萎縮性膣炎

萎縮性膣炎
その他の名前	外陰膣萎縮[1]、膣萎縮[1]、更年期泌尿生殖器症候群[1]、エストロゲン欠乏膣炎[2]
正常な膣粘膜（左）と膣萎縮（右）
専門	婦人科
症状	性交時の痛み、膣のかゆみや乾燥、尿意[1]
合併症	尿路感染症[1]
間隔	長期的[1]
原因	エストロゲンの欠乏[1]
リスク要因	更年期障害、授乳、特定の薬剤[1]
診断方法	症状に基づく[1]
鑑別診断	感染性膣炎、外陰がん、接触性皮膚炎[2]
処理	膣エストロゲン[1]
頻度	女性の半数（閉経後）[1]

萎縮性膣炎は、エストロゲンレベルの低下による組織菲薄化の結果として膣に起こる炎症です。^[2]症状には、性交時の痛み、膣のかゆみや乾燥、排尿時の尿意や灼熱感などがあります。^{[1] [3]}一般的には継続的な治療を行わないと治りません。^{[1]合併症には}尿路感染症などがあります。^[1]萎縮性膣炎、外陰膣萎縮、膀胱および尿道機能不全は、更年期泌尿生殖器症候群（GSM）を構成する一連の疾患です。^[4]診断は通常、症状に基づいて行われます。^[1]

エストロゲンの減少は、典型的には閉経後に起こります。^{[1]その他の原因としては、}授乳や特定の薬剤の使用などが挙げられます。^[1]危険因子には喫煙が含まれます。^[2]

萎縮性膣炎の治療には、局所エストロゲンや他のエストロゲン補充療法が用いられることがあります。症状を治療するために、患者は潤滑剤を使用することがありますが、組織に影響を与えないため、長期的には効果がない可能性があります。^[5]

閉経後女性の大多数には、萎縮性膣炎を引き起こすリスク要因があります。具体的には、これらのリスク要因はエストロゲンレベルの低下と膣の健康に直接関係しています。リスク要因には以下のものがあります。

• 両側卵巣摘出術：両方の卵巣を外科的に摘出する女性。エストロゲンレベルの低下を引き起こす可能性があります。^{[6] [7]}
• 原発性卵巣機能不全：40歳までに卵巣が正常に機能しなくなり、エストロゲンレベルが低下します。^{[6] [8] [9]}
• 放射線治療または動脈塞栓術による卵巣不全：これらの治療には卵巣への放射線治療または塞栓術が含まれ、卵巣に損傷を与える可能性があります。これによりエストロゲン産生が減少し、萎縮性膣炎の症状が現れます。^[6]
• 視床下部下垂体疾患：これらの疾患は視床下部または下垂体に直接影響を及ぼし、ホルモン産生を阻害します。^{[6] [10]}
• 抗エストロゲン薬：ダナゾールやロイプロリドなどの薬はエストロゲンレベルを低下させる可能性があります。^{[6] [11]}
• 産後の授乳：授乳はホルモンの変化によりエストロゲンレベルを低下させる可能性があります。^{[6] [12]}
• 乳がん生存者：化学療法、選択的エストロゲン受容体モジュレーター（タモキシフェン、ラロキシフェンなど）、またはアロマターゼ阻害剤（レトロゾール、アナストロゾール、エキセメスタンなど）はエストロゲンレベルを低下させ、萎縮性膣炎などの副作用を引き起こす可能性があります。^{[6] [13]}
• 喫煙^[14]

これらすべての要因がエストロゲンレベルと膣の健康に影響を及ぼし、萎縮性膣炎の発症を増加させます。

萎縮性膣炎は、組織の菲薄化、弾力性の喪失、エストロゲンレベルの低下による膣液の喪失によって引き起こされる可能性があります。^[5]通常、エストロゲンは膣の古い細胞を脱ぎ捨てるのを助け、それが善玉菌によって乳酸に変換されます。^[15]これにより、膣の pH が酸性に保たれ、健康になります。^[15]エストロゲンレベルが低下すると、このプロセスが遅くなり、膣組織が薄くなり、水分が減り、酸性度が低下します。^[15]その結果、膣感染症や尿路感染症のリスクが高まります。^[15]通常の更年期障害や、化学療法や投薬などの治療により、エストロゲンが失われることがあります。

