高地肺水腫

高地肺水腫
その他の名前	高地肺水腫（HAPO）[1]
HAPE の胸部 X 線写真では、右中葉優位の特徴的な斑状肺胞浸潤が示されています。
専門	救急医療、野外医療

高地肺水腫（HAPE ）は、健康な人でも通常2,500メートル（8,200フィート）以上の高度で発症する、生命を脅かす非心原性肺水腫の一種です。 ^{[2] HAPEは}高山病の重篤な症状です。また、リスクが高い人や高地の影響を受けやすい人では、1,500～2,500メートル（4,900～8,200フィート）でも症例が報告されています。

典型的には、HAPEは、通常低地に住んでいる人が2,500メートル（8,200フィート）以上の高度に旅行した場合に発生します。^[3]再突入HAPEは、通常高地に住んでいる人が低地滞在から戻った後に肺水腫を発症した場合に発生することも報告されています。^[3] HAPEが治療されない場合、死亡リスクは50％です。^{[4]症状には}、呼吸時のパチパチ音、呼吸困難（安静時）、チアノーゼなどがあります。^[4]

遺伝的要因を含め、HAPE を発症しやすくなる要因は数多くあります。HAPE のリスク要因と予防法についての理解は明確ではありません。HAPE は依然として高所暴露に関連する死亡の主な原因であり、適切な緊急治療が行われない場合の死亡率は高くなります。^[3]

生理学的および症状の変化は、高度によって異なることが多い。^[6]

高地肺水腫に関するレイク・ルイーズ合意定義は、HAPE症状を定義するための広く使用されている基準を設定している。^[7]

最近高度が上昇したことがある場合、以下の状態が存在します。

症状: 次のうち少なくとも 2 つ:

• 安静時の息切れ
• 咳
• 筋力低下または運動能力の低下
• 胸の圧迫感または鬱血

兆候: 次のうち少なくとも 2 つ:

• 少なくとも片方の肺野に（呼吸中に）クラクラ音または喘鳴がある
• 中央の青い肌の色
• 頻呼吸（呼吸が速い）
• 頻脈（心拍数が速い）

急性高山病や高山性脳浮腫もHAPEと同時に現れることがありますが、これらの症状は微妙であったり、まったく現れないこともあります。HAPEの最も確実な兆候は、特に以前はこの症状を示さなかった人に見られる重度の疲労や運動不耐性です。^[8]

HAPE の発症には、性別（男性）、遺伝的要因、過去の HAPE 発症、高度上昇速度、寒冷曝露、最高高度、身体活動の強度、特定の基礎疾患（肺高血圧症など）など、複数の要因が関与している可能性がある。^{[9] [3]}素因となる解剖学的異常には、先天性肺動脈欠損症や左から右への心内シャント（心房中隔欠損症や心室中隔欠損症など）があり、いずれも肺血流を増加させる。^{[9] [3]} HAPE 感受性（HAPE-s）の人は、HAPE 耐性の人に比べて卵円孔開存（PFO）の可能性が 4 倍高いことも判明した。 ^[9]現在、PFO 患者が極度の高度曝露を受ける前に閉鎖手術を受けるよう指示または推奨されていることはない。^[9]

海面で行われた研究では、HAPEの人々は安静時と運動中の低酸素症に対して過剰な循環反応を示すことがわかった。^[9]これらの人々では、肺動脈圧（PAP）と肺血管抵抗（PVR）が異常に高いことが示された。^{[9]これらの人々の} ミクロ神経記録では、PAPの上昇と交感神経系の過剰活性化の間に直接的な関連が見られ、これがこれらの人々の低酸素症に対する過剰な反応を説明できる可能性がある。^[9]

内皮組織の機能不全もHAPEの発症に関連しており、これにはNO（強力な血管拡張剤）の合成低下、エンドセリン（強力な血管収縮剤）レベルの上昇、上皮を通過して肺胞からナトリウムと水を輸送する能力の低下が含まれます。^[9]

