボルマブ、アベルマブなど）に抵抗性のある患者における第2選択転移性非小細胞肺癌（NSCLC）
3. 第二選択頭頸部扁平上皮癌

3 つの適応症のそれぞれにおいて、最初の患者群が治療され、腫瘍反応が一定数に達した場合にのみ、2 番目の患者群が登録されます。これは、Simons の 2 段階設計に従っています。2019 年の SITC 会議で、Immutep は転移性 NSCLC の第一選択試験の中間結果を発表し、その後、試験のステージ 2 が正式に開始されたことを発表しました。2020 年初頭、Immutep はプレスリリースで、HNSCC のステージ 2 試験の継続も発表しました。

TACTI-mel フェーズ I 試験では、切除不能または転移性黒色腫における efti とプログラム細胞死 (PD-1) 抗体ペンブロリズマブの併用の安全性と潜在的な相乗効果を調査しました。この試験は clinicaltrials.gov で完了と記載されており、最終結果はスイスのバーゼルで開催された 2019 年世界免疫療法会議で発表されました。重大な安全性の懸念はなく、予備的な安全性の結果は報告されていません。

2009年4月、イミュテップは、ミズーリ州セントルイスのワシントン大学医学部で実施される膵臓がんの第I相試験に参加することを発表しました。この18人の患者を対象とした試験^{[3]では、エフティと化学療法薬である}ゲムシタビンを最大2mgの用量で併用した場合の安全性を評価しました。この併用は安全であることが判明しましたが、単球、樹状細胞、T細胞の治療前と治療後のレベルを比較しても有意差は見られませんでした。これは、おそらく投与量が最適ではなかったためです。この研究の結果は、2012年8月に Investigational New Drugs誌にオンラインで発表されました。

HER2陰性転移性乳がん患者30名を対象とした第IIa相オープンラベル試験^{[4]では、エフティが乳がんの}化学免疫療法薬として作用することが示唆されており、化学療法により腫瘍の残骸（循環腫瘍抗原）が生成され、エフティがその残骸を取り込む抗原提示細胞（APC）の活性化を促進する。この試験は、パリ近郊のサンクラウドにあるルネ・ユゲナン・センターの2名の研究者がフレデリック・トリーベルと共同研究を行い、2005年6月にCancer Lettersにオンライン発表した論文の知見に一部基づいている。この論文では、エストロゲンまたはプロゲステロン受容体陽性の腫瘍を持つ乳がん患者において、血清中の可溶性LAG-3濃度が生存率の改善と相関していることが実証されている。この研究では、毎週低用量パクリタキセル（化学療法）を受けている患者に、6 サイクルにわたる 28 日サイクルのパクリタキセル投与の 2 日目と 16 日目に、efti の皮下投与量を段階的に増加させました。efti の最大投与量は 6.25 mg でした。パクリタキセルは 1 日目、8 日目、15 日目に投与されました。つまり、患者はパクリタキセルによって一部の腫瘍細胞が死滅し、抗原性腫瘍破片が樹状細胞によって処理されて CD8+ T 細胞に抗原提示された翌日に efti を投与されたことになります。この研究には 2 つの注目すべき結果がありました。

• 奏効率。6 か月のエンドポイントでは、患者の 90% が臨床的利益を経験しました。RECIST 基準に基づく全体的な奏効率は 50% で、ECOG2100 試験でパクリタキセル単独療法を受けた患者で観察された 25% の奏効率と比較して良好でした。化学免疫療法併用試験の主任研究者は、2 つの試験の患者グループに関連する違いも指摘しました。ECOG2100 の患者は化学免疫療法試験の患者よりも平均して若く、試験開始時に 3 か所以上に疾患がある割合が有意に低かったのです。
• 関連する細胞数の増加。患者の血液サンプルでは、​​ベースラインデータと比較すると単球、NK細胞、活性化CD8+ T細胞の数が持続的に増加しており、6か月時点での増加はいずれの場合も統計的に有意でした。また、樹状細胞と最終分化エフェクターメモリーT細胞に代表されるPBMCの割合も増加しており、これも統計的に有意でした。

この研究の結果は 2010 年 1 月に報告され、2010 年 6 月の ASCO 年次総会での口頭発表に続いて、2010 年 7 月に Journal of Translational Medicine 誌に掲載されました。この研究は、エフチラギモド アルファの新規特許出願の基礎となりました。