乳がん患者または乳がんの既往歴がある人は、化学療法やその他の内分泌療法が原因で萎縮性膣炎を発症するリスクが高い可能性があります。^[4]エストロゲンは女性の性的および泌尿器系の健康にとって極めて重要です。^[16]エストロゲンは膣下部と尿路の組織をサポートし、組織を厚く、弾力性と潤いのある状態に保ち、良好な血流を確保します。^{[16] [17]}エストロゲンは、厚くグリコーゲンを豊富に含む膣内層を維持するのに役立ち、健康なバクテリアはこれを使用して乳酸を生成し、膣環境を酸性に保ち、感染リスクを軽減します。^[16]閉経前の女性では、エストロゲンの主な形態はエストラジオールと呼ばれ、40〜200 pg/mLの間で変動し、排卵中に600 pg/mLまで上昇します。^[16]閉経後、エストロゲンレベルは5-18 pg/mLまで大幅に低下し、泌尿生殖器領域に徐々に変化をもたらします。^[16]結合組織、上皮組織、筋肉組織、血管、神経などのすべての組織タイプが影響を受け、薄くなり、機能が低下し、感染症、炎症、怪我、傷のリスクが高まります。^[16]血流と感覚が低下して性交中に痛みを引き起こし、乳酸の生成が減少するためpHレベルが上昇し、有害な細菌や真菌が増殖して感染症を引き起こす可能性があります。^[16]

抗エストロゲン薬も萎縮性膣炎の発症に寄与する可能性があります。これらの薬には、ダナゾール、ナファレリン、メドロキシプロゲステロンが含まれます。その他の危険因子には、喫煙者、自然分娩（膣分娩）をしていない人、授乳中のプロラクチン値の上昇などがあります。^[14]

閉経後、膣上皮は変化し、数層の厚さになります。^[18]閉経に伴う兆候や症状の多くは、萎縮性膣炎でも発生します。^{[3]萎縮性膣炎の最も初期の症状は膣の潤滑の低下ですが、他の症状は後から現れることがあります。 [14]}泌尿生殖器の症状には以下が含まれます 。

• 乾燥^{[3] [19] [20]}
• 痛み^{[3] [19]}
• かゆみ^{[3] [1]}
• 燃焼^{[3] [19]}
• 痛み
• 圧力^[14]
• 白い分泌物
• 感染による悪臭のある分泌物
• 性交痛
• 性交後の出血^[21]
• 排尿時の痛み^[3]
• 尿に血が混じる
• 排尿頻度の増加^{[3] [19]}
• 失禁
• 感染症に対する感受性の増加^[3]
• 膣潤滑の低下^{[19] [20]}
• 尿路感染症^{[1] [19]}
• 排尿時の痛み^[19]
• 座る困難^[1]
• 拭き取り困難^[1]
• 薄く透明な分泌物^[22]

萎縮性膣炎の症状は多くの閉経後女性にとって軽度で非特異的であることを考えると、診断が難しい場合があります。^[23]女性は他の原因に起因する可能性のある兆候や症状を示す可能性があるため、診断は他の診断ではうまく説明できない症状に基づいて行われます。^[19]

萎縮性膣炎が患者の症状の原因であるかどうかを判断するために、鑑別診断が使用される場合があります。その他の診断には、細菌性膣炎、トリコモナス症、カンジダ症、および石鹸、パンティライナー、またはぴったりとした衣服などの刺激物による接触刺激が含まれます。^[14]たとえば、かゆみを感じない人はカンジダ症である可能性は低く、臭いがない場合は細菌性膣炎を除外できます。^[24]

臨床検査では通常、診断に役立つ情報は得られません。視診が有用です。陰毛が少ない、陰唇脂肪層が失われている、小陰唇が薄くなり吸収されている、膣口が狭くなっているなどの所見が見られた場合、エストロゲンレベルが低下している可能性があります。内部検査では、膣筋の緊張が低下していること、膣の内壁が滑らかで光沢があり、ひだがなく青白くなっていることがわかります。子宮頸管が消失している可能性があり、子宮頸部が膣の上部と面一になっているように見えることがあります。膣内壁が出血しやすく腫れているように見える場合、炎症が明らかです。^[1]

膣のpHは酸性から中性へと変化し、約4.5以上になります。これは通常、膣壁にリトマス試験紙を当てて測定されます。^[25]乳頭状および網状、ならびに皮膚および真皮組織の萎縮は、組織学的検査によって観察されます。観察される血管新生の減少、上皮組織の萎縮による厚みの減少、および蒼白は、すべて閉経後女性の組織学的検査中に明らかです。^[26]顕微鏡検査は、トリコモナス症やその他の細菌によって引き起こされる症状を除外するために使用できます。^[14]パップテストとしても知られるパパニコロウテストは、萎縮性膣炎の症状と強く相関しないため、有用ではありません。^[27]

膣成熟指数（VMI）は、膣内層の異なる種類の細胞の構成を評価するために使用される指標です。^[28]膣内に存在する異なる種類の細胞の割合を計算することで、膣内のホルモン環境を評価するのに役立ちます。^[28]初経前、生殖年齢、閉経後など、さまざまなライフステージで、これらの細胞タイプの分布は変化します。^[28] VMIは特定の式を使用して決定され、単一のホルモンレベル測定よりも、経時的な膣へのホルモンの影響をより包括的に把握できます。^[28] VMIは、ホルモン療法の影響と閉経期の性機能の変化を評価する臨床研究で特に役立ちます。^[28] VMIは、患者が報告する膣の乾燥症状よりも、膣萎縮のより良い指標でもあります。^[28]