HAPE感受性の遺伝的根拠に関するデータは矛盾しており、解釈は困難です。HAPEの発症に関与する遺伝子には、レニン-アンジオテンシン系（RAS）、NO経路、低酸素誘導因子経路（HIF）の遺伝子が含まれます。^[9]将来のゲノム検査により、HAPEに寄与する遺伝的要因のより明確な画像が得られる可能性があります。^[9]

HAPEは依然として精力的に研究されているテーマですが、過去数年にわたる複数の研究とレビューにより、HAPEのメカニズムの解明が進んでいます。HAPEの誘発因子は、高地での気圧の低下（肺ガス圧）によって引き起こされる動脈血酸素分圧の低下です。 ^{[2] [9] [10]}結果として生じる低酸素症は、以下の発症を促進すると考えられています。

1. 低酸素性肺血管収縮に伴う肺動脈圧および毛細血管圧の上昇（肺高血圧症） 。^{[9] [11]}
2. 毛細血管床の過膨張と血管内皮の透過性の増加を伴う毛細血管圧（静水圧）の上昇は、「ストレス障害」としても知られています。^{[9] [12]これにより、細胞とタンパク質が}肺胞に漏れ出し、肺水腫が発生します。^[9]

低酸素性肺血管収縮（HPV）は拡散的に発生し、肺のあらゆる部位で動脈の血管収縮を引き起こします。これは、既知のHAPEを患う登山者の画像検査で「拡散性」、「ふわふわした」、「斑状の」浸潤が見られることで証明されます。^[9]

肺動脈圧の上昇はHAPEの発症と関連しているが、肺高血圧症の存在だけでは浮腫の発症を説明できない可能性がある。高地の被験者では、臨床的にHAPEがなくても重度の肺高血圧症が存在する可能性がある。^{[9] [13]}

HAPEの診断は完全に症状に基づいており、症状の多くは他の診断と重複しています。^{[9] [3]} HAPEが理解される前は、肺炎と混同されることがよくあり、不適切な治療につながっていました。^[要出典]

HAPE は一般に、標高 2,500 メートル (8,200 フィート) を超える場所でハイキングを始めて最初の 2 ～ 4 日で発症し、症状が最も悪化するのは 2 日目の夜であることが多いようです。^[9]初期症状は漠然としており、息切れ、運動能力の低下、回復時間の増加、疲労、特に上り坂を歩くときの衰弱などが含まれます。 ^{[9] [3]}その後、乾いた持続的な咳が起こり、唇のチアノーゼがよく見られます。HAPE のもう 1 つの主要な特徴は、安静時呼吸困難に急速に進行することです。 ^{[9] [ 3]}ピンク色、泡状、または血の混じった痰の発生は、HAPE の後期の特徴です。 [9] [3 ^{]場合によっては、}協調運動障害、意識障害、脳浮腫 (高地脳浮腫)などの同時神経学的特徴がみられます。^{[9] [3]}

身体検査では、呼吸数の増加、心拍数の増加、38.5 ^o C (101.3 ^o F) の微熱がよく見られます。^{[9] [3]} 肺の音を聞くと、片方または両方の肺に、しばしば右中葉から始まる、ラ音を聞くことができます。 ^{[9] [3]胸部の}X 線やCT 画像などの画像検査では、不透明な斑点として見える胸部浸潤が明らかになることがあります。^{[14] [9] [3] HAPE の際立った特徴の 1 つは、}パルスオキシメトリーの酸素飽和度 ( SpO ₂ ) が高度で予想される値よりも低下していることが多いことです。通常、SpO ₂や胸部 X 線写真が示すほど病気には見えません。^{[9] [3]}酸素を追加投与すると、症状と SpO ₂値が急速に改善します。胸部 X 線で浸潤性変化がみられる場合、これは HAPE のほぼ特徴です。^[3]