イムテップ社によるがん患者に対するエフティの最初の第 I 相試験は、転移性腎細胞がん患者 21 名を対象としたオープンラベル試験で、この薬剤は単剤療法として使用されました。^{[5]これらの患者は}免疫不全であることが分かっていました。2005 年後半に開始されたこの試験では、患者に efti の用量を段階的に増やし (皮下注射 1 回あたり最大 30 mg)、2 週間ごとに 6 回注射しました。この薬剤は 6 mg と 30 mg の 2 つの最高用量で効果があったようで、これらの用量を投与された 8 人の患者の主な結果は次のとおりでした。

• 活性化T細胞。8名の患者は持続的なCD8+ T細胞活性化（CD69、CD38、HLA-DRを発現するCD8+ T細胞の割合で測定）を経験し、これは低用量と比較して統計的に有意でした（p=0.016）。エフェクターメモリーCD8+ T細胞（CD45RO ^{hi 、CD45RA-、CD62L-）の割合も増加しており、これも低用量と比較して統計的に有意でした（p=0.008）。また、共刺激分子}CD27およびCD28の発現が増加しました（CD27+CD28+、p=0.016、およびCD27-CD28+、p=0.014）。
• 病状の安定。6 mg を投与された 8 人の患者のうち 7 人が 3 か月で病状の安定を示したのに対し、低用量では 11 人中 3 人のみが病状の安定を示しました。この結果は統計的に有意でした (p=0.015)。

この結果は2009年9月に「Clinical Cancer Research」誌に掲載されました。

Immutep は、ヒトにおける efti の安全性と免疫応答プロファイルを評価するために設計された 2 つの第 I 相試験を実施しました。

• 2007年3月にJournal of Immune Based Therapies and Vaccinesに掲載された論文によると、eftiはB型肝炎表面抗原HBsAgを投与された健康な被験者のT細胞応答増強を高めることができることが示されました。 2005年にパリで実施されたこの無作為化対照試験^[6]では、40人の健康な被験者が10μgのHBsAgで免疫付与され、その後生理食塩水（8人）またはeftiの用量を100μgまで漸増（32人）されました。さらに8人の被験者には、従来のB型肝炎ワクチンであるグラクソ・スミスクライン社のEngerix-B製品が投与されました。eftiを投与された被験者は、血液中のHBsAg抗体レベルが高く、抗原特異的T細胞レベルも高かった。
• 2007 年 4 月のVaccine 誌オンライン論文では、ノバルティス社の Agrippal インフルエンザワクチンを 60 人の健康な被験者に投与し、同様の T 細胞反応増強が示されました。^[7]この研究は 2005 年に開始され、2006 年半ばに完了し、インフルエンザワクチンとワクチン + efti を最大 100 μg の用量で比較しました。efti を投与された被験者では、PBMC の Th1 型 CD4+ T 細胞のレベルが高かった。