更年期障害性泌尿器症候群（GSM）の症状は、治療しなければ解消されることはほとんどありません。^[1]症状の数は人によって異なるため、各人に最適な治療が行われます。他の健康上の問題も併発している場合は、最適な治療法を決定する際にこれらを考慮することができます。性行為に関連した症状がある場合は、潤滑剤で十分な場合があります。^{[1] [29]}泌尿器と生殖器の両方の症状がある場合は、局所的な低用量エストロゲン療法が効果的です。ホルモン感受性癌の生存者である人は、より慎重に治療する必要があるかもしれません。^[1]症状が広範囲に及ぶ場合があり、骨粗鬆症のリスクがある場合があります。エストロゲンと補助剤が最適な場合があります。^[29]最近の研究では、膣製品やホルモン療法が婦人科癌の生存患者に適していない場合、オスペミフェンと呼ばれる薬が経口治療の代替になり得ることが示されています。^[30]オスペミフェンはコラーゲンの生成を促進し、膣組織を改善し、GSM症状の軽減に役立ちます。 [ ^30]研究では、この薬が膣のpH、弾力性、水分を高め、膣の健康だけでなく、性的および感情的な幸福感を改善するのに役立つことが示されています。^[30]

エストロゲンによる局所治療は症状が重度の場合に有効であり、pHの乱れを緩和して膣の微生物叢を回復させます。症状に泌尿器系に関連するものが含まれる場合は、全身治療を使用できます。最短期間で最小有効量を使用することをお勧めします。これは、子宮内膜への悪影響を防ぐのに役立ちます。^[29]治療は通常、膣にエストロゲンクリームを塗布することで行われます。 ^[1]治療にエストロゲンを使用することには、ある程度のリスクが伴います。エストロゲンで治療を受けている人は、エストロゲンによって乳酸菌のレベルが上昇するため、膣カンジダ症を発症するリスクが高くなる可能性があります。^[27]さらに、石鹸やその他の刺激物を避けることが推奨されます。^[2]

最近では、いくつかの治療法が開発されています。これらには、選択的エストロゲン受容体モジュレーター、膣デヒドロエピアンドロステロン、レーザー療法などがあります。^[20]膣潤滑剤や保湿剤など、処方箋なしで利​​用できる治療法もあります。膣拡張器が役立つ場合があります。GSMは骨盤底機能不全に関連する排尿障害を引き起こす可能性もあるため、骨盤底を強化する運動が役立つ場合があります。患者とそのパートナーは、エストロゲン療法により性交痛が軽減し、性行為の満足度が高まり、性生活が改善されたと報告しています。^[1]エストロゲン療法に耐えられない場合や使用できない場合は、安全で効果的であることが証明されている別の選択肢として、局所ヒアルロン酸を使用できます。^[31]軽度の萎縮性膣炎の場合は、ヒアルロン酸を最初の治療として使用できます。^[31]ただし、中等度から重度の萎縮性膣炎の場合は、まずエストロゲン療法を使用することが推奨されます。^[31]ビタミンE膣坐薬もGSMの症状緩和に効果があることがわかったが、この治療法がこの疾患に対してどの程度安全で効果的であるかを評価するにはさらなる研究が必要である。^[32]他の研究では、膣オキシトシンを治療薬として使用することについて議論されているが、GSMの徴候や症状の緩和や疾患の改善に有意な効果はなかった。^[33]

萎縮性膣炎は閉経後女性の10～50％に発症します。閉経後萎縮性膣炎を発症した女性のうち、50～70％に症状が現れます。^{[1] [23]}萎縮性膣炎の女性の約30％が、主治医に症状について相談しています。萎縮性膣炎の患者と医療従事者の認識不足により、診断や治療が不十分になる可能性があります。^[6]閉経性泌尿生殖器症候群（GSM）の症状は、閉経後1年で65％の女性に見られ、閉経後6年で87％の女性に見られます。^[23]

最近まで、外陰膣萎縮および萎縮性膣炎がこの病態および症状群を表す好ましい用語であった。これらの用語は現在、閉経後に起こる泌尿生殖器系全体の変化を説明するには不正確であると見なされている。萎縮性膣炎という用語は、膣が炎症を起こしているか感染していることを示す。これは真実かもしれないが、炎症と感染は閉経後の膣の変化の主な要素ではない。前者の用語は、女性にとって閉経期の最も厄介な症状となり得る下部尿路への悪影響を説明していない。^[3] 閉経期泌尿生殖器症候群（GSM）は、2つの専門学会によって外陰膣萎縮よりも正確であると判断された。^{[1] [19] [a]萎縮性膣炎という用語は、}陰唇、陰核、膣前庭、尿道、膀胱の関連する変化を反映していない。^[19]全体として、現在推奨されている用語は更年期性泌尿生殖器症候群（GSM）です。これは、外陰膣萎縮、萎縮性膣炎、泌尿生殖器萎縮、膣萎縮を包括する用語です。^[34]