HAPE の重症度は段階的に分類されます。軽度、中等度、重度の HAPE の段階は、症状、臨床徴候、および個人の胸部 X 線検査結果に基づいて割り当てられます。^[8] HAPE の重症度を評価する際に考慮される症状は、運動中または安静時の呼吸困難、咳の存在とその質、および患者の疲労度です。HAPE が疑われる患者の身体検査では、心拍数、呼吸数、チアノーゼの兆候、および肺音の重症度が重症度を評価するために使用される検査所見です。^[8]身体検査の症状と徴候はどちらも現場で患者を評価するために使用できます。胸部 X 線検査が利用可能な場合は、HAPE の重症度を評価するためにも使用されます。^[要出典]

鑑別診断: ^{[9] [3]}

• 肺炎
• 気管支炎
• 粘液栓
• 肺塞栓症
• 急性冠症候群
• 急性非代償性心不全
• 喘息
• 反応性気道疾患
• 運動関連低ナトリウム血症
• 気胸

HAPEの予防には、まず段階的に高度を上げることが推奨されます。^{[15]推奨される高度上昇速度は、}急性高山病や高地脳浮腫の予防に適用されるものと同じです。

ウィルダネス医療協会（WMS）は、標高3,000メートル（9,800フィート）を超える登山者は

• 就寝場所の標高を1日あたり500メートル（1,600フィート）以上上げないこと、
• 3～4日ごとに休息日を設ける（つまり、追加の登山は行わない）。^[15]

地形やロジスティックス上の要因によりこれらの推奨事項の順守が制限される場合、WMSは大きな登攀を行う日の前か後に休息日を設けることを推奨しています。全体として、WMSは旅行全体の平均登山速度を1日あたり500メートル（1,600フィート）未満にすることを推奨しています。^[15]

HAPEの予防に最も研究され、好まれている薬はニフェジピンです^{[15] [3]} 。これは高度によって引き起こされる肺高血圧症を予防する肺血管拡張薬です。 ^[16] HAPEの病歴がある人には、この薬の使用が最も強く推奨されています。公表されたデータによると、治療は登山の1日前に投与し、4～5日間継続するか、2,500メートル（8,200フィート）以下に下山するまで継続すると最も効果的です。^{[15] [3]}

予防に考慮されているが、有効性と治療ガイドラインを決定するためにさらなる研究が必要な追加の薬剤には、アセタゾラミド、サルメテロール、タダラフィル（およびその他のPDE5阻害剤）、およびデキサメタゾンがある。^{[15] [3] [17]}アセタゾラミドは臨床的に有効であることが証明されているが、正式な研究が不足している。サルメテロールはニフェジピンの補助療法と考えられているが、明らかにHAPEの再発が実証されている非常に感受性の高い登山者のみに適用される。^{[15] [3]タダラフィルは、急速な高度上昇中のHAPE患者のHAPE予防に有効であることが判明しているが、最適な投与量と頻度はまだ確立されていない。 [9]}デキサメタゾンの使用は現在、中等度から重度の急性高山病、および高地脳浮腫の治療に適応がある。また、HAPEを予防することもわかっていますが^[18]、日常的な使用はまだ推奨されていません。^{[3] [9] [15]}

注目すべきことに、これらの薬剤はいずれも低酸素性肺高血圧症を阻止する作用があり、上記で概説したHAPEの病態生理学の根拠となっている。^[9]

高地に行く人はアルコールや睡眠薬を避けることが推奨される。^[19]

推奨される第一選択の治療法は、できるだけ早く高度を下げることであり、500～1,000メートル（1,640フィート～3,281フィート）ほどの低高度でも症状の改善が見られます。^{[2] [3] [9] [20]}しかし、軽度のHAPE患者では下山は必須ではなく、加温法、休息、酸素補給による治療で症状が改善する場合があります。^{[3] [9] [15] SpO} _{2 を}90%以上維持できる流量で酸素を投与することは、下山の適切な代替手段です。^{[3] [9] [15]}病院では、周囲の空気を呼吸しながら酸素飽和度を90%以上維持できるようになるまで、通常、鼻カニューレまたはフェイスマスクで酸素が数時間投与されます。 ^[3]資源が乏しく下山が不可能な遠隔地では、下山をシミュレートするポータブル高圧酸素室と追加の酸素と薬剤を使用することが合理的な代替手段となり得る。^{[3] [9] [15]}