2000年から2008年にかけて、EFTIのin vitroおよびin vivoでの有効性が数多く実証されました。

• 2000 年 6 月にJournal of Immunologyに掲載された論文では、マウスを B 型肝炎表面抗原と可溶性オボアルブミンで免疫付与する際に、efti (LAG-3Ig) がワクチンアジュバントとして機能できることが示されました。
• 2002 年 4 月のJournal of Immunology 誌の論文では、ヒト単球由来樹状細胞の成熟と活性化を誘導する efti の作用機序が示されており、efti は未熟樹状細胞の細胞膜脂質ラフトに発現する MHC クラス II 分子に結合し、樹状突起の形成、共刺激分子の上方制御、 IL-12およびTNF-αの産生などの形態変化を誘導します。
• 2003 年 2 月のVaccine 誌の論文では、ヒトの未熟な単球由来樹状細胞において、efti が成熟中の樹状細胞のリンパ節への移動を誘導するケモカインの産生を誘導できることが示されました。特に、LAG-3 成熟樹状細胞ではCCR7 が上方制御されていました。その後、同じ著者らは、可溶性 LAG-3 がマクロファージと樹状細胞の単球からの分化を抑制できることを示し、樹状細胞活性化因子としての LAG-3 のプラス効果が既存の樹状細胞に適用されることを示唆しました。
• 2003 年 3 月にトリノ大学の科学者らがCancer Research 誌に発表した論文 (トリベル氏も共著者) によると、マウスでは、エフティが自然発生乳がんモデルにおける HER2 を標的とした DNA ワクチンの効果を増強できることが示された。
• 2006 年 3 月のVaccineのオンライン論文では、動物モデルにおいて、efti が樹状細胞の成熟を誘導することで治療用ワクチンの免疫を増強できることが示されました。
• 2006 年 4 月にCancer Researchに発表された論文では、試験管内で、efti がヒト PBMC において抗原特異的 CD8+ T 細胞反応を誘導できることが示されました。これは、細胞傷害活性を示し、Tc1 サイトカインを産生する T 細胞の増加によって証明されています。この研究の研究者らは、インフルエンザ マトリックス タンパク質抗原と腫瘍抗原Melan-A /MART-1 およびsurvivin を使用して、この CD8+ T 細胞反応を検証しました。研究者らは、LAG-3 関連の補助効果は、抗原提示細胞の直接活性化に依存することを発見しました。この論文で、Triebel はイタリアのミラノにある国立腫瘍研究所の科学者らと共同研究を行いました。
• 2007年9月のJournal of Immunology誌に掲載された論文では、eftiが広範囲のヒトエフェクターT細胞の活性化を誘導し、その結果、IFN-γやTNF-αなどのサイトカインの産生を引き起こすことが示された。研究者らは、エフェクターT細胞とエフェクターメモリーT細胞はeftiによって完全なTc1応答が誘導されたが、ナイーブT細胞やセントラルメモリーT細胞は誘導されなかったことを発見した。ヒト血液サンプルを用いたin vitro研究では、eftiが循環するすべての樹状細胞とMHCクラスII+単球の一部に結合することを研究者らは発見した。注目すべきことに、サンプルの92%が、eftiの初回の短時間曝露に対して臨床的に意味のあるレベルで反応した。研究者らは、eftiの効力を、IL-10を誘導するがTc1 IFN-γ応答を誘導できないTLR1-9アゴニストと比較した。
• 2008 年 3 月のJournal of Immunology 誌に掲載された論文では、やはり国立腫瘍研究所との共同研究で、eftiが単球由来樹状細胞の成熟を誘導してケモカインと TNF-α を産生し、CD40/CD40L とともに投与すると樹状細胞の完全な機能的活性化を誘導して IL-12 の産生レベルを上昇させることが in vitro で示されました。IL-12 は IFN-γ の誘導に必要であり、IFN-γ は Th1 細胞の誘導に不可欠です。
• 2008 年 6 月のClinical Cancer Research 誌の論文では、低用量の efti が癌ワクチンの T 細胞アジュバントとして使用できることが実証されました。この研究で、Triebel 氏は、サウスサンフランシスコに拠点を置く癌ワクチン会社 Cell Genesys と共同研究を行いました。Cell Genesys の主力製品であるGVAXは、GM-CSF を分泌するように遺伝子組み換えされた腫瘍細胞全体で構成されていました。B16マウス黒色腫細胞株を接種したマウスに GVAX と 0.1 μg の可溶性 LAG-3 の両方を投与したところ、3 日目に GVAX のみを投与したマウスよりも 7 日間の平均生存期間 (47 ～ 54 日) が延長しました。この生存データに関連して、併用群では腫瘍浸潤リンパ球のレベルが高く、抗原特異的 CD8+ T 細胞応答の数が多いことに研究者らは注目しました。IgG1 体液性応答も顕著でした。

2015年5月、Immutep社（当時はPrima Biomed社）は、NEC社および山口大学との協力を発表した。この協力では、山口大学の研究者らが、肝細胞がんの治療薬として開発していたペプチドワクチンとeftiを組み合わせる予定であった。

イミュテップは2013年10月に中国本土、香港、マカオ、台湾におけるエフティの権利を中国の非公開製薬会社エディングファームに付与した。^[8]

EftiはCHO細胞で製造される。Immutepは2014年まで、すべての試験にeftiを供給する契約製造組織としてHenogenと提携していた。Immutepは契約製造業者を上海に拠点を置くWuXi PharmaTechに変更し、同社は2016年以降、すべての試験でeftiの製造を開始した。200リットルバッチのeftiは、FDA、PEI、MHRAを含む複数の国家機関によって臨床試験での使用が承認されている。最近、2000リットルバッチへのスケールアップが開始されたことが報告された。