2018年、FDAはレーザーやその他の高エネルギー機器は膣の「若返り」には承認されていないという警告を発し、多くの傷害の報告を受けています。^[35]このような機器は詐欺であり、壊死と極度の痛みを引き起こし、自殺念慮につながることしか示されていません。^[36] 2021年の系統的レビューでは、GSMに使用される分割型CO2レーザー療法は、研究者がレビューした研究で効果的で安全であることが示されました。ただし、ホルモン療法、非ホルモン療法、局所療法などのGSMの他の治療法と比較して、この治療法がどれほど効果的であるかを判断するには、まだ多くの証拠が必要です。さらに、実施されるさらなる研究は、どの患者グループがCO2レーザー療法から利益を得るかを判断するのにも役立ちます。^[37]

さらに、膣オキシトシンが萎縮性膣炎の代替ホルモン治療になるかどうかを調べた研究がいくつかありました。2023年に行われたシステマティックレビューでは、この症状に対して膣オキシトシンを使用しても有意な効果はなかったことがわかりました。この論文では、膣成熟指数、膣pH、子宮内膜の厚さ、性交痛について調査しました。萎縮性膣炎に対する膣オキシトシンの使用を支持する証拠は不足していますが、オキシトシンの効果とこの症状に対する有効性をよりよく理解するために、さらなる研究を行う必要があります。^[33]

2018年にイランのアルダビールで実施された12週間のランダム化比較臨床試験では、閉経後女性60名を対象に、萎縮性膣炎に対するフェヌグリーク抽出物の有効性を評価しました。^[ 38]研究参加者は、フェヌグリーク膣クリームを投与された介入群と、結合型エストロゲン膣クリームを投与された対照群に分けられました。^[38]この研究では、臨床徴候と膣成熟指数（VMI）を測定した。^[38]結果によると、フェヌグリーク抽出物は萎縮性膣炎の治療にいくらかの有効性を示したものの、対照群ではVMIスコアが高く、臨床徴候の改善が大きいことから、超低用量エストロゲンよりも有意に効果が低いことが示されました。^[38]

2021年の研究では、萎縮性膣炎の治療におけるアロエベラ膣クリームの有効性を検討した。このランダム化二重盲検対照試験では、閉経後女性60人の膣萎縮の治療におけるアロエベラ膣クリームとエストロゲン膣クリームの有効性を比較した。^[39] 6週間にわたって、両方の治療法は、膣健康指数（VHI）、成熟弁（MV）、膣萎縮の全体的な症状を含む症状を大幅に改善した。^[14]アロエベラ群は、エストロゲン群と比較して、表層細胞の顕著な増加と体液量の優れた結果を示した。^[14]この研究では、アロエベラクリームはエストロゲンクリームと同等の効果があり、エストロゲン療法を使用できない女性にとって実行可能な代替手段となると結論付けられた。^[14]

2021年のシステマティックレビューでは、閉経後膣萎縮症患者に対するヒアルロン酸の使用について研究されました。特定された833の研究から、ヒアルロン酸と膣エストロゲン治療の比較は、膣pHや細胞成熟などの結果に基づいて、同様の安全性、忍容性、有効性を持っているように見えます。したがって、ヒアルロン酸はホルモン治療に耐えられない人にとって適切な治療法である可能性があります。^[40]

2022年のシステマティックレビューでは、膣ビタミンEの使用の有効性を裏付ける証拠があるかどうか、また閉経後の人のGSM症状の緩和に役立つかどうかを確認するために、ランダム化比較試験を評価しました。著者らは31の研究を調査し、そのうち4つの研究が包含基準の要件を満たしていることを発見しました。試験の1つでは、実験群ではプラセボ群と比較して、1mgのビタミンEを使用することでGSM症状の緩和に有意な影響があることが示されました。別の試験では、5mgの膣ヒアルロン酸の方が1mgのビタミンEよりも大きな影響があることが示されました。他の2つの試験では、0.5gの膣エストロゲンと100 IUの膣ビタミンEの使用に違いはないことを示しました。著者らは4つの研究しか使用できなかったため、研究数が少ないことや証拠がそれほど多くないことなど、いくつかの制限に遭遇しました。結論として、レビュー記事では、膣ビタミンEはGSM症状の緩和に使用できることがわかりましたが、その有効性と安全性を確認するにはさらなる研究を行う必要があります。^[32]