予防と同様に、登山者が高山病を発症した場合の標準的な薬はニフェジピンであるが^[21]、ニフェジピンは下山、高圧療法、または酸素療法と組み合わせて使用​​​​するのが最善であり、それらの代わりにはなりません。^{[3] [9] [15]}シルデナフィルやタダラフィルなどのホスホジエステラーゼ5阻害剤は、HAPEの治療薬として正式に研究されていませんが、有効であり^[18]、第一選択療法が不可能な場合は追加治療として検討できます。ただし、高山病の頭痛を悪化させる可能性があります。^[22]吸入β作動薬サルメテロールの役割は確立されていませんが、使用を検討できます。^{[3] [9] [15]}

デキサメタゾンはHAPEに効果がある可能性があるが、治療薬としての有効性を裏付ける研究は今のところない。^{[15]しかし、2014年のWMS実践ガイドラインに概説されているように、HAPEと}HACEを併発している患者の治療には、HACE単独に推奨される治療用量でデキサメタゾンを使用することが推奨されている。^[15]さらに、 HACEと区別がつかない神経症状や低酸素性脳症を伴うHAPEにもデキサメタゾンを使用することが推奨されている。 ^[15]

HAPE の発生率は高度と登山速度によって異なります。一般的に、標高 4,500 メートル (14,800 フィート) での発生率は約 0.2 ～ 6 パーセント、標高 5,500 メートル (18,000 フィート) での発生率は約 2 ～ 15 パーセントです。^[3]登山者が 1 日あたり 600 メートルを超える速度で登る場合、発生率は 6 パーセントと高くなります。^[19]コロラド州の中高度に旅行するスキーヤーの約 10,000 人に 1 人が HAPE を発症すると報告されています。ある研究では、標高 2,928 メートル (9,606 フィート) にあるコロラド州のリゾートで 39 か月の間に 150 件の症例が報告されています。 [ ^9]デナリ[6,194メートルまたは20,322フィート]に登った登山者の約50人に1人が肺水腫を発症し、アルプス[4,559メートルまたは14,957フィート]で急速登山した登山者の6％にも発症しました。^[9]以前にHAPEを発症した登山者の場合、36時間以内に4,559メートル（14,957フィート）に登った場合の再発症率は最大60％でしたが、このリスクは登山速度が遅いほど大幅に減少しました。^[9]最大50％の人が、肺に軽度の浮腫があるが臨床的な障害のない無臨床のHAPEに苦しんでいると考えられています。^[19]

HAPE は 19 世紀に医師によって認識されていましたが、当初は「高山肺炎」によるものと考えられていました。剖検によって確認された肺水腫の最初の症例は、おそらく 1891 年にモンブラン山頂下のヴァロ天文台で亡くなったジャコテ医師の症例です。山で救助に参加した後、医師は戻ることを拒否しました。その代わりに、明らかな AMS の症状を呈しながら、さらに 2 晩を標高 4,300 メートル (14,100 フィート) で過ごし、2 日目の夜に亡くなりました。^{[23] [24]} この症状はその後、高地に到着して間もなく死亡する、健康な登山者に見られるようになりました。^[19]アスペンの内科医チャールズ ヒューストンが、高所活動に参加した 4 人の患者を「肺水腫」と診断した症例報告を発表したのは 1960 年になってからでした。彼は胸部X線写真に浮腫と心電図の非特異的変化が見られたと報告した。これらの症例は過去に高山肺炎と呼ばれていたが、ヒューストンはこれらの症例は「心臓病を伴わない急性肺水腫」であると指摘した。^[25]

• 屋外レクリエーションの危険性
• 高地脳浮腫(HACE)
• 高所放屁法（HAFE）